七、子宮出血不止緊急處理：
    下丘腦-垂體-卵巢軸綜合調控功能失常所引起的月經(jīng)紊亂和異常子宮出血，稱(chēng)為功能失調性子宮出血(簡(jiǎn)稱(chēng)“功血”)。
    我們在婦科門(mén)診常常會(huì )見(jiàn)到一些13-15歲的女孩，月經(jīng)初潮后不久，月經(jīng)周期不規則，經(jīng)血量多或淋漓不止，面色蒼白，母親帶著(zhù)焦急的心情向醫生訴述病情。醫生做了肛檢，子宮及兩側附件未見(jiàn)異常，化驗手指血除有貧血外也無(wú)其他血液病，那么“功血”的診斷大致可成立。另外一類(lèi)患者往往是35-45余歲的中年婦女，過(guò)去月經(jīng)基本規則，但最近突然紊亂起來(lái)，表現月經(jīng)頻或經(jīng)期延長(cháng)，也可有貧血，婦科檢查未發(fā)現異常，這些患者也可能有“功血癥”。特別要強調的可能是“無(wú)排卵型的功血癥”。
    (1)器械刮宮法：
    也許很多人都聽(tīng)說(shuō)“刮宮”止血的方法，刮宮是一種小手術(shù)，可在門(mén)診進(jìn)行，一般使用局部麻醉。在消毒情況下，醫生用小刮匙伸入宮腔搔刮，用機械的方法讓增殖的子宮內膜迅速脫落，從而達到止血的目的。這種方法雖有一定痛苦，但止血快、安全、效果一般可靠。更重要的是可收集刮出的子宮內膜送到病理科化驗，可了解有無(wú)息肉、腫瘤等其他疾病，有明確診斷的價(jià)值。因此對于已婚，不規則出血病程較長(cháng)的患者，尤其是40歲以上者，都應采用刮宮止血。但如果近期內已刮過(guò)宮，病理化驗未見(jiàn)器質(zhì)性疾病者，也不必多次反復刮宮。刮宮后一般出血立即減少，約一周內完全停止。一般需休息7天左右再上班。
    (2)藥物刮宮法：
    對未婚患者盡量不考慮刮宮，或改用“藥物刮宮”的方法?！八幬锕螌m”是針對無(wú)排卵功血患者體內缺乏孕激素影響的病理生理改變，給患者肌肉注射黃體酮，每日20毫克，共3天，內膜轉變?yōu)榉置谙?。然后停藥，造成人為的血孕激素水平下降。這時(shí)內膜規則剝脫而出血，稱(chēng)為“撤退性出血”，這種出血與一次月經(jīng)出血相仿，持續7天左右，有時(shí)量也很多，這是預料之中及不可避免的。因此用黃體酮前必須向患者說(shuō)明，止血效果要在撤退出血停止后才出現，以免患者誤認為治療失敗而另找他處就醫或改服其他激素導致用藥紊亂。
        為了減少撤退性出血的量，可在肌肉注射黃體酮時(shí)，同時(shí)注射丙酸睪酮(一種雄性激素制劑)，每日25～50毫克，共3天。如果血量仍然很多，則應讓患者臥床休息，口服或肌肉注射維生素K、止血敏、維生素C、止血芳酸等一般止血藥，甚者可以輸葡萄糖液、輸血。撤退出血時(shí)不應再用雌、孕激素制劑。
    (3)雌激素止血法：
    如果年輕尚未結婚的功血患者因失血過(guò)多，或由于其它問(wèn)題造成了嚴重貧血(血色素<70克／升)，當時(shí)尚不能采用刮宮手術(shù)，又不能接受上面介紹的“藥物刮宮”后引起的撤退性再失血，這時(shí)應怎樣處理呢?
