循證醫學(xué)中臨床決策的基礎是臨床技能，關(guān)鍵是最佳證據，同時(shí)必須考慮患者意愿和決策環(huán)境，葉天士十分重視臨床證據。
葉天士在幾百年前就已經(jīng)認識到了臨床上全面收集證據的重要性，博采眾長(cháng)，在不斷加強自我學(xué)習的同時(shí)，也認真學(xué)習、融合其他醫家以及民間的臨床經(jīng)驗并與自己的臨床經(jīng)驗和理論知識相融合，形成了自己的一套臨床證據體系。這與循證醫學(xué)中最佳證據的收集、整理、評估、總結的體系不謀而合。
葉天士遣方用藥貫徹古今，不拘成見(jiàn)，他不僅遵仲景辨方證用經(jīng)方，而且創(chuàng )立了辨證用經(jīng)方的新方法。更難能可貴的是，他在變通應用經(jīng)方中創(chuàng )造性地提出了一系列新學(xué)說(shuō)、新理論。
循證醫學(xué)（Evidence-based medicine，縮寫(xiě)EBM），意為“遵循證據的醫學(xué)”，是1992年由加拿大的流行病學(xué)家David SacKett提出的，2000年最新定義其核心思想是：在對個(gè)體患者的醫療決策中慎重的、準確的、明智的使用當前所能獲得的最佳證據，同時(shí)結合醫生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施。近十幾年來(lái)，循證醫學(xué)在國際的醫療衛生領(lǐng)域中十分流行，因為它將傳統的經(jīng)驗醫療模式和當今有效的科學(xué)證據結合起來(lái)發(fā)展為系統性的醫療模式，開(kāi)啟了與高科技社會(huì )并行的醫療新篇章。而在我國循證醫學(xué)的實(shí)踐開(kāi)展卻比較滯緩，不僅因為傳統的醫學(xué)模式已經(jīng)在人們心中根深蒂固，還因為對循證醫學(xué)的認識不足造成了誤解。中醫藥史上有不少醫家早就在踐行循證醫學(xué)思想，如葉天士的著(zhù)作中，許多內容與循證醫學(xué)核心思想不謀而合。
重視臨床證據的指導
循證醫學(xué)是從臨床問(wèn)題出發(fā)的，其臨床決策的基礎是臨床技能，關(guān)鍵是最佳證據，同時(shí)必須考慮患者意愿和決策環(huán)境。在中醫學(xué)歷史上，古代醫家看重理論知識對于臨床的指導，無(wú)論是師從臨床經(jīng)驗，還是書(shū)讀百卷的領(lǐng)悟，葉天士卻十分重視臨床證據，這從他的一生經(jīng)歷和著(zhù)作就可以看出他對臨床證據的重視。葉天士一生對醫學(xué)孜孜以求，從醫數十載，一生卻少有著(zhù)作存世，留下了由其口述、弟子顧景文執筆的僅四千余字的《溫熱論》，被世人稱(chēng)為溫病學(xué)說(shuō)的奠基性著(zhù)作。還有《臨證指南醫案》也被后人稱(chēng)其“無(wú)一字虛偽，乃能徵信于后人也”。從其醫案的精辟字句就可以看出葉天士更看重臨床所得的證據。不僅如此，葉天士對待醫學(xué)的態(tài)度一向是實(shí)踐出真知。曾有一則故事：清代蘇州城里除了葉天士以外，還有一位名醫叫薛雪。一日，一位頭腫大如斗的更夫來(lái)找薛雪求醫，薛氏認為更夫病情已藥石無(wú)靈，便讓其回家料理后事,而更夫卻在回家的路上恰巧碰到葉天士，葉天士則認為更夫的病是蚊香所致，故開(kāi)了藥方，而更夫服藥后病愈。薛雪知曉此事后惱羞成怒，于是將自己的居處改名“掃葉莊”。葉天士也以牙還牙將其居處改名為“踏雪齋”。幾年后，葉天士的母親病了，葉天士卻無(wú)法可醫。