我的臨證四辨觀(guān)

中國中醫藥報　　2009年12月3日

□ 楊?lèi)倠I　上海市中醫文獻館

辨證為中醫診斷疾病、論治處方之核心，這其中，“辨”字又為關(guān)鍵之所在，若要領(lǐng)悟“辨”字的真正內涵或是臨床熟練運用“辨”法來(lái)提高療效，需不斷在臨床實(shí)踐中加以體會(huì )和總結，并在傳統辨證論治的基礎上有所創(chuàng )新，方能有所發(fā)揮。

筆者在多年臨床經(jīng)驗中提煉出的“臨證四辨觀(guān)”，即“辨病識疾、辨證立法、辨癥處方、辨藥擇優(yōu)”，就是強調了繼承發(fā)展中醫的“辨證論治”。

為提高療效，必須提倡汲取現代醫學(xué)知識，充分運用現代醫學(xué)診斷與實(shí)驗室的技術(shù)與“辨病，辨證，辨癥，辨藥”這四辨靈活結合，發(fā)展傳統中醫理論，積極整合中、西醫可用之術(shù)，在“辨”字上下工夫鉆研，這樣才能發(fā)揚中醫優(yōu)勢，與時(shí)俱進(jìn)，對于各類(lèi)疾病的診斷與治療方案作出準確地判斷和取舍，不斷提高中醫療效。“臨證四辨觀(guān)”在臨床具體運用和思路如下：

辨病識疾

“辨病”是“四辨”中的第一步。在接診詢(xún)問(wèn)患者主訴、病史以及相關(guān)西醫治療及檢查情況后，首先對于“病”作出“一辨”。某種“病”包含了疾病的客觀(guān)特性與病理信息，早在張仲景時(shí)代，對于“病”的辨別診斷就很重視?！督饏T要略》中就有關(guān)于“痙病”、“濕病”、“百合病”、“血痹病”等40多種疾病進(jìn)行辨識的記載，同時(shí)也有對于每種病進(jìn)行不同“證”的辨別。在當代社會(huì )，中醫需要掌握一定的西醫診斷知識與技能，明確疾病中醫及西醫的診斷，這與下步的辨證論治有密切聯(lián)系。

舉一例說(shuō)明：如患者就診主訴咳嗽多日。這里，首先要結合四診及發(fā)病病史，分析其是外感所致還是咽炎所發(fā)(相當于內傷久病)。若是病程短，或伴有發(fā)熱惡寒、鼻塞頭痛、脈浮，西醫診斷排除肺部及相關(guān)臟器的宿疾后，中醫則可確診其為外感咳嗽。下一步辨證則可用表里、寒熱、衛氣營(yíng)血等辨證方法，來(lái)明確證型、確立治則。如果此患者咳嗽反復病程較長(cháng)，伴有咽干咽癢，嗆痰少痰，平素容易聲啞不揚，咽部充血，則多屬慢性咽炎引發(fā)咳嗽，那就可從經(jīng)絡(luò )、氣血、臟腑入手進(jìn)行辨證立法。

因此，“臨證四辨觀(guān)”的理念是：辨病在先，辨證其后；辨病是辨證的由經(jīng)，辨證是辨病的深化，是治法的依據。

辨證立法

“辨證”是在辨病基礎上所進(jìn)行的對癥狀、證候信息采集、歸納、分析的過(guò)程。由于個(gè)體體質(zhì)不同，同種疾病在不同機體內的演變過(guò)程反映在外的表現有所不同，故同種疾病可表現出不同證型，而不同的疾病也可有同樣的證侯表現，而出現相同的證型。“證”的辨別直接關(guān)系到中醫對治法的確立及療效的保證，所以在對“病”的辨別診斷之后，根據四診合參所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及正邪之間的關(guān)系，將其概括判斷為某種性質(zhì)的“證型”，以便能針對患者的個(gè)體確立治則、治法。

舉病案一例：顧某，女，45歲，來(lái)診主訴右脅脹痛多日，西醫檢查B超及生化檢查已明確診斷為脂肪肝。此患者伴隨癥有困倦，多痰，便溏，苔白膩，脈滑或濡，則辨其證型屬痰濕困阻；若此患者脅痛明顯，口干，大便干結，苔黃膩，脈滑則可辨其證型屬痰熱內蘊；若同時(shí)還伴有唇舌紫暗瘀斑點(diǎn)，脅肋刺痛，則可辨證為痰瘀互結。同屬脂肪肝一病，皆為脅痛，證型有異，治則不同。

所以筆者認為，辨證是考驗中醫臨床醫生的基本功和體現思辨方法及綜合分析的能力。辨清了證型，就能確立相應的治則，也就會(huì )有相應的療效。如上述證型，屬痰濕困阻，則以祛痰化濕為主，因痰濕阻于肝脈，則有脅痛，故可佐以疏肝通絡(luò )；若屬痰熱內蘊者，治宜清化痰熱、疏利肝膽；痰瘀互結者，治宜活血祛痰、軟堅散結等。故“臨證四辨觀(guān)”強調：辨證是決定治療的前提和依據。

