摘要：慢性腎衰是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期出現的臨床綜合癥, 臨床診治難度很大。杜雨茂教授認為三焦樞機不利是該病發(fā)生的基本病機, 臨證應辨證治療:腎脾虧虛, 濕熱余邪留滯, 三焦樞機不利, 多以六味地黃湯合小柴胡湯化裁;濕濁內郁, 壅滯三焦, 以小柴胡湯合五苓散化裁;脾腎陽(yáng)虛, 水濕泛濫, 濁毒內壅, 以真武湯合小柴胡湯化裁;脾腎陽(yáng)虛, 瘀濁壅滯三焦, 以連蘇飲合真武湯、小柴胡湯化裁。
杜雨茂教授從三焦辨治慢性腎衰, 取得了很好的臨床療效, 茲將杜老治療慢性腎衰臨床經(jīng)驗介紹如下。
慢性腎衰多由水腫、淋證、癃閉等疾病遷延日久不愈, 久病傷腎脾, 腎脾陽(yáng)虛, 水濕、痰瘀邪熱等內蘊, 導致三焦樞機不利而發(fā)諸證。又可因外邪侵襲、七情內傷、飲食失宜、勞累過(guò)度等進(jìn)一步加重。病變錯綜復雜, 可以說(shuō)是虛實(shí)互見(jiàn)、寒熱錯雜。杜老認為該病在內臟方面主要涉及腎、脾, 嚴重時(shí)可波及肝、胃、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒濕、邪熱、痰濁、瘀血等。多臟腑受損, 正氣虧虛, 不能驅邪外出, 導致正虛邪郁三焦, 進(jìn)一步導致三焦氣化失常, 雍滯不通。陳修園《醫學(xué)三字經(jīng)》言:“三焦者, 上、中、下三焦之氣也, 焦者熱也?！辖共恢? 則水泛高原;中焦不治, 則水留中脘;下焦不治, 則水亂二便。三焦氣治, 則脈絡(luò )通而水道利, 故曰''決瀆之官''”。說(shuō)明了水濕內停與三焦氣治的關(guān)系, 而寒濕、邪熱、痰濁、瘀血等實(shí)邪郁留體內亦與三焦氣化相互影響。慢性腎衰病情由初期逐漸發(fā)展至尿毒癥終末期, 實(shí)質(zhì)是正邪相爭、正邪消長(cháng)的過(guò)程, 而三焦功能失常逐步加重。因涉及臟腑、病邪的不同, 臨床辨證分型亦有不同。杜老臨床常將慢性腎衰辨證分為以下三型。
各種腎臟病遷延日久, 損及腎陰, 或素體陰虧, 或過(guò)服辛燥滲利之品, 皆可損傷真陰, 或應用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑日久, 皆可損及腎陰。久病脾虛失司, 水濕內郁, 郁久可化熱而出現濕熱。治療以六味地黃湯合小柴胡湯化裁。
方中生地黃、山茱萸、山藥、懷牛膝滋補腎陰, 茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓健脾益氣, 淡滲利濕, 車(chē)前草、石葦、虎杖清熱解毒利濕, 瀉下通便。大劑量黃芪有補脾利水, 降蛋白尿之效。杜老師認為蛋白尿、隱血皆為精微物質(zhì), 與脾腎虧虛, 失于固攝封藏和濕熱內擾有關(guān)。尿中蛋白是水谷之精微, 大量蛋白從尿中排泄, 正氣日益耗損, 脾腎更見(jiàn)虛虧, 形成了惡性循環(huán)。因此臨床中慢性腎衰伴隨有大量蛋白尿時(shí), 杜老師常用方中配伍應用大劑量黃芪, 一般情況下, 黃芪劑量在45g以上。慢性腎衰病程較長(cháng), “久病多瘀”, 瘀血與水濕膠結, 病情更加纏綿。在這種情況下, 杜老師應用生益母草30g以活血利水。濕熱郁久影響氣機升降, 氣化受阻, 一味柴胡疏肝解郁之外, 又能調暢三焦氣機, 兼能和解退熱。