        這樣的患者應該住院治療。上面介紹的一般止血藥物及支持療法皆應用上。醫生給予肌內注射大劑量苯甲酸雌二醇(因劑量大，口服時(shí)易有惡心、嘔吐反應)，每日2～3次。根據流血量的變化，可再增減劑量?；颊呋蚣覍賾獙⑺玫臅?huì )陰墊都保留在一個(gè)塑料袋里，讓醫生親自過(guò)目后再扔掉。劑量恰當時(shí)，流血應漸減少，2～3天起，醫生要逐漸減少苯甲酸雌二醇的用量，約20天后，再次用黃體酮行藥物刮宮止血。在用苯甲酸雌二醇的20天內，要積極地通過(guò)服鐵劑加強營(yíng)養，或輸血，使血色素上升至80～90克／升，能經(jīng)受撤退性出血時(shí)的失血。
        由此可見(jiàn)，先使內膜生長(cháng)，然后使內膜脫落，僅是權宜之計。采用這種方法止血時(shí)，患者應嚴格按醫囑用藥。若隨便停用或忘記用1～2天，中途會(huì )造成再出血而使治療失敗。
（一）無(wú)排卵型功血：
        由于失血，患者體質(zhì)多較差伴貧血，故應注意改善全身狀況。失血嚴重時(shí)應予以輸血，對不同年齡的患者治療上應有所不同。對青春期婦女以止血及調整月經(jīng)周期為主，促使卵巢功能的恢復及排卵。對更年期婦女主要是在止血后，設法調整月經(jīng)周期，防止出血過(guò)多過(guò)頻，使能順利渡過(guò)此期而進(jìn)入絕經(jīng)期。
        若出血嚴重、年齡較大的婦女，應立即刮宮將異常的內膜刮除，多能迅速止血，繼之以激素等治療，刮除物需作病檢。青春期功血未婚婦女需作刮宮時(shí)應慎重，盡可能保守治療。
        另外可用止血藥物，如安絡(luò )血、止血敏、仙鶴草素、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸及凝血質(zhì)等。
        血止后患者情況仍虛弱、頭暈、貧血嚴重者，可用中藥歸脾湯加減，滋補心、脾。同時(shí)口服鐵劑，以提高體質(zhì)，增加血色素，必要時(shí)輸血。
1．青春期功血的治療：
    止血：
    目前已廣泛使用性激素止血。通過(guò)性激素作用，使內膜生長(cháng)修復或使其全部脫落后修復而止血。出血時(shí)間較長(cháng)、量較多者，用藥時(shí)間應延長(cháng)，一般需20天左右，效果可更好。停藥后數日內，可出現少量撤藥性出血，應于用藥前對患者說(shuō)明，以后用雌－孕激素序貫療法或聯(lián)合用藥等方法以調整月經(jīng)周期。
    ①孕激素止血：　孕激素止血適用于患者體內已有一定雌激素水平，此時(shí)加上孕激素的作用，可使子宮內膜發(fā)生分泌期變化而完全脫落，其止血作用發(fā)生在撤藥性出血之后。對出血時(shí)間不長(cháng)、失血不多者，可每天肌注黃體酮10～20mg，連用3～5天，也可試服人工合成的炔諾酮（婦康片）5～10mg、甲地孕酮（婦寧片）8～12mg或安宮黃體酮10～16mg，連服5天，多能止血。停藥后3～5天內膜脫落，形成少量撤藥性出血,5～7天可凈。
        出血時(shí)間長(cháng)、出血量多者，需加大劑量及延長(cháng)服藥時(shí)間，從血止或基本上止血后算起，應繼續服藥20天?？稍?～6小時(shí)口服以下藥物：炔諾酮5～7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宮黃體酮8～10mg。用藥4～6次后，流血應明顯減少，并在48～72小時(shí)內止血。血止后應漸減量，可每3天約減原用量的1／3，至直維持量，即炔諾酮每天約2.5mg、甲地孕酮4mg或安宮黃體酮4～6mg，維持到血止后15～20天左右。在服用上述藥物時(shí)，應同時(shí)服用已烯雌酚0.25～0.5mg，每晚一次。
