導語(yǔ)：四川清末名醫鄭壽全(1824-1911)，字欽安，學(xué)宗仲景，臨證擅長(cháng)以陰陽(yáng)為辨證綱領(lǐng)，在應用辛溫類(lèi)藥物代表的附子方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，是公認的“火神派”代表人物。以下系統分析其著(zhù)作中應用附子的臨證經(jīng)驗。以示讀者。
作者：郭麗麗
辨證重視陰陽(yáng)分類(lèi)、論治強調陰陽(yáng)調和
在鄭欽安(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鄭氏)的著(zhù)作中，其主要的學(xué)術(shù)思想均圍繞陰陽(yáng)二字說(shuō)理、立法以及用方用藥。他認為“醫學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽(yáng)”，“陰陽(yáng)界限，大有攸分。以三陽(yáng)之方治三陽(yáng)病，雖失不遠；以三陽(yáng)之方治三陰病，則失之遠矣”，由此可看出鄭氏特別強調臨床要善辨陰陽(yáng)，只有認清陰陽(yáng)，分清病性，才能準確處方用藥。
“仲景立法，只在這先天之元陰、元陽(yáng)上探取盛衰，不專(zhuān)在后天之五行生克上追求，附子、大黃，誠陰陽(yáng)二癥之大柱腳也。世風(fēng)日下，稍解一二方，得一二法者，即好醫生也”。他認為仲景的立法濃縮于“先天元陰元陽(yáng)”這6個(gè)字，只要抓住先天元陰元陽(yáng)這一根本，即可處方用藥，不一定要探求五行臟腑相生相克之說(shuō)。
如何才能正確地辨識陰陽(yáng)呢?
首先，在辨證方面，《醫法圓通》中提出：“陰陽(yáng)二字，萬(wàn)變萬(wàn)化，在上有在上之陰陽(yáng)實(shí)據，在中有在中之陰陽(yáng)實(shí)據，在下有在下之陰陽(yáng)實(shí)據”。只有熟練地掌握中醫的理論，抓住陰陽(yáng)的臨床表現證據，才能辨清陰陽(yáng)之證型。
其次，在論治方面，也要注重辨陰陽(yáng)?！瓣庩?yáng)務(wù)求實(shí)據，不可一味見(jiàn)頭治頭，見(jiàn)咳治咳?？傄角箨庩?yáng)盈縮機關(guān)，與夫用藥之從陰從陽(yáng)變化法竅，而能明白了然，經(jīng)方時(shí)方，俱無(wú)拘執”，說(shuō)明僅辨清陰陽(yáng)之征還不夠，若不懂調和陰陽(yáng)之理，只是頭痛醫頭，腳痛醫腳，同樣也達不到好的治療效果。
最后，在用藥方面，還需把握藥性之陰陽(yáng)?！鞍堰@病之陰陽(yáng)實(shí)據，與夫藥性之陰陽(yáng)實(shí)據，握之在手，隨拈一二味，皆能獲效”，只有“用熱遠熱，用寒遠寒”，以藥物的偏性糾正人體的偏性，才能真正做到調和陰陽(yáng)，使人身之陰陽(yáng)重新恢復平衡，達到治療的目的。
