陳建國 武警北京市總隊第三醫院中醫科主任
“經(jīng)方”是中醫藥學(xué)重要組成部分，“經(jīng)方”之名由來(lái)已久,后漢· 班固的《漢書(shū)·藝文志》列有經(jīng)方十一家，其論述“經(jīng)方者, 本草石之寒溫, 量疾病之淺深, 假藥味之滋, 因氣感之宜, 辨五苦六辛, 致水火之齊, 通閉解結, 反之于平?！边@是有關(guān)“經(jīng)方”一詞的最早記載。后世以《傷寒雜病論》作為代表著(zhù)作稱(chēng)之為經(jīng)方學(xué)派或傷寒學(xué)派，成為中醫流派當中最重要的學(xué)派之一。
筆者認為，《傷寒雜病論》是一部理、法、方、藥俱全的一本中醫經(jīng)典著(zhù)作，其內容既有方證、方藥，更有理、法；其應用的六經(jīng)辨證實(shí)為八綱辨證（含氣血津液）的具體化；《傷寒雜病論》以癥狀描述為主揭示辨證依據，實(shí)為辨證重視臨床癥狀，提示四診當中首重問(wèn)診；經(jīng)方既可合用更可加減化裁，正確的加減化裁更符合《傷寒雜病論》辨方證的精神實(shí)質(zhì)。
一.《傷寒論》貫穿八綱辨證（包括氣血津液）的理念
1.八綱辨證淵源
八綱者，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)。八綱是中醫的重要理論，八綱辨證是最基本、最重要的臨床辨證法。提出“八綱”這一確切說(shuō)法始自近代的祝味菊先生，在20世紀60年代的中醫院校二版《中醫診斷學(xué)》教材中，正式將八綱列為專(zhuān)章進(jìn)行討論，明確了八綱是分析疾病共性的辨證方法，是各種辨證的總綱，此后，這一觀(guān)點(diǎn)在全國得到普及并得到承認。
中醫常用的臨床辨證有八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑經(jīng)絡(luò )辨證、衛氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等，但公認八綱辨證為辨證的總綱。八綱辨證標志著(zhù)中醫辨證學(xué)成為有科學(xué)邏輯思維理論方法指導的臨床應用辨證方法學(xué)。
中醫的靈魂在于辨證論治，證的確立基于四診合參，醫者并加以提煉分析而成。正邪相爭的某一階段稱(chēng)之為證，而證的描述和確立則依賴(lài)于八綱。八綱辨證是將四診所得的資料，運用陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)進(jìn)行分析、綜合歸納，從而判別病位的深淺、病證的寒熱性質(zhì)、正氣的虛實(shí)程度等。八綱之中，陰陽(yáng)為總綱，其中表里是病位觀(guān)，寒熱、虛實(shí)為病性觀(guān)，而且寒熱、虛實(shí)是從不同角度來(lái)描述病證的。
陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)都屬于哲學(xué)辨證法上的二分法，八綱辨證的形成受到了春秋戰國時(shí)期哲學(xué)辨證法的影響。八綱既著(zhù)重于分析中醫證候本質(zhì)的共性即病位、病性、病勢。同時(shí)也強調證候之間的內在聯(lián)系及其變化規律，對于臨床實(shí)踐具有全面的、普遍性的指導意義。
2.歷代醫家對八綱辨證的認識
古代醫家雖然并未明確提出“八綱”一詞，但實(shí)際上八綱內容早已存在，并且八綱辨證的重要性也早已被歷代認識和重視。
張景岳在《景岳全書(shū)·傳忠錄》中指出：“陰陽(yáng)為醫道之綱領(lǐng)”，“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)”；又曰：“六變者，表、里、寒、熱、虛、實(shí)也，是即醫中之關(guān)鍵，明此六者，萬(wàn)病皆指諸掌矣”；“明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病，固不能出此八者?！笨梢?jiàn)，張景岳已經(jīng)非常明確的指出了臨床辨八綱的重要性。
