病史：蘇XX，男，62歲，因“失眠焦慮，坐立不安3年，加重9個(gè)月”來(lái)診。
患者多年前經(jīng)商失敗患上“焦慮癥”，失眠，焦慮，坐立不安，擔心恐懼害怕，心煩氣躁，經(jīng)過(guò)多方中西醫治療，與文拉法辛，帕羅西汀等治療，癥狀緩解不明顯，現服用丁螺環(huán)酮，阿普唑侖，奎硫平。
刻診：失眠，心煩，焦慮，坐立不安，口干，口苦，下午四五點(diǎn)開(kāi)始潮熱，面熱，晚上惡寒怕冷，惡風(fēng)，穿2條棉褲仍覺(jué)得冷，二便正常。舌暗紅苔白，脈寸浮尺沉細。
六經(jīng)辨證：
患者口干，口苦，頭暈，屬少陽(yáng)，典型的少陽(yáng)證提綱證，心煩，潮熱，面熱，為陽(yáng)明外證，晚上惡寒怕冷，欽州天氣現在正常穿一條長(cháng)褲即可，患者晚上要穿兩條棉褲，為陽(yáng)郁厥逆，上熱下寒，寸脈浮，惡風(fēng)怕冷，斷為有表證，心煩，為上有熱。
辨證：不寐—上熱下寒，少陽(yáng)樞機不利，表證不解，少陰陽(yáng)虛不溫，屬厥陰。
考慮良久，予柴胡桂枝干姜湯+當歸芍藥散加減。
柴胡30克 桂枝20克 干姜10克
黃芩15克 牡蠣20克 甘草10克
白芍15克 當歸15克 川芎10克
黨參20克 大棗10克 龍骨30克
半夏20克
四劑，水煎600毫升，分三次服用。
這是典型的“上熱下寒”表現。上熱:口干，口苦，心煩，潮熱，寸脈浮。下寒:渴欲飲溫水，晚上惡寒，尺脈沉細。少陽(yáng)火郁樞機不利，腎陰無(wú)以上達蒸騰滋潤，肝膽之火愈旺；上下不交，心火不暖腎陽(yáng)，致熱者愈熱，寒者愈寒。
關(guān)于六經(jīng)辯證的思路及問(wèn)診可以點(diǎn)擊：一例干燥綜合征病案的經(jīng)方辯證思路分析
方子含有小柴胡，桂枝湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，當歸芍藥散之意，疏解少陽(yáng)樞機不利，桂枝湯扶正調營(yíng)衛氣血，解肌，當歸芍藥川芎調氣血，干姜溫運下焦之寒，與桂枝合用，龍骨牡蠣降逆安神，寒熱并調，氣血并立。
2017.03.17二診：
患者癥狀明顯好轉，口干口苦減輕，潮熱不甚明顯，褲子只需一條外褲，整個(gè)精神狀態(tài)好轉，患者說(shuō)老中醫說(shuō)我是典型陰虛火旺，要滋陰降火，老中醫看了你的方子，說(shuō)絕對不敢開(kāi)干姜桂枝給我。
我說(shuō)，您的體質(zhì)及目前表現，不是滋陰降火治療，您吃了那么久藥還不好，還是兩條褲子，現在癥狀好轉了。說(shuō)明思路是對的。
舌淡苔白逆，脈沉細，癥狀好轉，效不更方，加茯苓30g，蒼術(shù)30g入太陰。
《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)熱而復下之，胸脅滿(mǎn)微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/span>
是說(shuō)傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉入少陽(yáng)柴胡湯證，醫者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內陷，雖胸脅滿(mǎn)未去，但呈現微結。
汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來(lái)寒熱，為邪還在半表半里。心煩，為上有熱。
這里的微結，是針對大陷胸湯證說(shuō)的，即是說(shuō)此結輕微，與大陷胸湯證結如石硬為陽(yáng)明證者顯異。
小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來(lái)，由以上各家對其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里。
而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機轉者，用之最恰?！?/span>
張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽(yáng)，若加栝樓、石膏，則進(jìn)而從陰?！?/span>
陰證機轉是什么？從陰從陽(yáng)是什么？未曾說(shuō)明。
經(jīng)方大師胡希恕一語(yǔ)道破了其機關(guān)，在所著(zhù)《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽(yáng)病篇講解。
當講解柴胡桂枝干姜湯方證時(shí)明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽(yáng)之期，因已發(fā)汗而復下之，使津液大傷，使半表半里的陽(yáng)證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C。
可知小柴胡湯從陰，是適應治療半表半里陽(yáng)證，從陽(yáng)則適應治療半表半里陰證。也可知，陰證機轉是指病位在半表半里由陽(yáng)證轉為陰證。
經(jīng)方家認為：六經(jīng)來(lái)自八綱，即人體病位表、里、半表半里的病性分陰陽(yáng)。
半表半里有陰證、陽(yáng)證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽(yáng)證，又稱(chēng)為少陽(yáng)病，很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當屬厥陰病。
那么用厥陰病提綱來(lái)衡量該方是不是相符的呢？厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
其主要病機特點(diǎn)是：半表半里，虛寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯的適應證已如上述：治瘧多寒，微有熱，或但寒不熱、往來(lái)寒熱、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降沖逆，有花粉、生牡蠣可滋津、斂津止消渴，用干姜溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能取效。
當歸芍藥散是太陰方，方中有茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水，當歸、川芎、白芍養血，該方適合太陰里虛、津血不足、水濕內盛之證。
⊙注：本文內容僅為普及中醫常識，不做為處方，如有需要請在醫生的指導下服用
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