由上可看出，鄭氏在整個(gè)辨證論治的過(guò)程中，謹守“陰陽(yáng)”二字，執簡(jiǎn)馭繁，體現了他對中醫理論的靈活應用。同時(shí)他還明確提出臨床上許多本是陰虛而實(shí)際上表現為陽(yáng)虛的癥候，如《醫理真傳·欽安用藥金針》提出：“余考究多年，用藥有一點(diǎn)真機，與眾不同。無(wú)論一切上、中、下部諸病，不問(wèn)男、婦、老、幼，但見(jiàn)舌青，滿(mǎn)口津液，脈息無(wú)神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專(zhuān)在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中”，即告誡后世不要被大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡等真寒假熱的表現所迷惑，要善于明辨真寒的病機，為后世臨床應用附子類(lèi)溫陽(yáng)藥物提供了參考依據。
附子組方立足經(jīng)典，應用創(chuàng )新發(fā)揮
《傷寒雜病論》開(kāi)創(chuàng )了中醫辨證論治的體系，創(chuàng )立了112個(gè)經(jīng)方，其中應用附子的組方超過(guò)20個(gè)。鄭氏在臨床應用的含有附子的方劑大多來(lái)源于經(jīng)方，如在論述陽(yáng)虛病癥的治療中提到“陽(yáng)虛篇內所備建中、理中、潛陽(yáng)、回陽(yáng)、封髓、姜桂諸方，皆從仲景四逆湯一方搜出”。在這些經(jīng)方的應用中，鄭氏立足經(jīng)典，靈活運用，創(chuàng )新發(fā)揮，大大拓展了經(jīng)方的應用范圍，現以四逆湯和麻黃附子細辛湯為例說(shuō)明。
四逆湯出自于《傷寒雜病論》，主要用于回陽(yáng)救逆。鄭氏卻提出此方既然可以用于回陽(yáng)，那么一切陽(yáng)虛陰盛的的病癥都可以應用，因此以四逆湯作為治陽(yáng)虛的主方，并據此化裁推廣到可用于治療百余種陽(yáng)虛病證。
如《醫法圓通》一書(shū)中指出四逆湯“不獨專(zhuān)為少陰立法，而上中下三部之法俱備”，并列舉其圓通應用法，可用于治療以下病證：“（1）頭腦冷；（2）氣喘痰鳴；（3）耳腫皮色如常；（4）舌黑唇焦，不渴少神；（5）喉痛、畏寒、腳冷；（6）喉痛、身大熱，面赤、目瞑，舌冷；（7）吐血困倦；（8）齒縫流血；（9）朝食暮吐，完谷不化；（10）足心夜發(fā)熱如焚，不渴尿多；（11）面赤發(fā)熱，汗出抽掣；（12）大便下血，氣短少神；（13）頭搖，面白少神；（14）背冷目瞑；（15）舌腫硬而青；（16）唇腫而赤，不渴；（17）鼻涕如注，面白少神；（18）尿多；（19）治周身發(fā)起包塊，皮色如常；（20）治周身忽現紅片如云，不熱不渴；（21）治發(fā)熱、譫語(yǔ)、無(wú)神、不渴；（22）治兩目白睛青色；（23）治兩目赤霧縷縷，微脹不痛等”。
明確提出：“此方功用頗多，得其要者，一方可治數百種病，因病加減，其功用更為無(wú)窮。余每用此方，救好多人，人咸目余為姜附先生”。同時(shí)也告誡后人“一見(jiàn)是陽(yáng)虛癥，而即以此方在分兩輕重上斟酌，預為防之，萬(wàn)不致釀成純陰無(wú)陽(yáng)之候”。
雖然四逆湯僅干姜、附子、甘草3味藥，但是鄭氏卻在其具有回陽(yáng)救逆的功效上，引申出其可治療一切陽(yáng)虛陰盛證的結論，并在臨床實(shí)踐中靈活運用此方加減化裁，治療多種具有陽(yáng)虛癥候的疾病，為拓展四逆湯的臨床應用提供了新思路。
