周滔,陳誩,危北海,楊仲婷,陳瑞琳,殷秀雯.危北海教授從理論到基礎、再到臨床的脾虛證創(chuàng )新性研究與應用——危北海教授從事中西醫結合工作60周年[J].中國中西醫結合雜志,2019,39(06):651-654.
危北海教授是首屆全國名中醫、全國名老中醫傳承工作指導老師、國家中醫藥管理局中醫傳承博士后導師、首都國醫名師。1959年危北海教授響應黨和國家號召投身于西醫學(xué)習中醫的偉大事業(yè)，并致力于開(kāi)拓和建立中西醫結合消化病學(xué)。他在中西醫結合消化病學(xué)理論、基礎與臨床研究方面做出了卓越貢獻和取得了豐碩成果。2019年為危北海教授西醫學(xué)習中醫、從事中西醫結合消化工作60周年。危北海教授率先開(kāi)展脾虛證本質(zhì)研究，系統闡述脾虛理論的發(fā)展源流，發(fā)現脾虛證特異性指標，提出新的中西醫病證結合的診斷學(xué)概念“脾虛綜合征”，并指導臨床開(kāi)展消化、呼吸、免疫等多系統疾病的診治與研究，取得了一系列理論、基礎與臨床研究的重大成果。本文概述了危北海教授對脾虛證從理論到基礎、再到臨床的研究探索和創(chuàng )新應用歷程，以更好傳承和發(fā)揚危北海教授的學(xué)術(shù)思想，并以此紀念危北海教授從事中西醫結合工作60周年。
1 脾虛證理論研究
危北海教授深入研究《黃帝內經(jīng)》、《傷寒雜病論》等歷代中醫經(jīng)典著(zhù)作，建立了“中醫脾胃理論知識數據庫”、“中醫脾胃方藥知識數據庫”。危北海教授在對中醫脾胃理論的系統研究中，通過(guò)整理、分析古代文獻，對脾虛證理論的形成和發(fā)展進(jìn)行了系統的闡釋。
危北海教授認為，《黃帝內經(jīng)》奠定了脾胃學(xué)說(shuō)的理論基礎，對脾胃相關(guān)病理生理及臨床證治均有具體描述，尤其對脾虛證的系統而深入。如“脾胃者倉廩之官，五味出焉”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”等諸多經(jīng)文指出脾胃主運化水谷精微，以化生氣血，充養四肢百骸。若飲食不節、情志內傷，脾胃受損，則出現相應脾虛癥狀，如“脾病者，虛則腹滿(mǎn)，腸鳴，飧泄，食不化”，“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，“四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無(wú)氣以生，故不用”。《黃帝內經(jīng)》亦提出脾虛證的治療原則，如“脾苦濕，急食苦以燥之”，“脾欲緩，急食甘以緩之”，“用苦瀉之，甘補之”等。
危北海教授認為《黃帝內經(jīng)》對脾虛證的認識與證治起到奠基與指導性作用，不僅僅局限于脾胃病的治療，更為從脾虛論治其他臟腑經(jīng)絡(luò )肢體筋骨病變提供了依據。危北海教授認為，《傷寒雜病論》對中醫脾胃學(xué)說(shuō)的貢獻就是奠定了脾胃學(xué)說(shuō)的臨床證治體系，尤其是脾虛證的臨床證治。張仲景明確提出“四季脾旺不受邪”，認為脾胃不虛則五臟氣旺，不被外邪所侵，免生疾病。且擬定了治療脾虛的一系列方劑，如虛勞里急、腹中痛治以小建中湯，虛勞諸不足治以薯蕷丸，脾虛下血治以黃土湯，脾約證治以麻子仁丸，脾肺陰虛證治以麥門(mén)冬湯等。同時(shí)，在治療其他疾病時(shí)，仲景亦處處顧護脾胃，以防脾胃虛弱，邪氣乘虛內侵，如少陽(yáng)證小柴胡湯用人參，十棗湯用大棗顧護脾胃等。
