?第十章 治療的中立
主要觀(guān)點(diǎn)
治療的中立是治療師不帶強烈評判或偏見(jiàn)地傾聽(tīng)和回應病人的能力。
一般地，治療的中立概念還涉及治療師對病人的本我、自我和超我保持相同距離的能力。
治療的中立對治療師來(lái)說(shuō)不總是適當的立場(chǎng)。當病人有下列情況時(shí)，治療師需要站在非中立的立場(chǎng)。
· 有傷害自己或他人的潛在可能時(shí)
· 物質(zhì)濫用時(shí)
· 參與高危險的性行為時(shí)
· 拒絕藥物治療時(shí)
· 違反心理治療的框架時(shí)
治療中的禁欲是指治療師在治療時(shí)控制自己的需要和欲望的能力。
作為一名治療師，無(wú)論治療中的中立還是治療禁欲，都不意味著(zhù)需要壓抑我們自己的人格或者采取一種麻木的態(tài)度。
心理治療師無(wú)所不聽(tīng)。對每種味道的幻想、瑣碎的故事和不那么瑣碎的罪行、色欲、憤怒、嫉妒——應有盡有。這都是每天工作的內容。有些聽(tīng)起來(lái)很簡(jiǎn)單，有些令人興奮，有些具有誘惑力，有些令人作嘔，甚至還有些呆板無(wú)趣。如果我們聽(tīng)到的事情沒(méi)讓我們覺(jué)得病人或其他人有危險，那么我們就只是聽(tīng)。試著(zhù)理解，試著(zhù)做出適當的有幫助的干預。這就是我們的工作。惡意中傷、懲罰、訓誡、傳教或者在其他方面評判病人告訴我們的事情都不是我們的工作。秉公無(wú)私地傾聽(tīng)，理解而不是評判我們聽(tīng)到的內容，這種立場(chǎng)就稱(chēng)為治療的中立。
技術(shù)性中立
不管有多少經(jīng)驗，沒(méi)有治療師是絕對中立的。保持中立，就像自由聯(lián)想，是一項只能元限趨近終點(diǎn)的任務(wù)——我們可以為此努力，但無(wú)法真的到達終點(diǎn)。長(cháng)久以來(lái)，我們知道了什么樣的病人以及什么類(lèi)型的事情讓我們每個(gè)人更難以實(shí)現這個(gè)目標。我們有著(zhù)自己的價(jià)值觀(guān)、信仰、背景和經(jīng)歷。例如，一位家族曾經(jīng)歷過(guò)種族滅絕的治療師在接待反猶太人的病人時(shí)，很難保持中立；而一位失去兄弟姐妹的治療師在傾聽(tīng)孩子剛剛離世的母親時(shí)，心情也很難平靜。這些情況正是督導和個(gè)人治療的用武之地。
安娜·弗洛伊德(西格蒙德·弗洛伊德的女兒)率先提出了技術(shù)性中立的概念，也就是治療師所處的位置應與本我、自我和超我保持同等距離。雖然這聽(tīng)上去相當抽象，但在臨床上可謂大智慧。其主要思想就是心靈的各個(gè)成分總是在相互沖突，而治療師要努力不偏向任何一方。
例子
A 先生60 歲，他已經(jīng)結婚30年了。他的妻子雖然人很好，但在性方面卻很冷淡。A 先生感到他活了大半輩子性欲都無(wú)法得到滿(mǎn)足?，F在，他的妻子患上了老年癡呆癥，而照顧她的女護士B 寄宿在他們家里，B 比A 先生年輕1 0 歲。A 先生和B 很快親密起來(lái)并且最近發(fā)生了性關(guān)單。雖然這對于A 先生來(lái)說(shuō)，很興奮也很滿(mǎn)足，但是他也經(jīng)受著(zhù)罪惡感的拷問(wèn)。焦慮和負罪感令他難以入眠，所以他希望得到治療。
下面是三位治療師對待A 先生情況的方式:
l 號治療師認為，A 先生的成年生活相當地性壓抑，于是對于他佟于找到滿(mǎn)意的性伴侶感到高興。他告訴A 先生不要有負罪感，應盡情地享受新的關(guān)系。
2 號治療師認為，A 先生之所以感到焦慮是因為他知道自己有些事做錯了。他告訴A 先生，他的妻子一生病，他就起了邪念，只要他不停止出軌就會(huì )一直焦慮。