張三錫《醫學(xué)六要·序》說(shuō)：“僅得古人治病大法有八：曰陰、曰陽(yáng)、曰表、曰里、曰寒、曰熱、曰虛、曰實(shí)。而氣血痰火，盡該于中?！庇秩缜宕嚏婟g在《醫學(xué)心悟》云：“病有總要，寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng)八字而已。病情既不外此，則辨證之法亦不出此”。張三錫和程國彭則明確指出了臨床中辨別八綱的重要性，指出臨床辨證實(shí)際上就是辨別八綱的過(guò)程。
清代官方醫學(xué)教科書(shū)《醫宗金鑒·序》中曰：“證詳表里陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱，方按君臣佐使性味功能”。指出了臨床辨八綱如同方劑中的君臣佐使同等重要。
近賢祝味菊曰：夫病變萬(wàn)端，大致不出八綱范圍，明八綱，則施治有所遵循，此亦執簡(jiǎn)御繁之道也。八綱對于臨床實(shí)踐具有全面的、普遍性的指導意義。八綱是具有哲學(xué)性質(zhì)的辨證方法，是中醫理論的基石，其標志著(zhù)中醫成為一門(mén)系統的科學(xué)，并始終貫穿著(zhù)醫家臨床辨證之中，故不能因為近代才確切提出了“八綱”一詞，就認為“八綱”始自近代，而抹殺了八綱的歷史淵源。
八綱從不同角度將疾病劃分成了兩大類(lèi)型，從病位來(lái)分，病證不在表就在里，從寒熱角度來(lái)分，病性不是寒性就屬于熱性，從虛實(shí)角度來(lái)看，不是屬于虛證就是屬于實(shí)證。這樣基本上就涵蓋了疾病的病位與病性。雖然二分法存在一定不足，疾病劃分較為粗糙，但因為從表里、寒熱、虛實(shí)的三個(gè)角度來(lái)劃分疾病，屬于X、Y、Z軸的立體辨證，能夠從三個(gè)不同的角度來(lái)精確的描述病證，因此八綱臨床中還是適用于大多數、一般的疾病辨證的。
當然臨床中還有表里合病和不在表也不在里的半表半里證，也有寒熱錯雜、虛實(shí)錯雜的證等，但從哲學(xué)觀(guān)上來(lái)看，八綱采用二分法，基本涵蓋了臨床大多疾病的證。雖然目前也有學(xué)者指出八綱具有一定局限性，而建議增加新綱如氣血、升降等，但都不能否認八綱辨證在臨床中的重要意義。
3.《傷寒論》蘊含著(zhù)豐富的八綱辨證思想
《傷寒論》是公認的中醫經(jīng)典，書(shū)中并未明確提出“八綱”這一術(shù)語(yǔ)，但書(shū)中已經(jīng)有大量的對八綱具體內容的論述，并已十分的豐富。
3.1陰、陽(yáng)。
《傷寒論》第58條：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈。”此條即指出《傷寒論》的理論根基于陰陽(yáng)觀(guān)，認為疾病的發(fā)生是“陰陽(yáng)失調”，而治療的大法即為調整陰陽(yáng)，即使經(jīng)過(guò)汗、吐、下治療措施以后，只要陰陽(yáng)自和，必定會(huì )自愈?！秱摗返?37條：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！币嘁躁庩?yáng)作為兩分法的代名詞?！秱摗返?11條：“太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽(yáng)相熏灼，其身發(fā)黃。陽(yáng)盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿(mǎn)微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治?！薄秱摗反罅康恼撌鰧?shí)際上已經(jīng)將陰陽(yáng)作為辨證的總綱了。
3.2表、里。
表里之病位，即將病證反應的部位劃分為表里，病位不在表，就在里。另外還有認為《傷寒論》的辨證還有一個(gè)半表半里病位。