麻黃附子細辛湯也出自于《傷寒雜病論》，原書(shū)論述麻黃附子細辛湯的條文僅有一條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！币虼吮痉胶笫蓝嘤糜谥委熒訇幚锾摷姹碇l(fā)熱、頭痛、腰痛等病證。鄭氏創(chuàng )新性地提出本方也可用于鼻流清涕、噴嚏不已、舌強、舌麻、舌木、舌縮、周身皮膚浮腫、兩手膀及背痛、婦人經(jīng)閉不行等病證。
關(guān)于治療舌病之說(shuō)，大多數醫家認為舌乃心苗，心屬火，所以一見(jiàn)舌病即從火治，而鄭氏卻指出“按舌證雖有數端，不外陰陽(yáng)兩法。如腫、痛與重者，氣之有余也，氣有余便是火，必有火形可征。如縮與強、麻、木者，氣之不足也，氣不足便是寒，定有陰寒情形可驗”，“治縮與麻、木、強，不外扶陽(yáng)祛陰，化痰降逆一法，如白通湯、姜桂飲、黃芪建中湯、麻黃附子細辛湯、半夏生姜湯之類(lèi)”。
他把舌證分成了陰陽(yáng)兩端，從氣有余及氣不足兩方面闡釋?zhuān)⑻岢隽讼鄳闹畏胺剿?，運用麻黃附子細辛湯治療各種舌病，擴展了其應用的范疇，這也與《靈樞》“足少陰之脈挾舌本”，“手少陰之別系舌本”中認為舌與少陰相關(guān)的理論相對應。
在含有附子的其他經(jīng)方的拓展應用中，鄭氏增加了其適用病證，如附子理中湯可以治療痢癥、赤白帶下、經(jīng)來(lái)淋漓不斷、脹滿(mǎn)、小兒抽掣、脫肛、痔瘡、經(jīng)水行后而腹痛、大便下血、瘡癥等。真武湯可治療咳嗽、目疾、脹滿(mǎn)、中痰等，雖然這些病證臨床表現不同，但辨證都屬于陽(yáng)虛之證。
在治療目疾中還指出了一些醫家的診療通病“一見(jiàn)目痛，并不察究?jì)韧馓搶?shí)，多用蟬蛻（蟬衣）、木賊、紅花、菊花、決明、當歸尾、赤芍、荊芥、防風(fēng)、薄荷、生地、夜明砂、夏枯草、冬桑葉、谷精草；與夫壯水明目丸、杞菊地黃丸、滋腎養肝丸，如此等方藥，治外感風(fēng)熱血虛，每多立效，若七情損傷，由內出外之目病，鮮能獲效”。他認為治療目疾，首先須分清外感內傷，而內傷中屬腎陽(yáng)不足的，應選用真武湯之類(lèi)方，為后世醫家應用真武湯治療目疾提供了新思路。
鄭氏在應用附子方面有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的學(xué)術(shù)思想，他善于辨識病證的陰陽(yáng)分證，長(cháng)于運用含有附子的經(jīng)方，但又不囿于經(jīng)方，在準確把握病機的前提下，通過(guò)加減化裁擴大了附子類(lèi)經(jīng)方的臨床應用范圍，初步提出了附子的臨床運用規范，為后世醫家在臨床上拓展附子的適應證、了解用藥后的反應、正確把握用藥的療程等方面都提供了很好的借鑒，也為后世“火神派”的學(xué)術(shù)發(fā)展和臨床運用奠定了堅實(shí)的理論基礎和實(shí)踐基礎。
大膽應用，細心觀(guān)察，系統總結應用規律
有關(guān)附子的毒性，古代很早就有了全面的記載，如《吳氏本草經(jīng)》：“歧伯、雷公：甘，有毒。李氏：苦，有毒，大溫”?！睹t別錄》：“甘，大熱，有大毒”。歷代醫家及本草皆言附子“有毒”、“有大毒”，其義一是指附子“大辛大熱”之偏性而言，二是指其作用峻猛，若用之不當，易出現嚴重的毒副作用。
在長(cháng)期的臨床實(shí)踐中，古代醫家還總結出了如何防止服用附子之后出現不良反應的方法，除制定了嚴格的炮制方法及配伍要求之外，還明確提出了使用附子的禁忌證，如《本草品匯精要》：“妊娠不可服”，《本草匯言》：“若病陰虛內熱或陽(yáng)極似陰之證，誤用之，禍不旋踵”，明代繆希壅在《神農本草經(jīng)疏》詳細列舉了附子禁忌證共70余癥，并告誡醫者慎重應用：“而誤用之與陰虛內熱，……陽(yáng)厥等證，靡不立斃?！日`犯之，輕變?yōu)橹?，重者必死，枉害人命”?/p>