恰巧被薛雪知曉了此事，他認為葉母之病，非重劑白虎湯不可，其中生石膏藥量起碼得用雙倍。葉天士采用薛雪的意見(jiàn)后，葉母不日痊愈。事后葉天士親自上門(mén)拜謝薛雪，并拜薛雪為自己的老師，薛雪也當即取下“掃葉莊”的橫匾投入火中。自此兩位同代的名醫妒恨冰釋?zhuān)Y為知己，他們互相切磋、研究學(xué)問(wèn)，最終創(chuàng )立了著(zhù)名的溫病學(xué)說(shuō)。從這則故事我們也可以看出，葉天士不以門(mén)戶(hù)、偏見(jiàn)相論醫術(shù)高低，而是更加看重臨床療效、重視臨床所得的證據，這種一切以臨床證據為依據的思維方式與循證醫學(xué)的核心思想有著(zhù)相似之處。
不僅如此，葉天士還認為臨床證據對于臨床實(shí)踐的指導要高于理論知識?！独m名醫類(lèi)案》中眩暈一節記載,“徐靈胎曰：眩暈，清火養肝，固為正治。但陽(yáng)氣上升，至于身體不能自主，此非浮火之比，古人必用金石鎮墜之品。余初至郡中治病，是時(shí)喜用唐人方，葉天士先生見(jiàn)之，謂人曰：有吳江秀才徐某，在外治病，頗有心思，但藥味甚雜，此乃無(wú)師傳授之故。以后先生得宋板《外臺秘要》讀之，復謂人曰∶我前謂徐生立方無(wú)本，誰(shuí)知俱出《外臺》?？芍獙W(xué)問(wèn)無(wú)窮，讀書(shū)不可輕量也。先生之服善如此，猶見(jiàn)古風(fēng)。所謂藥味雜，即指金石品也?！比~天士對于徐靈胎的評價(jià)來(lái)自于徐靈胎的選方用藥，徐氏遵從古方古訓，克己選方用藥，當葉天士了解到徐靈胎用藥出自于《外臺秘要》則一改成見(jiàn)而為贊賞，葉天士一向以證據論斷臨床，盡管他不認同徐氏這種學(xué)術(shù)派臨床實(shí)效，但他卻十分認可其學(xué)問(wèn)之深厚，從其中我們也可以看出葉天士對于醫學(xué)的嚴謹性，更加可以證實(shí)他對于臨床實(shí)效的重視性要高于理論知識。
重視證據的收集
循證醫學(xué)的最佳研究證據是來(lái)自所有醫學(xué)流派的已發(fā)表、未發(fā)表的學(xué)術(shù)思想，主要來(lái)源于相關(guān)的臨床研究、基礎醫學(xué)研究以及專(zhuān)家意見(jiàn)等所有可獲得的可靠證據，然后需要對所收集的證據進(jìn)行質(zhì)量評定。而葉天士在幾百年前就已經(jīng)認識到了全面收集證據的重要性。葉天士出身于世醫之家，自幼隨父習醫，十四歲喪父，立下業(yè)醫之志，探求醫學(xué)，孜孜不倦。凡有擅長(cháng)醫術(shù)者，無(wú)論遐邇，均上門(mén)以執師禮。據說(shuō)在十年之間，葉天士曾從師十七人，其中就有醫圣張仲景，可謂是“師門(mén)深廣”。有傳聞，山東有位姓劉的名醫擅長(cháng)針術(shù)，葉天士想去學(xué)但苦于無(wú)人介紹。有一天，那位名醫的外甥趙某因為舅舅治不好他的病，故向葉天士求醫。經(jīng)葉天士專(zhuān)心診治后趙某病愈，為表感激同意介紹葉天士改名換姓去拜他舅舅為師。自此葉天士便在那里虛心求學(xué)，一天，有人抬來(lái)一個(gè)神智昏迷的孕婦，劉醫生診脈后推辭不能治。葉天士經(jīng)過(guò)仔細觀(guān)察，發(fā)現孕婦是由于胎兒不能轉胞，痛得不省人事的，就取針在孕婦臍下刺了一下，叫人馬上抬回家去，到家后胎兒果然產(chǎn)下。劉醫生很驚奇葉天士的醫術(shù)，詳加詢(xún)問(wèn)才知道這個(gè)徒弟原來(lái)是大名鼎鼎的葉天士，心中很是感動(dòng)，于是把自己的畢生醫術(shù)全部傳授給了他。