《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽(yáng)微結，必有表，復有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解?！睆拇藯l即可明確顯示《傷寒論》辨病位即辨表、里，以辨表里作為辨病位的總綱，另外本條也明確提出了“半在里半在外”，即后人總結的半表半里病位。
《傷寒論》第153條：“傷太陽(yáng)病，醫發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭。無(wú)陽(yáng)則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈?！贝藯l亦明確顯示《傷寒論》辨病位表里的學(xué)術(shù)思想。
3.3寒、熱。
辨寒熱是八綱辨證的基本內容之一，《傷寒論》原文中多處提到寒熱之辨，如：《傷寒論》第176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！泵魇玖吮姹砝锊∥缓秃疅嵝再|(zhì)的辨證指導思想?！秱摗返?77條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩?！蓖瑯犹崾颈孀C辨寒熱，同時(shí)提示了寒則熱之的治療原則。
《傷寒論》行文多處提到寒、熱，在方證中也多處提示寒則熱之、熱則寒之的治療理念，所以，辨寒熱是《傷寒論》辨證的基本原則。
3.4虛、實(shí)。
無(wú)論是臟腑辨證還是八綱辨證，虛實(shí)之辨均蘊含于其中，《傷寒論》原文中多次以虛實(shí)之辨示人?！秱摗返?15條：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實(shí)，實(shí)以虛治，因火而動(dòng)，必咽燥吐血?！贝藯l在辨證思路上貫穿著(zhù)虛實(shí)之辨，并描述了本是實(shí)而以虛治的后果，重視辨虛實(shí)的辨證思路非常清晰?！秱摗返?3條：“太陽(yáng)病，先下而不愈，因復發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復下之?！贝藯l更加明確了辨證辨表里、辨虛實(shí)的辨證思路?！秱摗返?0條：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也，當和胃氣，與調胃承氣湯?！贝藯l以虛實(shí)作為辨證的主要依據，可見(jiàn)對于辨虛實(shí)作為辨證的主線(xiàn)思路之一。
綜上所述，《傷寒論》中已經(jīng)有了大量的對“八綱”的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)這四組內容的論述，并始終以基礎的八綱辨證作為臨床辨證的主線(xiàn)。同時(shí)，也有血、水、飲、痰等病因病機辨證作為輔助，明確了《傷寒論》的基本辨證方法。
4.六經(jīng)和八綱的關(guān)系
現代經(jīng)方家胡希恕先生認為，《傷寒論》所提示的六經(jīng)辨證來(lái)源于八綱辨證，六經(jīng)辨證就是八綱辨證。當代通行的《傷寒學(xué)》大學(xué)教材，既認為“六經(jīng)”不能脫離經(jīng)絡(luò )及其所屬臟腑，又認為六經(jīng)辨證是八綱辨證的系統化、具體化。而把六經(jīng)依照八綱的歸屬進(jìn)行劃分卻有不同的認識，有以寒熱為劃分的主要標準，有以虛實(shí)作為劃分的主要標準。
筆者認為，八綱為陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，其中陰陽(yáng)為八綱的總綱，其實(shí)八綱辨證就是辨表里、寒熱、虛實(shí)，辨明了表里、寒熱和虛實(shí)，即為辨明了陰陽(yáng)。陰陽(yáng)為表里、寒熱、虛實(shí)的綜合體，是一個(gè)相對的概念，陰陽(yáng)可以相互轉化也可以同時(shí)共存。比如里實(shí)熱和里虛熱，相對來(lái)說(shuō)，前者為陽(yáng)而后者為陰，即以表里、寒熱、虛實(shí)同時(shí)作為劃分的標準，而單獨以表里、寒熱、虛實(shí)其中的兩個(gè)作為劃分的主要標準都容易把相對概念變成絕對概念。