辨癥處方

“癥狀”是辨病和辨證的基本元素，有些病在表象上有若干不同的癥狀出現。前面所述的“辨病”與“辨證”是依據患者所表現的主要的、作為患者主訴的癥狀作為辨病、辨證的依據。除此以外，還要針對一些次要的、看似與主病、主證關(guān)系不大的癥狀進(jìn)行辨析，以及對復診時(shí)前后癥狀的變化進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，這樣以便對已確立的治則治法進(jìn)行佐證或補充，并對處方用藥的選擇有針對性的指導。

如前所舉咳嗽之例，若患者伴有咽痛，口干，鼻塞，頭痛，脈浮數，證屬風(fēng)熱犯肺，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。若還伴有咳嗽痰黃稠，大便干結之癥狀，在辨證分析時(shí)同時(shí)根據這些伴隨癥狀，考慮病情發(fā)展有由表入里，由衛轉氣之勢；在用藥處方中，除用主方桑菊飲或銀翹散外，還佐以清熱通腑瀉熱這一環(huán)節，加入瓜蔞仁、郁李仁、杏仁等宣肺潤腸通暢之品，因肺與大腸相表里，如此可達到釜底抽薪，降肺氣、清肺熱的效果。這樣既可增強疏風(fēng)清熱、宣肺止咳之功效，又可預先截斷表邪內傳化熱之勢，防其病情發(fā)展，深入加重。所以筆者強調：在辨病辨證基礎上，明確疾病的性質(zhì)及論治的大方向后，辨癥狀就能對疾病的發(fā)展趨勢進(jìn)行判斷評估，以補充、完善處方用藥。“臨證四辨觀(guān)”中，對于次要癥狀，伴隨癥狀的辨別分析也很重要。

辨藥擇優(yōu)

在明確診斷、辨清證型、明確治則之后，就是實(shí)施治療處方用藥。這項主要通過(guò)“辨藥擇優(yōu)”來(lái)實(shí)現的。在選藥配伍成方時(shí)，筆者在臨證多是靈活選用經(jīng)方、時(shí)方，并根據病癥予以加減，使之符合患者個(gè)體疾病來(lái)處方施治。此時(shí)最具有特色的是，要重視對同類(lèi)藥的性味、功用、歸經(jīng)的細微差別的“辨析”，進(jìn)行“一藥多效”的“辨藥擇優(yōu)”而用。為病尋藥、為癥擇藥，選擇針對患者現病證有多重功效之藥來(lái)入方。如一首常用方劑“生脈散”（引自《醫學(xué)啟源》），原方由麥冬、五味子、人參所組成。此方本為治療“肺中伏火，脈氣欲絕”，意在“補肺中元氣不足”。三藥合用，一補一潤一斂，益氣養陰，生津止渴，斂陰止汗。汗止陰存，氣充脈復，故名“生脈”。筆者在治療諸多疾病中喜用“生脈散”作為“氣陰兩虛證型”的基本方，并根據不同的病和個(gè)體差異對原方中主藥“參”的選用有所區別，充分體現出對“辨藥擇優(yōu)”的理念。如對于治療氣虛重于陰虛的證型，筆者多選人參或黨參入方；以陰虛為主，氣虛為次的證型，則改用“西洋參”入方；若是心臟疾病，屬氣陰兩虛者，則以“人參”入方，并加以靈芝為對藥，用以大補元氣，以振心陽(yáng)、助動(dòng)力；若治肺虛咳嗽日久，兩傷氣陰，綿綿不愈，則適宜“西洋參”與“黃芪”配伍，即養陰潤肺，又益肺氣補虛；若用于咽炎，氣陰兩虛兼痰結瘀滯者，則用“玄參”為宜，以養陰散結；若是皮疹皮炎見(jiàn)氣陰兩虛者，則用“苦參”主之。由此可見(jiàn)，同為“生脈散”的證治，但用藥入方時(shí)，還須耐心斟酌藥味的差異、所施治的病癥，辨藥入方，同時(shí)還要不違背“辨證施治”的宗旨。

整體觀(guān)和辨證論治是中醫之靈魂。處方中的藥物配伍與證型要相一致，不可忽視君、臣、佐、使的主次關(guān)系，方藥配伍亦不能雜亂無(wú)章。強調“臨證四辨觀(guān)”，旨在告知：中醫學(xué)子在學(xué)習祖國醫學(xué)時(shí)，應注意與時(shí)俱進(jìn)，既要保持和發(fā)揚中醫傳統特色優(yōu)勢，也要努力學(xué)習現代西醫診斷技術(shù)與藥理研究成果，并在長(cháng)期臨床實(shí)踐的過(guò)程中主動(dòng)、虛心地積累中西醫結合的經(jīng)驗，同時(shí)耐心體會(huì )和積累藥物性味、歸經(jīng)、功效等在臨床運用中的細微的差異，以選取最適合患體的藥味入方，不拘泥于前人的成方固藥。“為病尋藥，為證辨藥”也是提高中醫療效不可忽視的重要環(huán)節。