3 號治療師認為，A 先生面臨著(zhù)沖突——一方面，他想要滿(mǎn)足長(cháng)期遭拒的性需求;而另一方面，想要對妻子忠誠并且對性欲有負罪感。他向A 先生如此解籍，并對他說(shuō)他所休驗到的焦慮可能是這種沖突的表現。他向A 先生建議在治療中談?wù)剾_突可以幫助他理解自己做出的選擇，并最終減經(jīng)他的焦慮。
在這三位治療師中，只有3 號治療師做到了技術(shù)性中立。l號治療師偏袒A 先生的性欲望，而2 號治療師像在頒布禁令。3 號治療師將自己擺在中間的位置——他看到了沖突，為病人指出來(lái)，但是沒(méi)有支持任何一邊。
偏袒
有時(shí)候，心理動(dòng)力學(xué)治療師的偏袒并沒(méi)有做錯。在下面一些情境的例子中，技術(shù)性中立才是不正確的。
· 當病人有傷害自己或他人的可能性時(shí):正如之前提到的，當病人置自己或他人于危險之中時(shí)。保護病人和他人的需要勝過(guò)技術(shù)性中立。
例如，如果一位病人傷害其子女或愛(ài)人，那么治療師需要:
一告誡他停止
一幫助他不要這樣做
這其中涉及多種干預方法，例如借助于社會(huì )服務(wù)機構或醫院。
· 物質(zhì)濫用:如果你聽(tīng)到病人有物質(zhì)濫用的情況，那么你理應暫時(shí)放棄技術(shù)性中立的立場(chǎng)，并讓他們接受治療。
例子
一位35 歲的律師前來(lái)進(jìn)行心理動(dòng)力學(xué)治療面談時(shí)鼻子破了。你留意到這一點(diǎn)，于是問(wèn)她發(fā)生了什么事。她說(shuō)她不太確定。經(jīng)過(guò)探查，她告訴你她在一次聚會(huì )上喝得不省人事。并且醒來(lái)時(shí)發(fā)現自己在一個(gè)陌生男人家里。她覺(jué)得她可能摔倒了。她透露，周末晚上她經(jīng)常會(huì )喝上七八杯，以前也多次發(fā)生過(guò)喝高了的情況。你幫助她認識到無(wú)節制飲酒是酒精中毒的一種形式，并且告訴她為了讓治療繼續下去，她需要去匿名戒酒協(xié)會(huì )。這種非中立的干預能夠挽救她的性命。
· 高危性行為:所有的病人都需要被問(wèn)詢(xún)性行為的安全情況。如果病人透露說(shuō)他們沒(méi)有安全的性行為。那么你需要告訴他們不要這樣。然后，你可以探索這種行為的意圖，以及他們對于你指導姿態(tài)的感覺(jué)，但是不要忘了告訴病人他們必須保護自己。另外。這雖然不是技術(shù)性中立。但卻是對生命的救助。
· 否認病情:如果病人逃避藥物治療，他們的健康就會(huì )有危險，你需要以非技術(shù)性中立的方式讓他們知道這一點(diǎn)。
例子
有一個(gè)34 歲的女人，她的母親死于乳腺癌，于是她從來(lái)不會(huì )做乳房造影檢查。她告訴你，在乳房自我檢查中，她發(fā)現左側乳房中有個(gè)小硬塊。她說(shuō)因為按上去很疼，所以她斷定這是個(gè)囊腫。你試著(zhù)分析她對乳腺癌的恐懼以及乳房造影檢查能揭示什么東西，但是她還是說(shuō)她可以肯定那是個(gè)囊腫。于是你告訴她，她必須去做乳房造影檢查，而且你很樂(lè )意為她摻薦醫生。
你試過(guò)按套路出牌，但是失敗了——是暫時(shí)放棄技術(shù)性中立的時(shí)候了。
· 違反框架: 如果你的病人想要跨越邊界或者偏離框架，那么這就不是保持技術(shù)性中立的時(shí)候了。例如，如果病人提議在外面碰面或者有身體接觸，那么你需要說(shuō)'不行，這不是我們在心理治療中該做的事情。' 這雖然不是技術(shù)性中立，但卻是維系治療的必要手段。
同樣地，當病人無(wú)法付酬時(shí)，你需要了解其中的緣由——但是如果一直這樣，你可能就要提出一個(gè)付費的截止日期來(lái)保護治療的框架。
治療中的禁欲
在心理動(dòng)力學(xué)治療中，病人和治療師之間是一種單向的關(guān)系。也就是說(shuō)，是治療師在那里幫助病人，反過(guò)來(lái)是不成立的。在心理治療中，有很多時(shí)候治療師可以輕易滿(mǎn)足他們的個(gè)人需要——但是那就不能再算是心理治療了。