二.辯證應用經(jīng)方重視問(wèn)診
1.《傷寒論》重視臨床癥狀，問(wèn)診居首
有學(xué)者認為，《傷寒雜病論》就是一本醫案集，此說(shuō)也有一定道理，因為無(wú)論是《傷寒論》還是《金匱要略》在涉及到方劑的時(shí)候均特別注意癥狀的描述。比如開(kāi)篇第一條“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！逼渲忻}浮，指的是脈象，而頭項強痛而惡寒都是患者的自覺(jué)癥狀，這都需要通過(guò)問(wèn)診來(lái)獲得；《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿(mǎn)，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！贝藯l描述的是小柴胡湯的應用，但是里面幾乎全部都是患者的自覺(jué)癥狀，身熱和手足溫可以是自覺(jué)癥狀也可以是醫家通過(guò)觸診所得，也可以通過(guò)問(wèn)診所得，而惡風(fēng)、頸項強、脅下滿(mǎn)、渴均需通過(guò)問(wèn)診所得。
《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！苯^大部分都是一些癥狀表現，絕大部分需要是通過(guò)問(wèn)診所得，小柴胡湯作為少陽(yáng)病的一個(gè)基本方、主方，《傷寒論》作者以這樣的筆墨來(lái)通過(guò)癥狀描述，可見(jiàn)作者對于臨床癥狀的重視是顯而易見(jiàn)的，《傷寒論》是以臨床癥狀作為辨證的主要依據，而這些臨床癥狀主要來(lái)自于問(wèn)診，能否合理的通過(guò)問(wèn)診來(lái)獲得辨證應用經(jīng)方的癥狀依據是應用好經(jīng)方的關(guān)鍵所在。通過(guò)《傷寒論》的整個(gè)行文看，中醫四診的望、聞、問(wèn)、切，《傷寒論》重視臨床癥狀，首重問(wèn)診。
2.脈診用于鑒別疾病和判斷疾病的程度
《傷寒論》各篇篇名均冠以“脈證并治”，可見(jiàn)古人重視臨床癥狀的同時(shí)也重視脈象，從《傷寒論》行文當中對于脈象的描述看，脈診也是古人辨證的依據之一。但是，不重視臨床癥狀表現而只重視脈象甚至只以脈象作為辨證的依據是不符合古人診治疾病的方式方法的，特別是一些具有合病、并病的情況下，用脈象很難鑒別方證，而可以用脈象作為鑒別診斷的依據或者判斷病情程度的依據。
病案：某男，50歲，既往有腰痛病史，曾診斷為腰椎間盤(pán)突出。5天前出現劇烈腰痛，疼痛放射至右大腿，不可下地行走而住院治療，經(jīng)腰椎CT檢查明確診斷為腰椎4、5，腰椎5骶椎1椎間盤(pán)突出，因癥狀明顯而住院準備手術(shù)治療，暫靜點(diǎn)藥物治療，每日用甘露醇250ml 2/日靜點(diǎn)，經(jīng)用藥2天后疼痛癥狀無(wú)緩解而邀中醫科會(huì )診?？淘\：平臥位，不可轉側，痛苦面容，惡寒，惡風(fēng)，無(wú)汗，直腿抬高試驗（+），舌質(zhì)淡紅，舌邊尖有齒痕，苔薄白，脈細。
處方：
葛根60 麻黃18 桂枝18 白芍15
生姜12 炙甘草12 大棗20 茯苓20
蒼術(shù)18 羌活12
免煎劑2劑，每劑分兩次沖服，溫覆。服藥半劑后微有汗出，癥狀緩解，6小時(shí)后服半劑藥物后出現嘔吐，后未再服藥。第二日查房，患者正在病房散步，訴腰部及下肢無(wú)疼痛，故第二日未服藥并未用靜點(diǎn)藥物，第三日患者因無(wú)癥狀而已經(jīng)出院。