        如果大劑量孕激素在48～72小時(shí)內不能止血，應考慮可能因雌激素水平過(guò)低，影響孕激素發(fā)揮作用，可試注射苯甲酸雌二醇2～4mg，每日2次，待血止后漸減量到每日口服已烯雌酚約0.5mg，最后與孕激素同時(shí)停藥。如仍不能止血，應做診刮并送病檢，以達到迅速止血及除外其他病變的目的。
    ②雌激素治療：　可用于出血時(shí)間較長(cháng)、量少和體內雌激素水平不足者，補充后以促使內膜修復，達到止血目的。由于劑量較大，對下丘腦及垂體均有抑制作用，故不宜長(cháng)期連續使用。劑量亦需按出血量多少決定，一般用已烯雌酚1～2mg，每日服2～3次，有效者于2～5內止血，血止或明顯減少后，每3天約減原量的1／3。當減至每天0.5mg時(shí)，可繼續服用8天后停藥。在停藥前5天，每天肌注黃體酮10～20mg，共5天，停藥后產(chǎn)生撤藥性出血，以后再按調整周期方法處理?？诜鲜龃髣┝恳严┐品訒r(shí)，可同時(shí)服用維生素B6、B1，以減少?lài)I吐等反應，有時(shí)因嚴重反應不能口服時(shí)，可改用針劑注射，如苯甲酸雌二醇2～3mg肌注以后逐漸減量，然后以口服已烯雌酚1mg維持，至血止后15～20天，停藥前5天肌注黃體酮10～20mg，停藥后撤藥性出血，再行調整周期治療。
    ③雌激素、孕激素合劑止血：　可用口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號，每天4次，每次1片，常能在2天內止血。血止后，將劑量逐漸減至每天1片，總療程共20～22天，停藥后2～3天產(chǎn)生撤藥性出血。
 
2、更年期子宮出血的治療：
　  調整月經(jīng)周期：
    由于失血，患者體質(zhì)多較差伴貧血，故應注意改善全身狀況。失血嚴重時(shí)應予以輸血，對不同年齡的患者治療上應有所不同。對青春期婦女以止血及調整月經(jīng)周期為主，促使卵巢功能的恢復及排卵。對更年期婦女主要是在止血后，設法調整月經(jīng)周期，防止出血過(guò)多過(guò)頻，使能順利渡過(guò)此期而進(jìn)入絕經(jīng)期。
        若出血嚴重、年齡較大的婦女，應立即刮宮將異常的內膜刮除，多能迅速止血，繼之以激素等治療，刮除物需作病檢。青春期功血未婚婦女需作刮宮時(shí)應慎重，盡可能保守治療。
       另外可用止血藥物，如安絡(luò )血、止血敏、仙鶴草素、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸及凝血質(zhì)等。
       血止后患者情況仍虛弱、頭暈、貧血嚴重者，可用中藥歸脾湯加減，滋補心、脾。同時(shí)口服鐵劑，以提高體質(zhì)，增加血色素，必要時(shí)輸血。
        另可用雄激素治療：雄激素可使子宮內膜增生情況好轉；可產(chǎn)生負反饋而抑制下丘腦功能，使ESH、LH分泌減少，從而使卵巢雌激素分泌減少；有增強子宮肌肉及子宮血管張力的作用；減輕盆腔充血，減少出血量。此外還有促進(jìn)蛋白合成作用，從而改善患者全身情況。但雄激素一般不能單獨用以止血，可和雌激素或孕激素聯(lián)合應用，以彌補單一用藥的缺陷及增強療效，有時(shí)還可減少撤藥性出血。用法是月經(jīng)血量多時(shí)，可每日肌注丙酸睪丸酮25～50mg，連用3天。
