消化系統惡性腫瘤通常起源于空腔或實(shí)質(zhì)臟器 的上皮，如胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌、膽囊癌；另 有少部分腫瘤為間葉組織來(lái)源如：胃腸間質(zhì)瘤、神經(jīng) 內分泌腫瘤等。轉移是消化系統惡性腫瘤發(fā)展的終 末階段，而肝臟則是血源性轉移的最好發(fā)部位。已 有的研究結果顯示： 胃癌肝轉移的發(fā)生率高達４ ０％～ ５０％［１］。２５％的結直腸癌患者在確診時(shí)即合并肝轉 移， 另有約２５％的患者在結直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后 發(fā)生肝轉移［２］。因此，肝轉移癌的治療，對于消化 系統腫瘤患者的預后具有重要意義。
Ｆａ ｈｙ等［３］的研究結果表明：未經(jīng)治療結直腸癌 肝轉移患者的生存時(shí)間僅為６． ９個(gè)月，而肝轉移灶 能完全切除患者的中位生存時(shí)間為３５個(gè)月， ５年生 存率可達３０％～５０％。因此，結直腸癌肝轉移患者 治療方式的選擇對其預后有重要意義。
結直腸癌肝轉移的治療采取以手術(shù)治療為主， 多種治療方式有機結合的綜合治療。肝轉移灶的 Ｒ ０切除仍是目前可能治愈結直腸癌肝轉移的唯一 方法。因此，符合手術(shù)適應證的患者推薦在適當的 時(shí)機施行手術(shù)治療；若初始肝轉移灶不可切除的患 者可選擇行新輔助化療，以期轉化為可切除的肝轉 移選擇適當時(shí)機施行手術(shù)治療。
肝轉移灶切除的手術(shù)適應證通常包括［４］：（１） 結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)行根治性切除。（２）根 據肝臟解剖學(xué)基礎和病灶范圍肝轉移灶可行 Ｒ ０切 除，且要求保留足夠的肝功能，剩余肝臟體積≥５０％ （同步切除原發(fā)灶和肝轉移灶）或≥３０％（分階段切 除原發(fā)灶和肝轉移灶）。（３）患者全身狀況允許，沒(méi) 有不可切除的肝外轉移灶。如果是結直腸癌確診時(shí) 發(fā)現肝轉移，當肝轉移灶小、且多位于周邊或局限于 半肝，肝切除體積 ＜５ ０％，肝門(mén)部淋巴結、腹腔或其 他遠處轉移均可切除時(shí)，建議行原發(fā)灶和轉移灶同 步切除術(shù)［４］。當不滿(mǎn)足同步切除時(shí)，也可選擇原發(fā) 灶和肝轉移灶分階段切除，即先手術(shù)切除結直腸癌原發(fā)灶，再分階段切除肝轉移灶，時(shí)機選擇在結直腸 癌根治術(shù)后４～６周。對于既往結直腸原發(fā)灶為根 治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉移灶能完全切 除且肝切除體積＜７ ０％（無(wú)肝硬化患者），應當予以 手術(shù)切除肝轉移灶。
另外，關(guān)于可切除結直腸癌肝轉移可增加術(shù)前 新輔助化療。對于結直腸癌確診時(shí)即發(fā)現肝轉移的 患者，在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)可考慮應用新 輔助治療，方案包括 ＦＯＬＦＯＸ、ＦＯＬＦＩ ＲＩ或 Ｃａ ｐ ｅ ＯＸ。 也可聯(lián)合分子靶向治療，但其效果仍有爭議，且貝伐 珠單克隆抗體可能會(huì )帶來(lái)肝臟手術(shù)中更多的出血和 術(shù)后更多的傷口問(wèn)題，故建議手術(shù)時(shí)機應選擇在最 后１次使用貝伐珠單克隆抗體治療后６～８周；而西 妥昔單克隆抗體的治療只應用于ＫＲＡＳ基因野生型 的患者［４］。為減少化療對肝臟手術(shù)的不利影響，新 輔助化療原則上≤６個(gè)周期，一般建議２～３個(gè)月內 完成化療并施行手術(shù)治療。對于結直腸癌根治術(shù)后 發(fā)生肝轉移的患者，如果原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò) 化療的患者，或者發(fā)現肝轉移１ ２個(gè)月前已完成化療 的患者，可采用新輔助治療，時(shí)間為２～３個(gè)月。而 肝轉移發(fā)現前１ ２個(gè)月內接受過(guò)化療的患者，新輔助 化療作用有限，應考慮直接切除肝轉移灶，繼而行術(shù) 后輔助治療。