鄭氏卻不拘醫家畏用附子之說(shuō)，提出只要病機符合就可大膽地應用。他反對臨床中把高麗參、枸杞子、虎膠、阿膠、酒制地黃、鹿茸等品，奉為至寶，而把桂枝、麻黃、干姜、附子、細辛、大黃、芒硝、石膏等味，視若砒毒的時(shí)弊，在《醫法圓通》中明確提出“病之當服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶。病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”，說(shuō)明他是立足于治病求于本的原則來(lái)指導臨床用藥的，對不分證型，濫用補藥，畏用救命之藥的弊端提出了批評。
又如一些醫家認為，大黃、巴豆、牽牛子、檳榔、大戟、芫花、甘遂、麝香、三棱、莪術(shù)、附子、紅花、三七等藥，均屬于孕婦的禁忌用藥，但鄭氏卻在《醫法圓通》中大膽提出了自己的觀(guān)點(diǎn)：“如病果當服，半夏、大黃、附子一切藥品，皆是安胎；病不當服，即參、茸、膠、桂亦能墮胎”。他并不認為附子是孕婦的禁忌藥物，有是病就當用是藥，關(guān)鍵在于辨證準確，不應拘泥于世俗的墮胎藥的說(shuō)法。
他在《醫理真傳》中說(shuō)道：“俗語(yǔ)云：‘胎前不宜熱’，此語(yǔ)舉世信之，而不知非確論也”，“胎寒不溫，胎亦易損；胎熱不清，胎亦易墮。以此為準，經(jīng)旨方暢”。
一些臨床醫家偏向用性味平和的藥，而畏用附子、細辛等辛溫有毒之品，主要是懼怕使用這些藥后，容易出現不良反應。
鄭氏在長(cháng)期臨床實(shí)踐中，通過(guò)嚴密的觀(guān)察后認為：一些醫家所說(shuō)的不良反應，其實(shí)是陽(yáng)藥運行，陰邪從上竅、肺胃、毛竅、下竅而出所表現出的癥狀，醫家如果在辨證準確的前提下，能夠把握這些表現的臨床意義，就不會(huì )產(chǎn)生不良后果。
他系統總結了應用附子類(lèi)藥物后的反應：“但初服辛溫，有胸中煩躁者，有昏死一二時(shí)者，有鼻血出者，有滿(mǎn)口起泡者，有喉干喉痛目赤者，此是陽(yáng)藥運行，陰邪化去，從上竅而出也，以不思冷水吃為準，即吃一二口冷水皆無(wú)妨。服辛溫四五劑，或七八劑，忽咳嗽痰多，日夜不輟，此是肺胃之陰邪，從上出也，切不可清潤。服辛溫十余劑后，忽然周身面目浮腫，或發(fā)現斑點(diǎn)，痛癢異常，或汗出，此是陽(yáng)藥運行，陰邪化去，從毛竅而出也，以飲食漸加為準。服辛溫十余劑，或二十余劑，或腹痛泄瀉，此是陽(yáng)藥運行，陰邪化去，從下竅而出也，但人必困倦數日，飲食懶餐，三五日自已。其中尚有辛溫回陽(yáng)，而周身反見(jiàn)大痛大熱者，陰陷于內，得陽(yáng)運而外解也，半日即愈”。
并且明確提出了使用附子類(lèi)辛溫藥后出現的停藥指征為“周身腹中發(fā)熱難安”，然后“以一劑滋陰之品，以斂其所復之陽(yáng)，陽(yáng)得陰斂，而陽(yáng)有所依，自然互根相濟，而體健身輕矣”，總結了防止辛溫過(guò)燥傷陰的具體措施。
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