        亦有人對某些患者單獨連續使用睪酮以抑制卵巢功能使之進(jìn)入絕經(jīng)期。用法為：舌下含服甲基睪丸素5mg，每日2次，或口服10mg，每日一次，連服20天，停10天再繼續同法治療，可連用3～6個(gè)月。此法較簡(jiǎn)便，無(wú)撤藥性出血，但有高血壓及心血管疾病或肝功損害者慎用。雄激素每月總量不超過(guò)300mg，以免產(chǎn)生副作用，如毛發(fā)增多、痤瘡、聲音嘶啞等。
    若治療多時(shí)無(wú)效或長(cháng)期治療及觀(guān)察有困難者，或≥55歲患者，均可考慮手術(shù)切除子宮。
（二）排卵型功血：　
一般排卵型功血患者，往往不致有嚴重出血而影響身體健康。
    ①．黃體功能不全：　小劑量雄激素有興奮垂體分泌促性腺激素、促使卵泡發(fā)育，從而改善黃體功能作用?？捎谥芷诘?天開(kāi)始，每晚口服已烯雌酚0.125～0.25mg，連服20天，另用孕激素補充體內之不足，在月經(jīng)周期第20天起，每天肌注黃體酮10～20mg，共5～7天。
         除用孕激素外，還可給絨毛膜促性腺激素治療。目的是要促進(jìn)黃體發(fā)育，增進(jìn)黃體分泌功能?？稍谠陆?jīng)周期15～17天（即排卵日）開(kāi)始，或在基礎體溫上升后2～3日起，每日或隔日肌注hCG500～1000IU，共5次。
    治療過(guò)程中，可加服維生素C、E,對治療黃體功能不全有一定效果。
    ②．黃體萎縮不全：　治療方法尚不夠滿(mǎn)意，刮宮止血有一定效果，以后在每個(gè)周期的第21～25天，肌注黃體酮10～20mg共5次，或口服安宮黃體酮8～10mg，每日一次，于月經(jīng)周期第18天開(kāi)始，連服10天。這樣可使子宮內膜完全剝脫?；蛟嚪茉兴幰种婆怕?個(gè)周期，停藥后觀(guān)察療效。
4、功能性子宮出血的中醫治療：
①中醫對功能性子宮出血的辯證治療：
    ⑴肝腎不足：
       素體肝腎不足，或早婚早育、房勞傷精，過(guò)多流產(chǎn)等，致使精血虧虛，肝腎陰虛。陰虛生內熱，熱灼沖任，迫血妄行而致功能性子宮出血。
        此型為氣血虛虧腎氣不足可服用烏雞白鳳丸或八珍丸合腎氣丸調理；有瘀可服八珍益母丸.注意如果經(jīng)血沒(méi)有瘀塊不要輕易服破瘀藥以免傷血耗氣。
    ⑵脾腎陽(yáng)虛：
        素體脾腎陽(yáng)虛，或房勞多產(chǎn)，久病損傷，飲食勞倦等脾腎受損。脾陽(yáng)虛則統攝無(wú)權，腎陽(yáng)虛則封藏失職，以致沖任不固，造成功能性子宮出血。
    此型為脾氣虛虧腎陽(yáng)虛損，可服附子理中丸和參苓白術(shù)散 。
    ⑶瘀血阻滯：
      素體肝郁氣滯，血行不暢或寒凝血瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，新血不得歸經(jīng)，故出現功能性子宮出血。
        若血瘀內滯日久化熱，更灼血絡(luò )而致出血不止。
瘀血內阻在人體的不同部位，導致了其臨床癥狀的同中有異，故其選方用藥就有所不同。古代醫家王清任在《醫林改錯》中將瘀血內阻分為瘀阻頭面、胸中瘀血、瘀阻膈下、瘀阻少腹、氣血痹阻經(jīng)絡(luò )等，分別制定了通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯等。 