葉天士一生謙遜向賢，他名聲遠揚卻還深入民間、廣泛收集民間驗方。就曾有記載道，葉天士曾借鑒一江湖郎中的祖傳方——用鴨子唾液治療小兒誤食成疾而痊愈。正是因為葉天士博采眾長(cháng)，在不斷加強自我學(xué)習的同時(shí)，也認真學(xué)習、融合其他醫家以及民間的臨床經(jīng)驗，將這些與自己的臨床經(jīng)驗和理論知識相融合，從而形成了自己的一套臨床證據體系。而這恰恰與循證醫學(xué)中“最佳證據”的收集、整理、評估、總結的體系不謀而合。盡管這類(lèi)臨床證據在循證醫學(xué)的治療研究依據中并不高級，但是在資源匱乏的年代，葉天士能做到這些實(shí)屬不易，這也是循證醫學(xué)在我國傳統醫學(xué)歷史上留下的濃墨重彩的一筆。
循證醫學(xué)的內涵有“兩個(gè)核心”：一是證據要分級，推薦有級別；二是證據要不斷與時(shí)俱進(jìn)。葉天士在博采眾家后，以成己說(shuō)，創(chuàng )立了溫病學(xué)說(shuō)，而世人不解，故程門(mén)雪先生曾在《未刻本葉氏醫案》校讀記中解釋道：“近人以葉派與長(cháng)沙相距，以為學(xué)天士者，便非長(cháng)沙，學(xué)長(cháng)沙者，不可涉天士，真真奇怪之極之極。其實(shí)即以溫熱發(fā)明之故，貌似出長(cháng)沙范圍外……不知葉天士對于仲師之學(xué)，極有根底也?！睎|漢名醫張仲景的《傷寒雜病論》，一書(shū)中體現的“病”、“證”結合及六經(jīng)辨證思維都有著(zhù)循證醫學(xué)的影子，而葉天士繼續在仲景學(xué)說(shuō)的基礎上發(fā)揚光大，并且根據臨床所收集的證據，葉天士發(fā)現“傷寒之邪留戀在表，然后入里化熱，溫病則熱變最速”，根據溫病本身的病理特性，他發(fā)現傷寒的治法與溫病不盡相同，故創(chuàng )立了“衛氣營(yíng)血辨證”，正所謂“辨營(yíng)衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。清代名醫王孟英曾云：“傷寒者，外感之總稱(chēng)也，惟其明乎傷寒之理，始能達乎傷寒之變。變者何？溫也，熱也，暑也，濕也，四者在《難經(jīng)》皆謂之傷寒。后人不解，遂將四時(shí)之感，一以麻黃、桂枝等法施之……獨葉天士悟超象外，善體病情，世之所謂傷寒，大率皆為溫病，一掃從前痼習……然則善學(xué)仲圣者莫如香巖矣”。故可以看出葉天士在不斷收集臨床證據的同時(shí)還在“與時(shí)俱進(jìn)”，根據時(shí)代的發(fā)展以及疾病的演變，他認識到臨床證據也在日益更替中，故葉天士雖盛名遠揚依然手不釋卷、敏而好學(xué)，甚至在臨終前仍不忘警戒他的子孫們：“醫可為而不可為，必天資敏悟，讀萬(wàn)卷書(shū)，而后可借術(shù)濟世。不然，鮮有不殺人者，是以藥餌為刀刃也。吾死，子孫慎勿輕言醫?！保ā渡驓w愚文集·葉香巖傳》）這是一個(gè)醫者嚴謹負責的心聲。同時(shí)，也可以看出葉天士在臨床證據的收集、發(fā)展中所作出的巨大貢獻。
選方用藥“個(gè)體化”