危北海教授認為，宋金元時(shí)期脾胃學(xué)說(shuō)得到了深入發(fā)展，尤其是對脾虛證的認識以及脾虛證所致的疾病變化規律得到全面創(chuàng )新性升華。如李東垣創(chuàng )脾胃論，闡述了脾胃氣（陽(yáng)）虛之證治，開(kāi)創(chuàng )補土派。提出“人以脾胃中元氣為本”、“內傷脾胃，百病由生”等觀(guān)點(diǎn)，強調脾虛對人體疾病發(fā)生的內在因素，從而提出了治未病及防病要重視脾胃的觀(guān)點(diǎn)。還提出飲食不節是釀成脾虛的重要原因—“飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之由生也”。同時(shí)提出“凡有此（脾胃）病者，雖不易變生他疾，已損天年”。李東垣認為脾虛者脾陽(yáng)不升，元氣損耗，心火亢盛，使陰血受火邪，此為陰火，治宜補中氣，升清陽(yáng)，瀉陰火。并由此創(chuàng )立了許多沿用至今的調治脾胃疾病的方法與方劑，如用甘溫除熱、助陽(yáng)益氣之代表方補中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等。朱丹溪結合李東垣所論之“陰火”，提出“相火”理論，認為后天脾胃化生水谷精微，涵養肝腎之陰，脾胃虛弱者，土虛而木反強，則相火妄動(dòng)。故維護相火應注意保養脾胃之氣。
危北海教授認為脾虛證的認識與證治在明清時(shí)期得到進(jìn)一步充實(shí)和完善。如李中梓提出“脾胃為后天之本”認為“善為醫者必責根本，而本有先天后天之辨，后天之本在脾，脾應中宮之土，土為萬(wàn)物之母”；喻嘉言提出“人之臟腑以脾胃為主”，強調脾胃在臟腑中的重要作用；張景岳注重“治五臟以調脾胃”，認為“善治脾者，能調五臟即所以治脾胃也，能治脾胃而使食進(jìn)胃強，即所以安五臟也”，治療上，心火不足則補火生脾，肺氣不足則補肺以防脾虛；葉天士強調了調養脾胃之陰，闡述了脾胃陰虛的證治，認為“胃易燥”、“胃為陽(yáng)明之土，非陰柔不肯協(xié)和”，創(chuàng )滋陰養胃（脾）生津的治法方藥。危北海教授在調養脾胃之陰的同時(shí)，亦注重脾陰虛和胃陰虛的區別。胃陰主濡潤腐熟水谷，故胃陰虛則胃納不佳，納而不化，主要表現為饑不欲食，食不知味，或消谷善饑，干嘔呃逆等；脾主運化，脾陰虛則脾失運化或脾氣不升，主要表現為腹脹納呆，皮膚干燥，肌肉消瘦等。
危北海教授在對歷代文獻研究過(guò)程中，較早開(kāi)展脾虛證證候規范研究，提出脾氣（陽(yáng)）虛證的診斷標準：（1）面色淡白無(wú)華； （2）全身易于疲乏； （3）四肢無(wú)力酸軟； （4）食欲不振進(jìn)食減少； （5）脘腹經(jīng)常脹滿(mǎn)； （6）大便溏薄或失調。凡具備以上6項中的4項，而舌象具有舌質(zhì)淡紅、舌體胖腫、舌苔薄白或有齒痕，或有細裂紋，脈象沉緩或細軟，其中舌象為必備條件。危北海教授對脾氣（陽(yáng)）虛證標準的提出，為開(kāi)展脾虛證實(shí)質(zhì)基礎與臨床研究奠定了基礎，并以此為基礎進(jìn)一步提出了一種中西醫結合診斷學(xué)意義的概念“脾虛綜合征”。“脾虛綜合征”是對中醫脾虛證的發(fā)展，是為面向西醫推廣中醫學(xué)理論做出的創(chuàng )新性工作。
2 脾虛證實(shí)質(zhì)的基礎研究
危北海教授在20世紀80年代率先開(kāi)展脾虛證實(shí)質(zhì)研究，他通過(guò)長(cháng)期大量的基礎研究，在脾虛證的證候實(shí)質(zhì)方面研究取得了較大進(jìn)展，發(fā)現了一些具有較高敏感性和特異性的功能指標。他認為脾虛證包括脾陽(yáng)虛證、脾氣虛證、脾陰虛證。氣和陽(yáng)屬于同一概念涵義，只程度不同，可歸為一類(lèi)。脾陽(yáng)虛證和脾氣虛證的差異主要是病變程度和能量代謝上的不同。相較于脾氣（陽(yáng)）虛證，脾陰虛證的臨床表現多不典型，常與腎陰虛、肺陰虛等并見(jiàn)。故危北海教授主要開(kāi)展了脾氣（陽(yáng)）虛證實(shí)質(zhì)研究。