《傷寒論》第3條：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！钡湫吞?yáng)傷寒脈為浮緊脈，典型太陽(yáng)中風(fēng)脈為浮緩脈，臨床表現為腰痛癥狀者常見(jiàn)惡寒、惡風(fēng)，但是脈象許多并未見(jiàn)浮脈，所以多考慮是否有應用太陽(yáng)傷寒葛根湯的機會(huì )，容易導致臨證時(shí)猶豫。此例患者在有表實(shí)證的同時(shí)還有里虛水飲證，此時(shí)脈象應該表現為表實(shí)證的浮脈還是里虛水飲的沉細脈？從治療過(guò)程看，由于忽視了里虛水飲的程度而導致用藥后患者出現嘔吐，此例應為葛根加半夏湯方證，而脈細可以作為里虛水飲證合病的診斷依據，同時(shí)可以判斷里虛水飲的程度占了相當的程度。但是，如果以脈沉細而排除了表實(shí)證的存在，當然很難做到方證對應。所以，癥狀和脈象應當綜合判斷，以癥狀為主，而以脈象作為程度考慮和鑒別診斷的依據。
另外，《傷寒論》第92條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方?！被颊甙l(fā)熱頭痛，從癥狀表現上看容易考慮為太陽(yáng)病，即表實(shí)證，單獨從這兩個(gè)癥狀表現不好判斷，這時(shí)通過(guò)脈診來(lái)鑒別，而脈反沉，可見(jiàn)患者在有表實(shí)的同時(shí)還有里虛寒，這時(shí)的原則為先“當救其里”而用四逆湯，此即為用脈象作為鑒別的一個(gè)實(shí)例。
《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！北緛?lái)是表實(shí)證，發(fā)汗后仍舊身疼痛，本應該可以繼續用桂枝湯解表，而脈沉遲，這是因為機體在有表實(shí)的同時(shí)有津液更加虛衰的表現，治應在解表的同時(shí)加入健胃生津之品，故加入了芍藥、生姜和人參，此處以脈象作為疾病鑒別和病情程度判斷的依據，此處如果沒(méi)有疾病原來(lái)的癥狀表現和治療經(jīng)過(guò)的依據，單獨依靠脈沉遲即使用新加湯，是不符合臨床實(shí)際的。
所以《傷寒論》重視脈象，但是在重視癥狀表現的基礎上，即問(wèn)診獲得的臨床資料的基礎上以脈象作為鑒別和判斷疾病程度的依據。
3.如何通過(guò)問(wèn)診獲得臨床辨證資料？
3.1問(wèn)診辨寒熱舉例
《傷寒論》既然如此重視癥狀表現，而這些癥狀表現大多需要通過(guò)問(wèn)診來(lái)獲得，如何通過(guò)問(wèn)診獲得比較全面、系統而準確的臨床辨證資料是非常重要的。同時(shí)，我們要對原文當中的癥狀描述有深度的理解，方可對于辨證遣方做到心中有數。
病案：李某，男，45歲，中午飲酒后在房間休息時(shí)著(zhù)風(fēng)，下午睡醒即出現劇烈腰痛而不可轉側，疼痛部位為骶尾部，經(jīng)用針灸、推拿等治療后癥狀未緩解?？淘\：表情痛苦，平臥位，不能自行坐起下床，骶尾部壓痛明顯，腰、骶部惡風(fēng)、惡寒，無(wú)汗，舌質(zhì)淡潤，苔薄白，脈雙側寸稍浮而關(guān)尺沉細。
處方：
葛根30 麻黃18 桂枝18 白芍15
生姜12 炙甘草12 大棗20 茯苓20
蒼術(shù)18 羌活12
免煎劑1劑分兩次水沖服，服藥半劑后溫覆，微有汗出，2小時(shí)后即可自行下樓，夜間服半劑后癥狀消失，可自行爬樓無(wú)不適，隨訪(fǎng)一周未出現腰痛。
此例中惡寒這個(gè)癥狀，如果患者對醫家的問(wèn)診是否惡寒給予否定的回答，往往會(huì )導致辨證無(wú)所適從。而這例腰痛患者，他并未描述怕冷或者惡寒，但是我們可以通過(guò)患者原意溫覆患處而得到明確的惡寒癥狀的印象。
另外我們臨床遇到病人，虛實(shí)和寒熱不好辨別，病人的自我描述癥狀也不多，這時(shí)就可以通過(guò)更加細致的問(wèn)診獲得明確的辨證資料。
3.2問(wèn)診重視患者平時(shí)表現
臨床經(jīng)常會(huì )遇到患者主訴只有一個(gè)癥狀，問(wèn)其他則無(wú)不適，這時(shí)醫家往往就通過(guò)舌像或者脈診來(lái)辨證，其實(shí)通過(guò)一些細致的問(wèn)診仍舊可以獲得準確而翔實(shí)的辨證資料，而這時(shí)需要重視患者的平時(shí)表現。
比如一些癥狀表現遇冷、遇風(fēng)加重，就是惡寒、惡風(fēng)的表現，我們不能限于《傷寒論》原文，認為只有冷到寒戰，或者身裹棉衣方為惡寒。我們單獨通過(guò)脈象，很難分析出小青龍湯的使用指證，小青龍湯解表并溫化水飲，如果麻黃證的表證明顯，脈象更加偏于寸浮，而以虛寒水飲為主，可能表現為沉細脈，此時(shí)確屬指下難明，而通過(guò)問(wèn)診就已經(jīng)可以明確指證了。