慢性腎衰持續發(fā)展, 腎脾虧虛漸著(zhù), 失于運化, 水谷不能化為精微物質(zhì), 反聚為痰濕, 郁久化熱, 水濕濁熱泛濫壅滯, 三焦氣機不利, 升降機能紊亂而致本證。治宜疏利三焦, 化濕降濁, 交通上下, 救扶腎氣。處方以小柴胡湯合五苓散化裁。
方中小柴胡湯疏調三焦氣機, 五苓散利水滲濕, 溫陽(yáng)化氣, 大黃泄濁通便。柴胡清解透達少陽(yáng)三焦之邪, 并能疏泄氣機之郁滯, 黃芩, 清熱解毒燥濕, 與柴胡相伍能清泄三焦濕熱。姜半夏燥濕化痰, 降逆止嘔。生姜散寒和中止嘔, 為“嘔家之圣藥”, 與半夏相伍, 更增和胃降逆之力。黨參味甘性平, 功能補中, 益氣, 生津, 扶正驅邪。茯苓性味甘淡平, 有滲濕利水, 益胃和脾, 寧心安神之功效。白術(shù)健脾益氣, 燥濕利水, 二藥共同起到健脾益氣, 利水滲濕之效。豬苓淡滲, 利水作用平和, 澤瀉入下焦通利水道, 大黃性味苦寒, 直入胃腸, 泄熱降濁, 通腹瀉下。下焦濕熱兼有便秘者, 配伍虎杖, 入血分, 性平和, 可助大黃清熱利濕通便。諸藥并用, 可疏利三焦, 健脾益腎, 利水燥濕, 降逆止嘔。
病久腎脾陽(yáng)虛, 氣化無(wú)權, 聚水為病, 水濕濁邪內蘊, 壅滯三焦, 遂成本證, 治宜溫陽(yáng)利水, 清熱泄濁, 救扶腎氣, 恢復腎功。處方以真武湯合小柴胡湯化裁。
方中以真武湯溫陽(yáng)利水, 仙靈脾助真武湯增強溫補腎陽(yáng), 懷牛膝既可加強附子溫陽(yáng)作用, 又可引水下行。西洋參、黃芪大補元氣, 柴胡、黃芩疏泄三焦。砂仁辛溫, 化濕行氣開(kāi)胃, 生姜散寒和中止嘔, 助砂仁溫化中焦寒濕。豬苓淡滲利水而不傷陰, 虎杖則有瀉下排毒之效。本證病情錯綜復雜, 虛實(shí)夾雜, 因此杜老師強調, 藥物選擇須滋而不膩, 補而不滯, 涼而不寒, 溫而不烈, 一藥多效, 以平為期。
慢性腎衰后期, 正虛、邪盛二者均較著(zhù)。脾氣虧虛至極, 中氣下陷, 水濕內盛;腎陽(yáng)虧虛, 不能化氣利水;陽(yáng)虛濕阻, 日久氣滯血瘀。體內瘀濁壅滯, 三焦氣機不利, 升降失常, 而形成關(guān)格, 治宜補腎健脾, 化瘀利濕, 降濁和中, 疏利三焦。以連蘇飲合真武湯、小柴胡湯化裁。
方中黃連清熱燥濕, 苦寒以降上沖之濁邪, 蘇葉味甘辛而氣芳香, 有行氣寬中, 和胃止嘔之能, 二藥一升一降, 以理脾胃升降之機。關(guān)于連翹, 杜老師認為該藥清熱解毒與一般苦寒清熱解毒藥不同, 味苦不寒, 服之不甚傷脾胃;二是功善散揚, 通達表里上下, 上、中、下三焦病變均可辨證配伍。兼有瘀血者, 杜老師臨床常用丹參、川芎、川牛膝3味藥, 川牛膝散瘀血, 消癰腫, 又能引血下行, 瘀血在下部用之;丹參性味苦微寒, 《本草正》言“心、脾、肝、腎血分之藥”, 有活血通經(jīng), 祛瘀止痛, 清心除煩之效;川芎活血行氣, 祛風(fēng)止痛, 其性善散, 為血中之氣藥, 瘀血在上部用之。三藥相伍, 活血化瘀, 痛徹上下, 無(wú)處不到。
慢性腎衰在臨床表現癥狀復雜多樣, 病程較長(cháng), 病機虛實(shí)夾雜, 正邪消長(cháng)變化, 尤其是尿毒癥期, 此期病情危重, 涉及多個(gè)系統、臟器損害, 癥狀復雜多變, 易于危及生命。整個(gè)病程的治療非一法一方所能始終, 因此臨證應根據病情變化酌情化裁。
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