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化療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制不僅延緩化療的進(jìn)行而影響治療效果，而且可能導致并發(fā)癥而危及患者生命。

一些惡性腫瘤患者或許不會(huì )很快死于疾病本身，卻可能由于骨髓抑制致命。因此，及時(shí)發(fā)現骨髓抑制并給予相應處理是化療的重要環(huán)節。

一、化療后骨髓抑制的分度、一般規律及其意義:

目前化療后骨髓抑制的分度采用的是世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準（表1）。

以前對紅系抑制的關(guān)注較少，原因在于貧血的處理相對簡(jiǎn)單而且見(jiàn)效迅速，輸血或輸入濃縮紅細胞均可。但實(shí)際上貧血不僅使患者的組織乏氧導致一般狀況差，而且還可能降低放療或化療的效果。

對粒系抑制而言，中性粒細胞絕對值比白細胞總數更為重要。注意兩個(gè)關(guān)鍵節點(diǎn)：一是中性粒細胞絕對值低于1×109/L，二是血小板計數低于50×109/L 。它們分別是3度粒細胞減少和3度血小板減少的臨界點(diǎn)，是容易出現并發(fā)癥的信號，也是需要給予干預的指征。

表1 化療后骨髓抑制的分度

一般認為，粒細胞的減少通常開(kāi)始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達到最低點(diǎn)，在低水平維持2-3天后緩慢回升，至第21-28天恢復正常，呈U型。

血小板降低比粒細胞降低出現稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升，呈V型。紅細胞下降出現的時(shí)間更晚。

化療后骨髓抑制的規律具有以下意義：

（1）它限定化療療程的間隔時(shí)間。理論上，化療應該在最短時(shí)間內施以最強劑量，以迅速抑制或殺滅腫瘤細胞。但化療后骨髓抑制的恢復需要時(shí)間，故很多化療是3-4周進(jìn)行一次；

（2）涉及對2度骨髓抑制的處理。對于3度和4度骨髓抑制必須給予干預已經(jīng)成為共識，但對于2度骨髓抑制，何時(shí)必須干預，何時(shí)可以短暫觀(guān)察則較為困惑。利用上述規律，有助于決策；

（3）有助于及早發(fā)現骨髓抑制。根據化療后骨髓抑制的規律后，能及早發(fā)現這一問(wèn)題并行相應處理?；熀竺?jì)商鞕z查一次血常規即可達到這一目的。

二、骨髓抑制作用突出的常用化療藥物、病理生理及一般處理原則

化療藥物針對的是生長(cháng)活躍的細胞。除惡性腫瘤細胞外，骨髓造血干細胞、消化道粘膜、皮膚及其附屬器、子宮內膜和卵巢等器官或組織的細胞更新亦較快，這是化療藥物導致相應不良反應的組織學(xué)基礎?？梢哉J為，幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度而已。

在常用化療藥物中，烷化劑（環(huán)磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用較強。

在鉑類(lèi)藥物中，卡鉑的腎臟毒性小于順鉑，但其骨髓抑制的作用強于后者。

紫杉醇類(lèi)藥物的主要副作用是過(guò)敏反應和周?chē)窠?jīng)炎，骨髓抑制作用尚不及烷化劑，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用較強。

拓泊替康的骨髓抑制作用很強，曾與卡鉑聯(lián)合用于大劑量化療加外周血造血干細胞移植時(shí)骨髓動(dòng)員前的抑制藥物。

下列“順口溜”或許有助記憶：順鉑稍弱卡鉑強，鬼臼毒素不謙讓?zhuān)仙疾蝗敉閯┖?，托泊替康堪稱(chēng)王。

三、化療后貧血的處理

關(guān)于輸入濃縮紅細胞：輸入濃縮紅細胞的優(yōu)點(diǎn)是能迅速提高貧血患者的攜氧能力，缺點(diǎn)是存在輸血相關(guān)的風(fēng)險。當血紅蛋白達到70-80g/L時(shí)，絕大多數患者的攜氧能力正常。對于化療患者，如果有明顯乏力、氣短、心動(dòng)過(guò)速等，有輸血指征。如果患者血紅蛋白為70g/L，每單位濃縮紅細胞可增加10g/L的血紅蛋白。

關(guān)于重組人促紅細胞生成素（促紅素，EPO）的應用：EPO是由肝臟和腎臟合成的激素，能調節紅細胞的生成。很多化療藥物都不同程度地影響腎功能（尤其是鉑類(lèi)藥物），從而引起促紅素分泌減少。

因此，促紅素尤其適用腎功能有損害的患者，或對輸血相關(guān)風(fēng)險顧慮過(guò)多的患者。用法為促紅素150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同時(shí)應該補充鐵劑和維生素B12 、葉酸等。當血紅蛋白高于80g/L或紅細胞壓積大于40%后應停藥。副作用少見(jiàn)。