所以，患者的平時(shí)表現也是問(wèn)診的一項主要內容，可以提供辨證資料，作為患者就診時(shí)癥狀的有力補充。比如，痛經(jīng)這個(gè)癥狀，我們其實(shí)就是在問(wèn)平時(shí)的表現，患者就診時(shí)并未在經(jīng)期前后，不可能告知醫家有腹痛的表現，而其實(shí)患者月經(jīng)來(lái)臨時(shí)均會(huì )有明顯的腹痛癥狀，這時(shí)醫家其實(shí)已經(jīng)在問(wèn)患者的平時(shí)的表現了，而我們問(wèn)的患者的平時(shí)表現也同樣重要，只是并沒(méi)有被所有醫家所重視。
可見(jiàn)，通過(guò)細致的問(wèn)診，特別是在患者自主表達的癥狀較少的情況下，通過(guò)問(wèn)平時(shí)的表現或者一些細節，可以獲得許多寶貴的辨證資料，直接使得我們辨證用藥做到心中有數，并且方向明確。
當然，并非《傷寒論》原文重視癥狀表現，我們就重視問(wèn)診，或者說(shuō)我們只是著(zhù)重問(wèn)診用于和《傷寒論》原文所描述的癥狀所匹配，而是通過(guò)詳細問(wèn)診，可以獲得詳細、翔實(shí)的辨證資料，不但適用于指導應用經(jīng)方。
三.對于方證對應的認識
《傷寒論》的行文特點(diǎn)，容易導致后人理解為一部方書(shū)，為教授后人應用這些效驗方劑。應該說(shuō)這也是如此行文的一個(gè)弊端。但是，如此描述病情并提供方劑，反而表現出其治學(xué)的嚴謹性，應用方證對應的原則可以百試百驗就是其嚴謹性的明證。但是，如果把應用經(jīng)方只限制于辨證僅僅依靠考量癥狀與原文的符合度，必將遠離《傷寒論》作者的原意。應該說(shuō)《傷寒論》是一部理、法、方、藥俱全的一本書(shū)，其理法均蘊含于條文之中，均蘊含于方證之中。
1.《傷寒論》提供方劑的原則
據統計，《傷寒論》載方113個(gè)，《金匱要略》載方262個(gè)，除去重復，兩書(shū)實(shí)收方劑269個(gè)?，F代經(jīng)方家胡希恕先生認為：“有人問(wèn)：經(jīng)方雖驗，但為數太少，又何足以應萬(wàn)變之??？誠然，病癥多變，若為每證各設一方，即多至千萬(wàn)數，恐亦難足于用，須知，經(jīng)方雖少，但類(lèi)既全而法亦備，類(lèi)者，即為證的類(lèi)訓別；法者即適證的治方，若醫者于此心中有數，隨證候之出入變化，或加減、或合方，自可取用不盡?！彼?，《傷寒論》所提供的不單是一些方劑，更重要的是應用的原則。
比如，同樣是里實(shí)熱的白虎湯證，但是不同的病人熱的程度會(huì )有不同，《傷寒論》不可能將不同的里實(shí)熱程度的條文和方證均羅列出來(lái)，而只能提供熱的某一種程度所使用的方劑和藥量，而掌握了這個(gè)方劑使用的指證和原則后，醫家方可靈活運用，所以原文提供的方法的意義大于幾個(gè)方劑。
另外，例如小青龍方證，辨證屬于外邪里飲，而這個(gè)方證里外邪的程度和里飲的程度在不同的患者人體上會(huì )有不同的表現，在癥狀表現也會(huì )是多種多樣，有的可能以鼻塞清涕為主，有的患者可能以咽癢咳吐清稀痰液為主，有的可能表現為惡寒為主而兼有里飲表現，這時(shí)我們依照《傷寒論》解表和溫化寒飲的同治的治療思路方可有良好療效。
2.經(jīng)方可以加減
許多醫家應用經(jīng)方，只按照《傷寒論》原文當中所提供的既有方劑而選用，這明顯不符合《傷寒論》作者的原意，經(jīng)方是可以加減的，在原文中多次體現。
比如在太陽(yáng)篇以濃重筆墨描寫(xiě)的桂枝湯中，有桂枝加桂湯方證、桂枝去芍藥湯方證、桂枝去芍藥加附子湯方證等等，作者原意不單單是在桂枝湯方證描述的基礎上提供了更多的與之相關(guān)的方證，而是在明示后人，經(jīng)方可以靈活的加減，針對不同的癥狀表現可以對經(jīng)方進(jìn)行化裁，同時(shí)也明示了后人，經(jīng)方當中的藥物劑量的變化，可能是針對的不同的方證。