循證醫學(xué)“三要素”需求醫師對患者的診斷和治療要做到：參考當前所能得到的最好的臨床研究證據，參照醫師自己的臨床經(jīng)驗和在檢查患者過(guò)程中所得到的第一手臨床資料，尊重患者的選擇和個(gè)體情況。由此可以看出循證醫學(xué)對于患者的診治有著(zhù)“個(gè)體化”原則。葉天士之遣方用藥是貫徹古今、不拘成見(jiàn)的，對后世醫家的影響頗為深遠。葉天士之用藥之法大多被世人認為與經(jīng)方大相徑庭。然而，深入研究葉天士醫案則會(huì )發(fā)現其遣方用藥，大多結構嚴謹而且變化靈活，他不僅遵仲景辨方證用經(jīng)方，而且創(chuàng )立了辨證用經(jīng)方的新方法。更難能可貴的是，他在變通應用經(jīng)方中創(chuàng )造性地提出了一系列新學(xué)說(shuō)、新理論，為后世醫家學(xué)習與運用經(jīng)方的典范。程門(mén)雪曾評價(jià)葉天士醫案道：“選藥味致精湛，一味之換，深意存焉。六味之中，涵泳不盡，每合古昔名方數種為一爐治。加減變幻之美，從來(lái)所無(wú)。清真靈活，如思翁書(shū)法，漁洋絕句，令人意遠……天士用方，遍采諸家之長(cháng)，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟。案中所載，歷歷可證?！睂Α杜R證指南醫案》及《未刻本葉氏醫案》初步統計，葉天士運用張仲景方多達80多首，近400多案。葉天士研究名方配伍用藥的方法與別人迥然不同，他遵從《內經(jīng)》關(guān)于藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關(guān)系的理論，認真地研究了每一個(gè)經(jīng)方在藥物氣味、性味方面的結構，總結出其中所寓的“法”，再依法變化，達到一方多用、異病同治的目的。他說(shuō)：“圣帝論病，本乎四氣。其論藥方，推氣味，理必苦降辛通，斯熱氣痞結可開(kāi)?！保ā杜R證指南醫案·瘧》）又如他在《臨證指南醫案·腹痛》中指出：“蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解，論藥必首推氣味?！笔Y式玉在《臨證指南醫案·泄瀉》按中總結說(shuō)：“今觀(guān)葉天士診記，配合氣味，妙在清新，縱橫治術(shù)，不離規矩，所謂讀古而不泥于古，采方而不執于方，化裁之妙，人所難能者?！辈粌H如此，唐代名醫孫思邈的《備急千金要方》中的千金葦莖湯，本為治療肺癰而設，葉天士不僅用其治療肺癰病，還廣泛運用于治療咳嗽、吐血、肺痿、肺痹、哮喘、風(fēng)溫、溫熱、暑證、痰證等。從葉天士恰當地運用名方的思維和方法可以看出，葉天士在對病人制定治療方案時(shí)慎重、準確、明智地使用當前的最佳證據，即博采眾方、別開(kāi)法門(mén)，同時(shí)也結合了他多年的臨床經(jīng)驗與理論知識，而這正是循證醫學(xué)思想中的個(gè)體化原則表現。
無(wú)論是師承百家所長(cháng)、不問(wèn)門(mén)戶(hù)的虛心求教，還是恰當使用名方、汲取民間驗方的精華，葉天士都將這些與自己多年的臨床經(jīng)驗和理論知識相結合，從而站在巨人的肩膀上將其整理、分析、總結，得出他認為當下最佳的臨床治療方案。葉天士一生都在做與當代循證醫學(xué)息息相關(guān)的工作，那時(shí)科技不發(fā)達，還沒(méi)有互聯(lián)網(wǎng)，不能與全球的醫生進(jìn)行資源共享，也沒(méi)有動(dòng)物實(shí)驗、臨床觀(guān)察、隨機對照臨床試驗等，更沒(méi)有meta分析（又稱(chēng)：薈萃分析），所以無(wú)法達到現代循證醫學(xué)最佳臨床證據的水平?？删褪窃谀莻€(gè)年代里，葉天士卻能夠認識到臨床證據的重要性、多樣性，從而收集、整理、評價(jià)出當時(shí)所能獲得的最佳證據。所以現代中醫藥想要進(jìn)一步發(fā)展就更應該正確認識循證醫學(xué)，只有二者相結合才能使中醫藥走向世界。