四、化療后感染的預防及粒細胞減少的處理

在化療前應評價(jià)每個(gè)病人可能發(fā)生粒細胞減少癥的危險因素，應考慮以下幾個(gè)方面：

(1)年齡越大骨髓功能越低，盡管65歲以上老年人的各種生理功能低下，但研究并未表明老年人無(wú)法承受化療。

(2)肝、腎功能障礙會(huì )降低藥物的代謝和排泄，使血藥濃度升高、延長(cháng)，從而增加化療藥物的毒性。

(3)腫瘤累及骨髓可導致骨髓儲備功能不足，使粒細胞減少癥加重、延長(cháng)。

(4)營(yíng)養不良使機體的修復功能下降。

(5)以前的化療可導致骨髓萎縮或纖維化。

(6)同時(shí)應用其它藥物如抗生素、抗真菌藥、磺胺類(lèi)和別嘌呤醇可

抑制骨髓功能的恢復。

(7)各種感染由于周?chē)＜毎男枨罅吭黾?、消耗增多，?huì )進(jìn)一步加重粒細胞減少癥。

(8)胸骨腰椎和骨盆等部位放療后也會(huì )影響化療后骨髓功能的恢復。

(9)葉酸和維生素B12缺乏可引起粒細胞的無(wú)效生成，常伴有紅細胞及

血小板的生成減少。

粒細胞減少癥的處理重在預防。減少由外源性微生物引起感染的危險性，避免接觸新鮮水果、蔬菜、花和其它植物、動(dòng)物及其排泄物、疫苗接種過(guò)的人或患有傳染性疾病的病人(如水痘、帶狀皰疹、流感及普通感冒等)。

醫護人員檢查病人前必須洗手，嚴防交叉感染。病人自身應養成良好的衛生習慣，注意飲食衛生，做到飯后漱口及口腔護理，加強大小便后會(huì )陰部清潔，每天洗澡。預防皮膚和粘膜的創(chuàng )傷，正確處理傷口。

粒細胞減少癥性發(fā)熱的處理應注意以下幾點(diǎn)：

(1)仔細檢查盡可能發(fā)現感染病灶或來(lái)源；

(2)常規進(jìn)行尿培養、血培養、中心靜脈置管或可疑感染部位的培養；

(3)肺部影像學(xué)檢查，每天或隔天檢查血常規；

(4)經(jīng)驗性應用廣譜抗生素，根據藥敏試驗結果更換抗生素；

(5)集落刺激因子的應用，A. 治療性：5-7ug/kg/d，如果按體重平均50kg計算，一般用300ug/d；主要用于3-4度粒細胞減少；在中性粒細胞絕對值連續兩次大于10×109/L后停藥。B. 預防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用于此前有過(guò)4度骨髓抑制歷史的患者，或者為了保障短療程高密度化療（如周療）的進(jìn)行。通常自化療結束后48小時(shí)開(kāi)始使用。

(6)當化療引起粒細胞減少或缺乏癥時(shí)，一般不主張輸注白細胞，而推薦使用集落刺激因子。當中性粒細胞小于0.5×109/L，化療或腫瘤引起骨髓增殖障礙，又有合并嚴重感染且廣譜抗生素治療無(wú)效時(shí)，才考慮輸注濃縮白細胞。

五、化療后血小板減少的處理

處理血小板減少癥時(shí)，應注意以下幾點(diǎn)：

(1)血小板低于50×109/L時(shí)，應減少活動(dòng)，預防損傷，避免搬運重物，防治便秘。

(2)維持收縮壓在18.7Kpa以下，預防顱內出血。

(3)避免使用非甾體類(lèi)消炎藥(NSAIDS)和含有阿司匹林的藥物。

(4)避免肌肉注射等創(chuàng )傷性操作，操作后必須局部按壓5-10min以上。

(5)一過(guò)性血小板減少時(shí)可考慮應用小劑量糖皮質(zhì)激素。

(6)對于成人白血病和多數實(shí)體瘤患者，當血小板≤10×109/L時(shí)，需預防輸注血小板。特別是有出血危險的腫瘤，如白血病、惡性黑色素瘤、膀胱瘩、婦科腫瘤和結直腸腫瘤等，當患者的血小板≤2×109/L時(shí)，應考慮輸注血小板。實(shí)體瘤患者血小板在10×109/L-50×109/L時(shí)，根據臨床出血情況，可考慮輸注血小板。并預防輸血反應。

(7)促血小板生長(cháng)因子。A.rhTPO的用藥方法：惡性腫瘤化療時(shí)，預計藥物劑量可能引起血小板減少及誘發(fā)出血需要升高血小板時(shí)，可于給藥結束后6-24h皮下注射，劑量為300U·d-1·kg-1，1次/d，連續應用14d。

B.rhIL-11治療實(shí)體瘤化療所致血小板減少癥，對于不符合血小板輸注指征的血小板減少患者，實(shí)體瘤患者應在血小板25×109/L-75×109/L時(shí)應用rhIL-11。rhIL-11的用藥方法：推薦劑量為25-50ug/kg，皮下注射，1次/d，至少連用7—10d，至化療抑制作用消失或達到共識停藥標準。在下一個(gè)周期化療開(kāi)始前2d及化療中不得用藥。

本文整理自丁香園論壇，感謝戰友caogangkite、nzh999等精彩分享。

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