對于不可切除的結直腸癌肝轉移則主要以綜合 治療為主，包括全身化療、介入化療、分子靶向治療 以及針對肝轉移灶的局部治療如 ＲＦＡ、無(wú)水酒精注 射、放射治療等，治療方案的選擇應基于患者病情基 礎，通過(guò)多學(xué)科團隊討論得出。部分初診無(wú)法切除 的肝轉移灶，經(jīng)過(guò)系統的綜合治療后可轉為適宜手 術(shù)切除，其術(shù)后生存率與初始肝轉移灶手術(shù)切除的 患者相似［５］。
肝臟是胃癌遠處轉移最常見(jiàn)的靶器官，肝轉移 是胃癌患者死亡的主要原因。如果伴有肝轉移， 胃癌 患者的５年生存率甚至＜１ ０％。如胃癌肝轉移患者 不行干預治療， 則患者中位生存時(shí)間僅為３～５個(gè)月， 通常肝轉移診斷后的中位生存時(shí)間為５～３４個(gè)月， 如同時(shí)存在肝外轉移則預后更差［６］。胃癌肝轉移 的標準治療方法尚未建立。姑息性輔助化療可用于 無(wú)法手術(shù)的患者，其中位生存時(shí)間可升至７個(gè)月［７］。 肝部分切除術(shù)用于治療結直腸癌肝轉移患者已經(jīng)被廣泛接受，但是對于胃癌合并同時(shí)性或異時(shí)性肝轉 移患者，肝轉移灶切除術(shù)是否能夠使患者獲益尚不 能確定。胃癌患者中手術(shù)切除肝轉移灶很少應用， 因為肝轉移患者常合并肝外轉移灶，如腹膜轉移、淋 巴結轉移或直接侵犯其他器官。與結直腸癌不同， 胃癌肝轉移常提示病變廣泛，只有 ＜２０％的肝轉移 患者可行肝切除術(shù)，肝切除術(shù)后患者生存率仍然不 理想，有２／ ３的患者最終發(fā)生肝內復發(fā)，這種２年內 的高復發(fā)率可能是由行肝切除術(shù)時(shí)存在隱性肝內轉 移灶引起［８］。但是如果胃癌患者合并單發(fā)肝轉移 灶，病灶直徑＜５ｃ ｍ，且不存在肝外轉移，可嘗試切 除肝轉移灶。胃癌肝轉移灶切除術(shù)后復發(fā)的腫瘤通 常位于肝內（６２％～７９％） ［９］。因此，剩余肝臟是術(shù) 后監測的重點(diǎn)。提高生存率最好的方法是加強術(shù)后 對于二次復發(fā)的監測。肝轉移灶切除術(shù)后輔助化療 的有效性尚無(wú)相關(guān)研究結果驗證。對于肝內二次復 發(fā)的轉移灶手術(shù)意義不大，通常會(huì )選擇全身化療。 胃癌肝轉移的其他方法還包括：肝動(dòng)脈灌注化療、經(jīng) 導管動(dòng)脈栓塞化療和熱消融治療，但是這些治療的 有效性和安全性尚未完全確定。因此，上述治療方 法的適應證或禁忌證仍然不明確。對于大多數胃癌 患者而言，肝臟轉移常提示病變已經(jīng)比較廣泛。局 部治療已經(jīng)不足以緩解疾病進(jìn)展，特別是對于合并 肝外轉移的患者。
胃 腸 間 質(zhì) 瘤 （Ｇａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｉ ｎｔ ｅ ｓ ｔ ｉ ｎａ ｌｓ ｔ ｒ ｏ ｍａ ｌｔ ｕｍｏ ｒ ， ＧＩ ＳＴ）是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，占消化道 惡性腫瘤的 １％～３％。已有的研究結果顯示：約 ４０％ＧＩ ＳＴ患者在切除原發(fā)灶后會(huì )發(fā)生轉移，而其中 約１７％發(fā)生肝轉移［１ ０］。在單純手術(shù)治療ＧＩ Ｓ Ｔ肝轉 移的年代里，肝轉移灶切除后５年生存率為２７％～ ３４％，中位生存時(shí)間為３６～４７個(gè)月，而酪氨酸激酶 抑制劑的出現極大程度改變了 ＧＩ ＳＴ的治療理念； 手術(shù)聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑治療 ＧＩ ＳＴ肝轉移，患 者１、 ２、 ３年總體生存率分別為 ９６．