危北海教授從多系統、多角度研究脾虛證的發(fā)病機理和病理學(xué)基礎，如D-木糖吸收試驗，血清胃泌素測定，胰功肽試驗，胃腸道排空運動(dòng)試驗，血甘膽酸測定，胃腸道菌群分析，植物神經(jīng)功能狀態(tài)的皮膚電位測定、血乙酰膽堿和膽堿指酶活性測定等試驗。他研究發(fā)現，脾虛證的病理變化主要有：細胞免疫功能下降，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，副交感和交感神經(jīng)應激能力低下；病理形態(tài)上表現為慢性炎癥和實(shí)質(zhì)臟器萎縮、退變，部分組織細胞幼稚化；血漿和組織cAMP 水平降低；D-木糖排泄率降低；酸刺激前后唾液淀粉酶活性差下降；體表胃電波幅降低；消化道排空速度加快；多種生理機能儲備減少等病理改變有明顯較高的出現率。上述變化體現在較大的范圍上，且有一定深度，如脾虛證分度與D-木糖排泄率、血漿cAMP 等多項指標的改變平行；脾虛證時(shí)多種病理改變在負荷前提下較易顯示，與傳統脾虛證論述一致。其中，木糖吸收試驗最具有代表性，已被較多的臨床驗證和動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)，故認為木糖吸收試驗是反映脾虛證的特有的病理生理學(xué)基礎，是脾虛證區別于其他虛證的本質(zhì)性改變。
危北海教授通過(guò)系統研究，認為脾虛證實(shí)質(zhì)是以胃腸道的分泌、排泄、吸收和運動(dòng)功能降低為主要表現的神經(jīng)體液和免疫調節紊亂和有氧代謝、營(yíng)養代謝低下的一種虛損性的病理狀態(tài)。因此他提出了一種中西醫結合診斷學(xué)意義的概念“脾虛綜合征”。危北海教授提出脾虛綜合征的診斷標準是在中醫脾氣（陽(yáng)）虛證診斷基礎上，結合木糖吸收試驗和唾液淀粉酶活性測定。危北海教授關(guān)于脾虛綜合征的提出，是從基礎研究指導臨床的重大突破。
3 脾虛證理論臨床應用研究
危北海教授在臨床上廣泛開(kāi)展脾虛證研究，以脾虛證理論為基礎，創(chuàng )新中西醫結合理論指導臨床疑難病、危重病的診治，推動(dòng)了中西醫結合消化病學(xué)的發(fā)展。
3.1以脾虛證理論指導慢性胃病伴癌前病變研究
慢性萎縮性胃炎伴腸化生和不典型增生等癌前病變可演化成胃癌。危北海教授通過(guò)基礎與臨床的摸索與深入研究，認為慢性萎縮性胃炎的中醫病機關(guān)鍵以脾虛為本，瘀血阻絡(luò )，熱毒內蘊，兼有腎虛，為本虛標實(shí)之證。脾胃虛弱是癌前病變發(fā)生的內在根本原因，瘀、毒致?lián)p是癌前病變的主要發(fā)病機制，因此本病的治療當以補益脾胃為主，佐以理氣活血、清熱解毒，或輔以補腎養陰。危北海教授運用加味四君子湯（胃安素）對慢性萎縮性胃炎進(jìn)行了臨床療效及作用機制研究。研究結果發(fā)現，加味四君子湯（黃芪、干地黃、白術(shù)、枳殼、厚樸、丹參、龍葵、甘草等）可明顯改善慢性萎縮性胃炎患者胃脘痞滿(mǎn)、納呆、胃痛、噯氣等主要癥狀及倦怠乏力、面色萎黃、口干舌燥等其他癥狀；能改善胃黏膜色澤、萎縮及結節形成等胃鏡下改變；且能改善活動(dòng)性炎癥、黏膜腺體萎縮、腸化生、非典型增生等病理情況。方中黃芪健脾益氣，干地黃滋陰養血，白術(shù)補益脾胃、燥濕和中，滋陰養血、增強補腎之功，枳殼、厚樸、丹參理氣活血、防止補陰藥滋膩，龍葵清熱解毒，甘草調和諸藥，以上諸藥合用共奏健脾補腎、理氣活血、清熱解毒之效。
3.2以脾虛證理論指導幽門(mén)螺桿菌研究
