——第222話(huà)——
每日一話(huà)，讓中醫成為一種生活方式
導語(yǔ)：舌診一直都是學(xué)習中醫的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，本文重點(diǎn)介紹了各種舌在臨床上的診斷意義，并提供了一些具體的用藥思路，希望可以對大家有一定的幫助。
作者：小雨滴
舌診是中醫學(xué)特色的診療手段之一，可用于推測體質(zhì)強弱，幫助臨床診斷和鑒別診斷，指導立方遣藥，還可以幫助預測疾病的進(jìn)退和預后。根據中醫學(xué)理論，舌和氣血經(jīng)絡(luò )臟腑均有密切的關(guān)系，人之氣血陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò )臟腑的變化均可通過(guò)舌表現出來(lái)，因此舌診備受古今醫家的重視。
吳鞠通在衛氣營(yíng)血辨證中，常常根據舌體顏色以判定病位。舌色往往舌邊尖紅，熱邪由氣分入營(yíng)血分，舌色亦同時(shí)加深，變?yōu)槌嗌嗷蚪{舌。在此過(guò)程中，再根據舌苔的潤燥或多少判斷有無(wú)津傷或陰虧，據此以立方遣藥，其治驗至今仍有臨床指導意義。
舌赤：熱邪初入營(yíng)血分或逆傳心包《溫病條辨》上，焦伏暑第三十八至第四十條對根據舌色辨別氣分、血分做了明確的說(shuō)明：“舌白口渴無(wú)汗”，為邪在氣分表實(shí)證，“舌赤口渴無(wú)汗”，為邪在血分表實(shí)證。
由于對舌質(zhì)的描述并無(wú)“舌白”一說(shuō)，考證全書(shū)和《吳鞠通醫案》所描述，并根據方藥中教授《溫病條辨講解》等現代名醫的注釋?zhuān)颂帯吧喟住笔菓獮樘Π住?/span>上焦太陰溫病，邪氣郁肺，往往停留于衛分或氣分而表現為苔白，如果出現舌赤，則表明邪氣已由衛分入氣分甚至轉入營(yíng)血分，可據此辨證施治。
邪在氣分，予以銀翹散去牛蒡子、玄參加杏仁、滑石以宣肺利濕，此處“苔白”亦反應體內有濕。邪在血分，予以銀翹散生地黃、牡丹皮、赤芍、麥冬，與疏散風(fēng)熱的同時(shí)予以活血化瘀兼以涼血養陰，以防邪在血分傷陰之弊。
《溫病條辨》中對舌赤的描述共有五條。其中，上焦三十條和上焦五十三條明確指出“暑入手厥陰”“瘧邪逆傳心包”，以邪在心包為辨證要點(diǎn)，均用犀角以清熱涼血。
上焦三十九條和上焦四十一條均明確指出邪在血分，均用牡丹皮、生地黃、麥冬以涼血滋陰。而下焦第七條“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復脈湯”，汗下后，熱邪不解，深入下焦耗傷陰精，舌赤表明虛熱內熾，苔老為陰傷之象，因此予以復脈湯以滋陰養血。
由此可見(jiàn)，舌赤是邪入營(yíng)血的表征，而在舌赤的基礎上,舌苔的多少或潤燥則是有無(wú)津傷的診斷依據。但是由于吳鞠通重視顧護陰精，因此在清熱涼血的同時(shí)會(huì )適當加減麥冬、生地等以養陰生津。
舌絳：熱邪深入血分或深入下焦《溫病條辨》中對舌絳的描述共有六條。
上焦第六條：“舌絳暮熱，甚燥，邪初入營(yíng)”，溫邪入里，而出現傍晚發(fā)熱，口中干燥，另加舌絳，邪氣入營(yíng)無(wú)疑。中焦第二十條吳鞠通自注中有“邪居血分，故舌之肉色絳”之說(shuō)。
中焦第四十一條：“邪氣久留，舌絳苔少，熱搏血分”，熱邪久羈最易入血絡(luò )，僅根據“舌絳苔少”一癥而判定熱入血分，苔少表明熱邪久居，有傷陰之嫌，此處應用加味清宮湯，在清熱涼血的同時(shí)不忘養陰生津。
下焦第十六條：“熱邪久羈，截爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘈疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫者，大定風(fēng)珠主之”，根據本條癥狀與用藥，可知此屬熱邪久留營(yíng)血分，傷及真陰，故用大定風(fēng)珠以滋陰熄風(fēng)。
舌赤和舌絳雖然均表征熱邪在里，但是根據舌苔的不同而有虛實(shí)之分。在辨舌質(zhì)顏色的同時(shí)，舌苔的潤燥可以反映熱邪傷陰或化燥的動(dòng)態(tài)變化。
據苔色辨熱邪之輕重，吳鞠通將溫病分為風(fēng)溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧，其致病原因不外乎暑邪、熱邪、濕邪、燥邪、時(shí)邪或寒邪伏而后發(fā)，因感邪輕重不同，其致病亦不同。但總體來(lái)說(shuō)，溫病中以溫熱之邪和濕熱之邪為主要病因。根據舌苔顏色的深淺可以判斷熱邪的輕重與濕、熱之邪的偏頗。
苔白：熱邪在表或濕邪在里舌苔中白苔最為常見(jiàn)，其他各種舌苔可以認為是在白苔的基礎上轉化而來(lái)。一般認為白苔主寒，但在熱證也可出現白苔。白苔有薄、厚之分，但無(wú)論薄白苔亦或是白厚苔，均是熱勢不重的表現。