７％、７６．８％和 ６７． ９％，與單獨運用其中某一種治療方式比較，聯(lián) 合治療后患者生存率更高［１ １］。伊馬替尼（酪氨酸 激酶抑制劑）是ＧＩ ＳＴ肝轉移的一線(xiàn)治療方案，如果 伊馬替尼治療有效，應持續用藥，直至疾病進(jìn)展或 出現不能耐受的毒性。ＧＩ ＳＴ肝轉移單純行外科手 術(shù)治療，不論是根治性手術(shù)或姑息性手術(shù)，患者預后均不佳，多數患者很快復發(fā)或再次轉移。對于伊 馬替尼治療期間肝轉移灶局限性進(jìn)展的患者，若手 術(shù)可以完整切除病灶，建議施行手術(shù)治療，術(shù)后繼 續原劑量伊馬替尼或增加劑量治療；對于伊馬替尼 治療期間肝轉移灶廣泛性進(jìn)展的患者，除非出現嚴 重并發(fā)癥（梗阻、出血等），一般不考慮施行手術(shù)治 療，應酌情考慮伊馬替尼加量或使用舒尼替尼替代 治療［１ ０］。
膽囊癌是最常見(jiàn)且最具有侵襲性的膽道系統腫 瘤， 每年全世界有＞１ ４ ００ ０ ０人罹患膽囊癌，＞１ ００ ０ ０例 患者死于該?。郏?nbsp;２］。膽囊癌肝轉移主要途徑包括： （１）直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實(shí)質(zhì)。（２）經(jīng) 膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝 Ｓ ４ｂ段和 Ｓ ５段。 （３）通過(guò)肝十二指腸韌帶淋巴結經(jīng)肝門(mén)途徑沿淋巴 管道和 Ｇｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ系統轉移至肝臟。前２條侵犯途徑 僅導致肝床局部受累及，行肝 Ｓ ４ｂ＋Ｓ ５段切除術(shù)即 可達到Ｒ ０切除。對于肝床受累＞２ｃ ｍ、腫瘤位于膽 囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴 結轉移者，這提示癌細胞沿淋巴管道或Ｇｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ系統 轉移至整個(gè)右半肝，需行右半肝或右肝三葉切除 術(shù)［１ ３］。膽囊癌肝轉移手術(shù)應盡量保留更多的肝組 織，術(shù)后需輔助化療或放化療，化療方案選擇吉西他 濱、氟尿嘧啶類(lèi)藥物或以吉西他濱為基礎的聯(lián)合化 療；對無(wú)法行手術(shù)切除的患者，則考慮吉西他濱和順 鉑聯(lián)合化療為一線(xiàn)化療方案，替代方案包括吉西他 濱聯(lián)合卡培他濱，及其他氟尿嘧啶或吉西他濱為基 礎的化療［１ ４］。
８０％的胰腺癌患者確診時(shí)已是中晚期，其中約 ５０％已發(fā)生遠處轉移，而肝轉移最為常見(jiàn)［１ ５］?；?nbsp;是胰腺癌肝轉移患者的主要治療手段，吉西他濱單 藥或聯(lián)合方案則是化療的首選方案。對于吉西他濱 耐藥的患者可采用 ＦＯＬＦＯＸ作為二線(xiàn)化療方案。 化療聯(lián)合分子靶向藥物治療或放療亦可取得一定療 效。根治性手術(shù)對胰腺癌肝轉移的預后尚需進(jìn)一步 研究，而姑息手術(shù)作為胰腺癌肝轉移的輔助治療，可 用于緩解癥狀，改善患者生命質(zhì)量。肝動(dòng)脈栓塞化 療是胰腺癌肝轉移局部治療的重要方法，有望使患 者遠期生存獲益。其他治療包括 ＲＦＡ、冷凍治療放射性粒子植入等，目前尚沒(méi)有明確證據顯示其能 夠延長(cháng)患者生存時(shí)間。
由于消化系統腫瘤種類(lèi)較多，生物學(xué)行為各異， 發(fā)生肝轉移后的治療效果也不盡相同，因此，臨床工作者需要以多學(xué)科團隊診斷與治療為基礎，圍繞患 者的疾病特點(diǎn)，制訂系統化的綜合治療方案。
參考文獻（略）
（收稿日期：2016-02-01）
（本文編輯：趙蕾、陳敏）
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