《黃帝內經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，危北海教授認為，幽門(mén)螺桿菌（Hp）是一種致病的外邪，在脾胃虛弱、正氣不足，機體抗邪能力下降時(shí)，方能侵襲機體，附著(zhù)、定植并破壞胃黏膜屏障，進(jìn)一步則引起炎癥反應，導致胃炎及潰瘍病。因此，危老認為脾胃虛弱、正氣不足是Hp感染的內在病理基礎，而毒邪內侵（Hp感染）導致脾胃濕熱證或氣滯血瘀證等病理表現的主要病因。危北海教授從“虛、毒”的發(fā)病觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，Hp感染的中醫藥治療當以扶正祛邪為主，以“扶正補虛、解毒祛邪”為治則治法，運用“四黃調胃湯”聯(lián)合PPI三聯(lián)療法治療Hp相關(guān)性慢性胃炎及消化性潰瘍療效顯著(zhù)，Hp 根除率、潰瘍愈合率及癥狀改善情況均明顯高于單純使用中藥或西藥。“四黃調胃湯”中以黃芪、白術(shù)健脾益氣，補中焦脾胃之氣，功在扶正；黃芩、黃連清熱燥濕，祛中焦濕熱，意在祛邪；厚樸等行脾胃之氣，助白術(shù)健脾和胃消脹；丹參、三七粉活血化瘀止痛，白及制酸止痛，諸藥合用，共奏扶正祛邪之效。為探索四黃調胃湯對 Hp的抑制作用，危老亦進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗研究，包括抑菌試驗和黏附抑制試驗。實(shí)驗結果表明，四黃調胃湯水提液、三七液、厚樸酚及黃芪甲苷對Hp NCTC11639菌株均有不同程度的黏附抑制作用，其作用由強到弱依次為四黃調胃湯、黃芪甲苷液、三七液、厚樸酚。
3.3以脾虛證理論指導危重病治療研究
危北海教授在危重病研究中，根據中醫學(xué)脾虛證理論以及胃腸道在危重病治療中的重要作用，創(chuàng )新性提出了“腸胃復元”理論，以指導多系統危重病的治療。“腸胃復元”從廣泛意義上來(lái)看是指全身疾病，尤其是胃腸疾病，通過(guò)培補脾胃等調節脾胃治法從康復被損傷的胃腸功能這個(gè)發(fā)病之本的基礎上進(jìn)行治療，使整個(gè)胃腸功能復元，從而有利于全身疾病得到痊愈，這就是胃腸復元的本意。危北海教授認為，李東垣《脾胃論》“脾胃內傷，百病乃生”發(fā)病學(xué)觀(guān)點(diǎn)，意指人體各種疾病都有脾胃損傷發(fā)病的根本內因參與。“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”指人體健康及疾病康復與胃（脾）氣有明顯的聯(lián)系。因此，從調補脾胃的大法治療疾病，是治病之本。所謂“胃腸復元”可以說(shuō)就是鼓舞胃氣、振作胃氣，使已衰退的胃氣恢復起來(lái)。“胃腸復元”從狹義的意義來(lái)看則是指針對脾胃氣虛證的治療，脾胃氣虛證是脾胃疾病主要的基本證型，健脾益氣是胃腸復元的根本治法。危北海教授臨床以“胃腸復元”理論指導治療的疾病種類(lèi)幾乎包括了各系統全部疾病，如胃腸道、急性創(chuàng )傷、感染、腫瘤以及臟器實(shí)質(zhì)性疾病等危重病及其手術(shù)后治療，包括慢性潰瘍性結腸炎，胰源性、肝源性、手術(shù)后、糖尿病等吸收不良性腹瀉。尤其是各種危重疾病的手術(shù)治療、放化療，以及手術(shù)前后的禁食，造成整個(gè)人體陰陽(yáng)失調，氣血耗損，津液虧乏，尤其損傷脾胃、胃腸更為嚴重。危北海教授以參苓白術(shù)散、四君子湯、補中益氣湯、黃芪建中湯等作為胃腸復元治療的基本方劑。危北海教授以胃腸復元理論指導大中型手術(shù)和胃腸道手術(shù)后患者的治療不僅有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復時(shí)間，而且對原發(fā)疾病亦有治療作用。