另如葛根加半夏湯方證，即為在葛根湯方證的基礎上出現嘔吐，即可加半夏，從而使得方劑更加對證。
所以，如果把經(jīng)方只限制于《傷寒雜病論》提供的效驗方劑的對證應用，這大大限制的經(jīng)方的應用范疇，應用經(jīng)方辨證的思路來(lái)化裁使用經(jīng)方和時(shí)方，方是《傷寒論》所指導給后人的原則和方法。
3.方證對應在于辨方證、辨藥證和辨藥量
臨床無(wú)論是臟腑辨證、六經(jīng)辨證還是八綱辨證，最后都要落實(shí)到方證上，方劑是否符合病證是最終是否能夠取效的關(guān)鍵，所以有“辨方證是辨證的尖端”之說(shuō)。方證對應的內涵，不單單是方劑的組成藥味于癥狀表現所揭示的病機相吻合，而同時(shí)還有化裁使用的是否得當和所用藥量是否得當在內。一個(gè)方劑是否取效，不單單是其藥物組成，還有其藥物的劑量。
比如，同樣是小青龍湯，在其他藥物劑量不變的前提下，其中的麻黃用3克和用30克所對應的癥狀表現一定是大有不同的，如果把這兩個(gè)方劑同樣用于一個(gè)人，一定會(huì )有不同的反應表現。嚴格的說(shuō)，這兩個(gè)方劑，都不是小青龍湯，而屬于化裁使用后的小青龍湯，屬于加味或者減味方，如果我們拿這兩個(gè)方劑與條文當中所描述的癥狀去比對，并不符合作者原意，這正與桂枝加桂湯方證與桂枝湯方證不同的道理是一樣的。而經(jīng)方的加減化裁均需要明確加減的藥物的功能作用，需要明確這個(gè)藥物在方劑中的功能作用，即在辨方證的基礎上要辨藥證，藥證不明則加減化裁進(jìn)退失度。
經(jīng)方的藥物劑量之爭由來(lái)已久，1981年考古發(fā)現漢代度量衡器“權”，以此推算古方劑量，解決了歷史上古方劑量的一大疑案，對仲景學(xué)說(shuō)的教學(xué)、科研、攻關(guān)、臨床意義重大?，F代以1兩=24銖=15.625克這樣的換算使用經(jīng)方者不鮮，但是如此刻板應用經(jīng)方同樣失去作者原意。應該說(shuō)，藥量和療效是有關(guān)系的，關(guān)于量效關(guān)系的討論一致在討論，關(guān)于其相關(guān)性是明確的，3克麻黃與30克麻黃作用于同樣的人體會(huì )有不同的反應。例如，對于急性腰痛成人應用葛根湯，其中麻黃需每劑用18克且溫覆后方可有微汗，方用12克麻黃，對于發(fā)汗止痛很難一劑取效。
如何確定經(jīng)方應用中的藥物劑量？這主要要依靠人體的反應，特別是在對癥狀表現所提示的病因病機程度的把握和判斷上。比如在對于惡寒這個(gè)癥狀的程度判斷上，我們很難給其劃一個(gè)非常明確的尺度，然后在這個(gè)尺度的基礎上選用不同的劑量，問(wèn)題的關(guān)鍵還是要考量機體對于不同劑量的反應。
綜上所述，經(jīng)方可以在八綱辨證的基礎上，在考量病機的基礎上靈活運用，而是否取效的關(guān)鍵是方證是否對應，方證當中除蘊含方劑組成外，還有化裁加減、藥物劑量等因素。
四.如何活用經(jīng)方？
1.正確理解《傷寒論》的行文特點(diǎn)是活用經(jīng)方的關(guān)鍵
《傷寒論》原文只所以用癥狀和脈作為行文特點(diǎn)，就是因為通過(guò)這些翔實(shí)客觀(guān)的臨床資料具有可重復性，可以讓后人反復的推演，無(wú)論是在什么時(shí)候具備了這些癥狀特點(diǎn)和脈象都可以應用這些方劑取效，而通過(guò)一些臆想得到的用藥思路往往無(wú)法反復推演，可能這些方劑的組成也是非常巧妙的，但是后人無(wú)法靈活運用。
但正是《傷寒論》重視臨床癥狀的特點(diǎn)限制了經(jīng)方的運用，后人無(wú)法理解古人的原意，導致經(jīng)方不會(huì )用、不敢用、不愿用的現狀。其實(shí)古人通過(guò)癥狀描述來(lái)提供一個(gè)方證，一方面表達了一個(gè)客觀(guān)事實(shí)，同時(shí)也是別有深意，這個(gè)深意既蘊含在癥狀表現當中也蘊含在方劑組成當中，領(lǐng)會(huì )了這些深意方可靈活運用經(jīng)方。這個(gè)深意就是在提供一個(gè)方證的同時(shí)也提供了一種治療的思路和方法，當然其中也蘊含著(zhù)一些用藥的經(jīng)驗。