《溫病條辨》上焦第三十七條：“頭痛微惡寒，面赤煩渴，舌白，脈濡而數者，雖在冬月，猶為太陰伏暑也”，此為太陰伏暑初起的辨證要點(diǎn)，舌白、脈濡為濕溫在表之象，熱邪并不深重，同時(shí)也說(shuō)明了濕邪在里。
另外，根據苔白辨別有無(wú)濕邪是吳鞠通溫病辨治的一大特色。《溫病條辨》上焦暑溫第三十二條，始論舌白，文曰：“暑溫寒熱，舌白不渴，吐血者，名曰暑瘵，為難治，清絡(luò )飲加杏仁、薏苡仁、滑石湯主之”。據考證，此處“舌白”可理解為“苔白”。
條文后其自注：“舌白不渴，濕傷于里”，本條癥狀中并無(wú)其他有濕之象，僅根據苔白不渴，方用清絡(luò )飲加滑石、杏仁、薏苡仁以宣肺利濕。同理，上焦第五十二條，“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧，杏仁湯主之”，方中仍用杏仁、滑石，可知暑濕犯肺明顯。
苔白和苔滑同時(shí)出現，則是寒濕在里的確鑿指征。《溫病條辨》將寒濕列入，以資與濕溫鑒別，而寒濕和濕溫最大的鑒別點(diǎn)則在于有無(wú)舌苔白滑，吳鞠通所提到的舌苔白滑，均出現在寒濕內盛的情況下，治療主要應用杏仁滑石湯、四苓湯和正氣散等進(jìn)行辨證加減。
苔黃：熱邪在里黃苔在溫病中最為常見(jiàn)。吳鞠通亦根據苔黃的程度來(lái)判斷熱勢的輕重。
《溫病條辨》上焦第十三條，“太陰病得之二、三日，舌微黃，......梔子豉湯主之”，僅有胸膈郁熱，故見(jiàn)舌苔微黃。中焦陽(yáng)明溫病提綱證：“面目俱赤，......小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒?！?/span>
上焦溫病不治，邪傳中焦胃腑，燥熱過(guò)甚，煎灼津液，無(wú)以榮舌，故見(jiàn)舌苔老黃，若熱過(guò)甚則有可能出現舌黑甚至有芒刺，邪熱勢重至此以大承氣湯以急下存陰，斷絕損耗津液之源頭。
苔灰：寒濕內盛或里熱熾盛灰苔均主里證。
曹炳章在《辨舌指南》中指出，“凡舌見(jiàn)灰色者，病皆非輕，均里證，無(wú)表證，有實(shí)熱證，無(wú)虛寒證”。吳鞠通根據灰苔之潤燥而辨別濕邪內盛與里熱熾盛?！稖夭l辨》中，灰苔所主大部分為中焦病癥，同苔滑一同出現，表寒濕內盛。
下焦病癥中灰苔出現一次，下焦第三十七條：“暑邪深入厥陰，舌灰，消渴，心下板實(shí)，......上下格拒者，椒梅湯主之?！毙祆`胎認為：“此證總有蘊熱在內”，暑熱之邪內熾，深入下焦，為正虛邪熾的危象。
苔黑：熱邪深重黑苔多由黃苔或黑苔轉化而來(lái)，為熱勢較深，病情危重的表現。
《溫病條辨》中焦第一條陽(yáng)明溫病的提綱證中即有“舌黑或有芒刺”之描述。對于熱邪深重的中焦證而兼見(jiàn)苔黑者，吳鞠通均應用承氣類(lèi)方以急瀉中焦之熱，苔黑而干，則表明熱邪結聚胃腑而出現傷陰津傷之象，方用護胃承氣湯以瀉下結熱并顧護胃陰。
據舌象預測疾病的預后人體氣血津液的變化可體現在舌象上，胃氣熏蒸水谷于上則為舌苔。氣血和則患者向愈，胃為后天之本，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。因此在溫病過(guò)程中，舌象的變化可以反映患者體內氣血、脾胃等內臟功能的變化，因此，吳鞠通根據舌象的變化對患者的病情做出預測。
那么針對不同的舌診結果臨床上具體有哪些常用藥呢？
若舌苔粗糙且白，漸厚而膩，治療思路主要以寒邪入胃，同時(shí)夾雜濁飲之邪，若此時(shí)患者在論述中提到食不知味，可在主方中加入半夏、藿香。若苔厚膩且黃，此時(shí)邪以化火，可在主方中加入半夏、黃芩。如果在熱邪的基礎上舌苔逐漸轉黑，主要考慮胃火過(guò)盛，治以清其胃火為主，宜加石膏；若舌苔燥烈，可加知母、麥冬、天花粉等生其津液。
若舌底通紅而少苔，為火灼水虧之向，可在主方的基礎上加一些生地，沙參，石斛以養陰生津；對于一些脾胃虛寒的患者，舌白無(wú)苔，并且口唇及面部發(fā)白者，可以在主方的基礎上加黨參、白術(shù)、姜棗草等急補脾氣之類(lèi)的藥。
而對于一些肝經(jīng)有熱的患者，舌邊往往紅赤，甚者起刺，可加一些柴胡、梔子之類(lèi)的清肝火的藥物；而若是滿(mǎn)舌紅紫色而無(wú)苔，也就是書(shū)本中描述的絳舌，此時(shí)并不考慮胃陰虛，而要考慮腎陰虛，可以加生地、熟地；如果舌絳如鏡，發(fā)亮而光，更多考慮腎水及虧，可以以六味地黃丸為主方加減運用。
圖文說(shuō)明：作者/小雨滴，排版/小雨滴，校對/青橘學(xué)術(shù)部。
版權聲明：本文系青橘醫話(huà)原創(chuàng )投稿，版權歸相關(guān)權利人所有，如需轉載使用請與我們聯(lián)系。
聯(lián)系客服