    此型除通竅活血湯和身痛逐瘀湯之外都可辯證選擇應用，故將《醫林改錯》中所有活血化瘀方并列于下以供參考：   
　　通竅活血湯：由赤芍、桃仁、紅花、川芎、麝香等藥物組成，具有活血通竅之功，善治頭面部瘀血阻滯所引起的脫發(fā)，酒糟鼻，久聾，紫斑癥，及肌膚甲錯，兩目黯黑等。 
　　血府逐瘀湯：由桃仁、紅花、川芎、生地、當歸、赤芍、牛膝、桔梗、枳殼、柴胡、甘草組成，具有活血祛瘀，行氣止痛的功效，偏于治療胸中瘀血證，適用于胸脅瘀阻所致的胸痛、脅痛、頭痛日久不愈，痛勢如針刺而有定處，或有呃逆日久不止，或內熱煩悶，心悸失眠，急躁易怒，入暮漸熱，舌質(zhì)黯紅，或舌邊有瘀斑，舌面有瘀點(diǎn)，脈弦緊等。
　　膈下通瘀湯：由桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、元胡、香附、枳殼、丹皮、烏藥、五靈脂、甘草組成。具有活血祛痰，行氣止痛的功效。善治膈下瘀血病證，用于治療膈下瘀血所致的腹中瘀血積塊，或小兒痞塊，痛處不移，臥則腹墜等。
　　少腹還逐湯：由川芎、當歸、赤芍、元胡、蒲黃、五靈脂、小茴香、肉桂、沒(méi)藥、干姜組成。具有活血祛瘀，溫經(jīng)止痛的功效。偏于治少腹瘀血病證，適用于治少腹瘀血兼寒所致的少腹積塊疼痛，或疼痛而無(wú)積塊，得溫則痛減，或少腹脹滿(mǎn)，或經(jīng)期腰酸腰痛，月經(jīng)不調，血色或紫或黑，或有瘀塊，或崩漏兼少腹疼痛等。 
　　身痛逐瘀湯：由秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒(méi)藥、當歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍組成。具有活血行氣，祛瘀能絡(luò )，能痹止痛的功效。偏于治療瘀血阻滯經(jīng)絡(luò )瘀血證，用于治療瘀血所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，經(jīng)久不愈者。
②怎樣用中藥人工周期療法治療功能性子宮出血?
        功能性子宮出血血止以后，按照婦女月經(jīng)周期的生理變化用藥，促使其達到調整月經(jīng)周期的目的。
    ⑴增殖期：(月經(jīng)第4～11天)以養陰調氣血為主，促進(jìn)子宮內膜正常生長(cháng)。選用促卵泡湯：山藥、菟絲子各15克，當歸、肉蓯蓉、何首烏、熟地、旱蓮草各12克，女貞子9克。水煎服，每日一劑。方中可再加雞血藤、白芍、香附各10克，丹參12克，以養血調氣。
    ⑵排卵期：(月經(jīng)第12～16天)以活血化瘀為主，促進(jìn)卵子排出。選用排卵湯：當歸、茺蔚子、熟地各12克，丹參、枸杞子各15克，紅花、香附、赤芍、澤蘭各9克。水煎服，每日一劑。偏腎陽(yáng)虛者加仙靈脾、仙茅各12克，以溫補腎陽(yáng)，小腹痛者加元胡12克，五靈脂(包)、荔枝核各10克，以行氣活血止痛。
    ⑶分泌期：(月經(jīng)第17～24天)采用平補陰陽(yáng)，氣血雙調之法，促進(jìn)黃體功能的正常發(fā)揮。選用促黃體湯：丹參、菟絲子、龜板各15克，枸杞子、旱蓮草、續斷、肉蓯蓉各12克，女貞子9克。水煎服，每日1劑。偏腎陽(yáng)虛者加淫羊藿、仙茅、石蓮子各12克，以補腎陽(yáng)；偏腎陰虛者加生熟地各15克，山萸肉12克，以