例子
1．一個(gè)小鎮上的治療師在給當地法學(xué)院的院長(cháng)做治療。病人得到了心理治療的幫助并且非常感激。另外，因為他的女兒和治療師的兒子在同一個(gè)高中，所以他知道治療師還有一個(gè)讀大學(xué)的兒子非常想進(jìn)法學(xué)院。他告訴治療師，他很愿意竭盡所能幫助她的兒子被法學(xué)院錄取。治療師知道自己的兒子很聰明，但是他法學(xué)院入學(xué)考試的成績(jì)有點(diǎn)不理想。病人的援手為他兒子的錄取提供了寶貴的機會(huì )。但是，她感謝了病人的好意，并婉言拒絕了，而且他們還一起探討了這份好意。他們發(fā)現病人其實(shí)對自己這種表達感激的方式并不舒服，而且他希望學(xué)生們能'公乎競爭”。
2．一位剛剛喪妻的治療師在治療一位年輕的藝術(shù)家。治療師的妻子曾經(jīng)是杰蟲(chóng)的科學(xué)家，她的仆告還刊登在了報紙土——所以，病人知道她最近去世了。年輕的藝術(shù)家總能收到很多開(kāi)幕式的邀請，于是他邀請治療師同去。痛苦寂寞的治療師很渴望和年輕有活力的病人一起，但是他知道這超出了治療的范圍。他向病人在示感謝，婉言回絕，并一起探究這份邀約。話(huà)題進(jìn)入了病人對他孤獨的爺爺的感情。
3．在精神科工作了三年的住院醫師正在用心理動(dòng)力學(xué)治療他的第二個(gè)病人。他們兩個(gè)人能找到的見(jiàn)面時(shí)間只有星期四晚上7 點(diǎn)——醫師在急診室交班之后。病人覺(jué)察到他都有眼袋了，于是在一次面談時(shí)給他帶來(lái)了一杯咖啡。他太累了所以就接受了——為了準時(shí)開(kāi)始面談，醫師必須從急診室跑過(guò)來(lái)，沒(méi)有時(shí)間喝上一杯咖啡。病人下次面談時(shí)又帶來(lái)一杯咖啡。醫師意識到這滿(mǎn)足了他的需要，并且他告訴病人雖然這是很好的想法，但是不要再給他帶咖啡了。他們探討了這種互動(dòng)，并了解到病人在和她母親相處的過(guò)程中有受虐的傾向。
4．一個(gè)心理學(xué)研究者在私人診所為一個(gè)非常富有的慈善家治療。這個(gè)研究者正需要50 萬(wàn)美元來(lái)啟動(dòng)一個(gè)新的非常重要的研究中心。慈善家一直在做這類(lèi)乃至更有意義的捐款子——包括大學(xué)的其他方面。病人被治療得很好，于是非常感激。當病人為另一個(gè)研究機構捐助了100 萬(wàn)美元后，治療師變得很激動(dòng)也很心煩意亂。在下一次面談中，治療師差點(diǎn)就向病人募捐了——但是她忍住了。
在上述每個(gè)例子中，對治療中的禁欲原則的違反已經(jīng)是箭在弦上了——但是為了保護治療，治療師必須制止對自己需求的滿(mǎn)足。有的人可能認為，在某些情況下，做了也沒(méi)什么壞處——如心理學(xué)研究者的案例——但是治療關(guān)系的平衡就被徹底改變了。為了保證治療起作用，病人需要感覺(jué)到他是唯一在心理治療中獲益的人。
另外，還有許多復雜的情況。例如，如果你是實(shí)習生，你的病人就會(huì )知道他們的心理治療會(huì )有助于你的學(xué)習。這是現實(shí)情況。病人付酬給他們的治療師——所以治療幫助治療師謀生。雖然受教育和收酬金確實(shí)滿(mǎn)足了治療師的需要，但是這種滿(mǎn)足是框架的一部分——病人選擇了去有實(shí)習生的診所，而且心理治療一般都是付費服務(wù)。除了這些，治療師還通過(guò)知道他們幫助了別人、做感興趣的工作、從病人那里學(xué)到新的事情而獲得滿(mǎn)足——但是這些是任何心理健康或醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人員平均預期的滿(mǎn)足感。
我們正體驗著(zhù)超過(guò)平均預期的滿(mǎn)足感的線(xiàn)索包括:
· 一見(jiàn)到病人就特別興奮
· 在面談或督導時(shí)間外也總想著(zhù)病人
· 在和病人面談的日子里精心穿著(zhù)打扮
· 發(fā)生邊界超出或邊界侵犯(見(jiàn)第八章)
另外，在這些情境中，督導和私人治療通常是非常重要的。有時(shí)，治療師會(huì )因為對病人產(chǎn)生了強烈的情感，而感到羞愧并試圖壓抑它們——這樣做肯定會(huì )帶來(lái)麻煩。取而代之的應該是在治療或督導中討論這些感覺(jué)，這樣有助于揭示產(chǎn)生這些感覺(jué)的根源，并且也有助于你更好地理解病人。
中立、禁欲和'木然'
'在治療的時(shí)候你會(huì )講話(huà)嗎? '第一次做心理治療的病人這樣問(wèn)你——她的治療師。你知道你會(huì )講話(huà)的，但是病人的問(wèn)題也不是無(wú)中生有的。電影、電視節目和卡通形象的治療師大都是'撲克臉'、撇著(zhù)嘴、幾乎不說(shuō)什么話(huà)、一副無(wú)動(dòng)于衷的樣子。不幸的是，弗洛伊德關(guān)于中立的早期觀(guān)點(diǎn)被人們誤解成治療師應該像機器人那樣。相反地，身為治療師，在保持技術(shù)性中立的同時(shí)，你可以微笑、皺眉、問(wèn)問(wèn)題甚至放聲大笑。思考下面的例子:
病人:我并沒(méi)有暗中監視你，不過(guò)你來(lái)的時(shí)候我看到了，然后我注意到你打了一把特別破舊的雨傘。雖然我不想這么說(shuō)，但是它看上去真的有點(diǎn)怪異。
治療師: (大笑并指向她濕透了的鞋子)是的，今天對我來(lái)說(shuō)可不是什么好日子!對于我拿著(zhù)這么一把寒酸的雨傘你還有別的什么想法嗎?
病人:是的。我曾想'你的孩子一定是也拿著(zhù)好的雨傘”，所以可能我的孩子也沒(méi)我想象得那么自私。
不要'情感冷漠'，這是必需的。事實(shí)上，像這樣自然的時(shí)刻，能幫助病人牢記他們的治療師首先是有血有肉的人。作為心理動(dòng)力學(xué)治療師，除了要做到技術(shù)性中立之外，有時(shí)候也需要自然的立場(chǎng)。
有的病人自我功能較弱，如果治療師過(guò)于沉默、麻木和遲鈍，他們就特別容易焦慮、自卑或多疑——尤其是在治療的開(kāi)始和每次面談的開(kāi)始時(shí)。為這樣的病人創(chuàng )造的支持性環(huán)境可能要比其他病人更私密、更積極、更敏感、更健談。特別是如果你的自然風(fēng)格是沉思和緘默型的，那么你就需要利用更活躍的舉動(dòng)、更溫暖的語(yǔ)調或者更豐富的面部表情為這些病人證明你的'存在'。有時(shí)候可以開(kāi)個(gè)玩笑、分享觀(guān)點(diǎn)、講述你自己經(jīng)歷過(guò)的趣事或者吐露更多關(guān)于你自己在面對問(wèn)題時(shí)的反應。
例子
你正在用以支持為主的方法治療一位非常害羞的病人，她正在為將要在工作中做一個(gè)重要報告而惶恐不安。她問(wèn)你當眾演講時(shí)有沒(méi)有這么緊張過(guò)。她已經(jīng)治療一段時(shí)間了，剛來(lái)時(shí)她都不敢和同事對視，于是你想要支持她剛剛建立起來(lái)的勇氣。你說(shuō)'當然，面對最熟悉的同事演講總是最困難的。”
但是，請注意，采取更為支持性的態(tài)度并不是讓你不斟酌什么對病人最好就隨心所欲地談?wù)撟约?。和平時(shí)一樣，利用你所知道的病人的特殊需要、問(wèn)題和弱點(diǎn)來(lái)決定病人是否能夠從當下了解那些關(guān)于你的事情中得到最大的幫助。如果不知道該坦露多少或者是否回答某個(gè)特殊的問(wèn)題，那么你可以拖延一下直到獲得更多的信息或征詢(xún)督導的意見(jiàn)。下面的一些話(huà)語(yǔ)或許可以幫助你處理關(guān)于私人信息的請求:
剛才是什么讓你想起那些的?