比如對于里實(shí)熱證，對于里實(shí)熱達到了一定程度時(shí)，出現了一系列的癥狀和脈象組合時(shí)，即指向了使用白虎湯，而作者不可能將里實(shí)熱達到所有程度時(shí)出現的所有癥狀均羅列出來(lái)，所以只是提供了一個(gè)方證及其簡(jiǎn)單的化裁原則。而臨床當中遇到的病例者，往往很少可以見(jiàn)到完全符合白虎湯典型癥狀，這時(shí)就容易導致醫家應用經(jīng)方的遲疑，此時(shí)如果領(lǐng)會(huì )了作者提供方證的原意，自然可以領(lǐng)會(huì )化裁或者減量、加量應用。
《傷寒論》第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一癥便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解?！贝藯l中提到“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具?！奔刺崾尽秱摗贩揭`活應用，要領(lǐng)會(huì )其方證的精神實(shí)質(zhì)，不可機械套用。
另外《傷寒論》所提供的合方和原方加味的組合方劑的原則和方法，即明確提示了經(jīng)方活用的原則，而這些合方和加味的方法，原文當中亦不可能一一羅列，只能提供一部分作為示例，如果只按照原文當中提供的具體加減而應用，定然不是作者原意，作者提供的是活用經(jīng)方的理念、方法，如何根據患者的實(shí)際情況而靈活變化，需要在臨床當中細細體會(huì )。
2.活用經(jīng)方在于廣泛應用經(jīng)方的八綱辨證（含氣血津液）理念
八綱辨證既然是各種辨證方法的總綱，而《傷寒論》的六經(jīng)辨證亦來(lái)源于八綱辨證，那么依照八綱辨證的方法即可指導經(jīng)方亦可指導時(shí)方的應用。當代一些經(jīng)方家已經(jīng)按照經(jīng)方的組方原則來(lái)指導應用時(shí)方，同樣可以取得良好的療效。
重視依照《傷寒論》八綱辨證的思想，對于指導醫家治療許多久治不愈的患者，可以使得思路非常清晰。在辨明病位的基礎上，整體把握患者機體的寒熱、虛實(shí)狀態(tài)，可以保證治療整體方向的正確，方符合“寒則熱之，熱則寒之”的原則。
中醫治療學(xué)強調治療要從整體出發(fā)，注意整體的陰陽(yáng)氣血失調情況，并從協(xié)調整體陰陽(yáng)氣血及臟腑的平衡出發(fā)，扶正祛邪，消除病變對全身的影響，從而通過(guò)整體的治療效應，達到消除病邪治愈疾病的目的。筆者觀(guān)察許多久治不愈的患者，經(jīng)治醫家過(guò)多的把關(guān)注點(diǎn)集中于辨臟腑，而忽視了遣方用藥的寒、熱、虛、實(shí)的整體方向，這并不符合中醫整體觀(guān)念的認識和治療疾病的理念。比如一些眩暈患者，經(jīng)治醫家往往從肝論治，長(cháng)期應用了平肝潛陽(yáng)、鎮肝熄風(fēng)等藥物均無(wú)效，而應用八綱辨證，這些患者屬于里虛寒，按照這樣的思路往往可以取效。臟腑辨證在病位上更加明確，但是由于受到臟腑功能的思路限制，過(guò)多的重視臟腑的病位辯證而忽視了八綱辯證的整體把控，容易導致整體的治療方向的偏離。
綜上所述，《傷寒雜病論》是一部理、法、方、藥俱全的一部經(jīng)典著(zhù)作，其提供的不單單是一部分方劑和方劑的應用指證，更是提供了認識疾病和治療疾病的理和法；而其中的理和法既可指導應用《傷寒雜病論》當中的方劑，亦可指導應用所有經(jīng)過(guò)多年驗證的效驗方劑；領(lǐng)會(huì )其中的理和法是靈活運用經(jīng)方的關(guān)鍵，其中八綱辨證作為所有辨證的總綱，在《傷寒雜病論》當中貫穿應用，臨床當中重視八綱辨證是保證整體把握疾病狀態(tài)方向和治療原則的關(guān)鍵環(huán)節。
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