各種腫瘤，尤其惡性腫瘤病情危重，經(jīng)過(guò)手術(shù)和放化療等，會(huì )出現不同程度的消化道損傷及全身副反應，影響患者的生活質(zhì)量和治療效果，甚至可以使治療過(guò)程受阻而一時(shí)無(wú)法繼續治療。危北海教授認為“毒”邪損傷脾胃，使脾胃虛弱，出現大便稀溏、腹脹腹痛、納呆不食、惡心嘔吐、肢倦乏力、形體消瘦、血象偏低等，甚至氣陰虧損。在治療上以胃腸復元為指導，采用參苓白術(shù)散治療取得良好臨床療效。此外，胃腸復元理論亦用于指導慢性病治療、康復養生等情況。隨著(zhù)生物—醫學(xué)模式向社會(huì )—心理—生物醫學(xué)模式的轉變，胃腸復元理論就更加顯示其重要性。
3.4以脾虛證理論指導睡眠呼吸暫停綜合征研究
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）以睡眠紊亂，睡眠不實(shí)，易被憋醒，醒后出現疲倦、頭痛，或伴有打鼾為主要癥狀，中醫屬“鼾證”、“頭痛”、“不寐”等范疇。臨床治療多以痰濁內蘊或痰瘀互阻進(jìn)行治療。危北海教授認為本病上氣道狹窄的成因與中醫“痿證”有關(guān)，脾居中焦，主運化水谷精微以充養肌肉，脾氣虧虛運化不利而痰濁內生，循經(jīng)沉著(zhù)于舌下肌肉筋膜之間，久則氣血為之滯緩，中氣升提無(wú)力兼痰瘀阻滯而致肌肉塌陷、阻塞氣道，即所謂經(jīng)曰：“肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”。危北海教授基于上述“虛、痿、痰、瘀”的病機認識，治療該病當以益氣健脾起痿、燥濕化痰活血。臨床應用健脾為主的六君子湯加味治療睡眠呼吸暫停綜合征，療效顯著(zhù)。觀(guān)察六君子湯加味（黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、半夏、陳皮、生黃芪、石菖蒲、當歸尾、升麻）治療57例OSAHS，結果表明，六君子湯加味方可減輕OSAHS患者的癥狀，改善其夜間呼吸紊亂指數和氧減指數，且監測中呼吸暫停的性質(zhì)亦有所改變，部分患者由阻塞型暫停變?yōu)橐缘屯鉃橹?，血氧下降變得不顯著(zhù)。提示，輕中度睡眠呼吸暫停綜合征患者可選用中藥治療，以益氣健脾為主。方中黃芪升陽(yáng)益氣，與四君相配加強益氣健脾起痿之力，二陳湯化痰消濁，石菖蒲醒神開(kāi)竅豁痰，升麻助氣機升降，當歸尾活血通絡(luò )，諸藥合用，共奏益氣健脾起痿、燥濕化痰活血之效。4以脾虛證理論指導肌無(wú)力研究《黃帝內經(jīng)》曰：“脾主身之肌肉”，脾主運化水谷之精微，是以生養肌肉、四肢運動(dòng)和能量代謝均有賴(lài)于脾之運化，若勞役過(guò)度，必致脾胃之氣虛弱。“四肢懈惰，此脾精之不行也”，“脾胃虛弱則怠惰嗜臥，四肢不收”，可見(jiàn)肌肉無(wú)力、酸楚不適等癥，均與脾虛氣弱、清陽(yáng)不升相關(guān)，當從脾虛論治，以補中益氣、升陽(yáng)健脾為主。危北海教授在長(cháng)期臨床實(shí)踐中，以此立法，運用補中益氣湯，重用黃芪、黨參治療重度疲勞、肌無(wú)力患者，療效突出。
綜上，危北海教授在脾虛證領(lǐng)域進(jìn)行的一系列研究，包括脾虛證理論研究、脾虛證實(shí)質(zhì)研究、脾虛理論指導的創(chuàng )新性臨床研究等，取得了許多的成果，加深了對脾虛證本質(zhì)認識，獲得了良好的臨床療效，推動(dòng)了中西醫結合消化病學(xué)的發(fā)展，危北海教授的學(xué)術(shù)思想值得系統繼承和進(jìn)一步推廣。
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