我可以回答，但是這對你有什么意義嗎?
是什么讓你那么認為的?
你能告訴我你這個(gè)問(wèn)題背后的深意嗎?
常想想，如果你坐在病人的位置上，你想從治療師嘴里聽(tīng)到什么可以幫助你在保持技術(shù)性中立的同時(shí)又不失人性。
推薦活動(dòng)
回答還是不回答
當病人說(shuō)出下面的話(huà)時(shí)，你會(huì )如何回答?
1．我真的好喜歡你的發(fā)型，我能知道你的發(fā)型師的名字嗎?
2．你離婚了嗎?如果你沒(méi)離過(guò)婚，我很難確信你能真的理解我。
3．你在哪兒取得的博士學(xué)位?是知名學(xué)校嗎?你專(zhuān)門(mén)從事臨床工作還是只做研究?
4．你的辦公室為什么會(huì )在這么蹩腳的地方?停車(chē)太費勁了。
5．你為什么覺(jué)得我的夢(mèng)有那樣的意思? 我可不那樣覺(jué)得。
6．你能給我推薦一本關(guān)于心理治療如何進(jìn)行的好書(shū)嗎?
7．你覺(jué)得我需要藥物治療嗎?
點(diǎn)評
1．不回答——這類(lèi)問(wèn)題很明顯是在框架之外的。治療師理應有自己的隱私和界線(xiàn)。不過(guò)這類(lèi)問(wèn)題可能也會(huì )有些幫助，因為這可以將治療師引向病人對治療和治療師的想法和感覺(jué)。你可以說(shuō):
謝謝你。我知道你只是問(wèn)我的發(fā)型，但是我知道你的問(wèn)題是否表示你對我或者我的外貌有什么感想呢?
這樣的回答暗含著(zhù)心理教育，因為它有助于提升自我意識以及對治療師的感覺(jué)的興趣。
2．不回答——和第一種情況相同，這種事情是隱私性的，治療師沒(méi)必要公開(kāi)。但是，這也表現出病人對治療師是否能夠理解他表示擔心——于是治療師可以這樣說(shuō):
聽(tīng)起來(lái)你對于我是否能夠理解你以及你未來(lái)的前景表示擔心。讓我們多聊聊這個(gè)吧。
3．回答——這是一個(gè)正當的問(wèn)題，也是知情同意的一部分。病人有理由想知道治療師是在哪里及怎樣接受訓練的。病人并不都知道治療師是如何被訓練出來(lái)的，告訴他們是有好處的。
4．回答——特別是如果這是在治療剛開(kāi)始的時(shí)候，說(shuō)些關(guān)于你辦公室位置的事情是合理的。但是，和前面的問(wèn)題一樣，病人所問(wèn)的問(wèn)題表示病人對治療師或治療有想法?？梢曰卮鹫f(shuō)'很抱歉讓你很難停車(chē)，但是我想知道你對治療一開(kāi)始我們應該說(shuō)些什么還有其他想法嗎”。這樣能加深你對病人感受的理解。
5．回答——同樣，特別是在治療開(kāi)始時(shí)，弄懂你的話(huà)語(yǔ)是有好處的——不妨①解釋你的觀(guān)點(diǎn)②詢(xún)問(wèn)為什么沒(méi)能引起共鳴。
6．回答——這個(gè)問(wèn)題并不能簡(jiǎn)單回答。非說(shuō)正接受心理治療的病人不應該讀這方面的書(shū)是沒(méi)有道理的，但是有時(shí)，這種閱讀愿望其實(shí)掩蓋了你應該詢(xún)問(wèn)的其他關(guān)注點(diǎn)。你可以說(shuō)'關(guān)于心理治療有許多書(shū)，但是在我看來(lái)，你對于治療如何發(fā)生作用心存疑慮，我們可以就此談?wù)?。你想從哪個(gè)問(wèn)題開(kāi)始談呢? '
7．回答——這是一個(gè)直接針對治療的問(wèn)題。雖然這樣的問(wèn)題不能引導出更深層次的問(wèn)題，但是它可能表示病人有了沒(méi)討論過(guò)的更嚴重的癥狀或者感覺(jué)不那么好了。我們的病人常常是我們最好的監督者，所以這樣的問(wèn)題可能是非常有用的指航標。
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