摘要：本文重點(diǎn)闡述近年來(lái)國內外在非創(chuàng )傷性股骨頭缺血性壞死的病因、發(fā)病機理和診斷方面的研究進(jìn)展。病因及致病危險因素除創(chuàng )傷為明確的致病因素外，其他導致股骨頭缺血性壞死的生物學(xué)過(guò)程尚不清楚，其中許多疾病及治療方法與股骨頭缺血性壞死及晚期塌陷有關(guān)。股骨頭缺血性壞死病因及致病危險因素有：1。(2)脂肪栓塞。...

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　　本文重點(diǎn)闡述近年來(lái)國內外在非創(chuàng )傷性股骨頭缺血性壞死的病因、發(fā)病機理和診斷方面的研究進(jìn)展。

　　病因及致病危險因素

　　除創(chuàng )傷為明確的致病因素外，其他導致股骨頭缺血性壞死的生物學(xué)過(guò)程尚不清楚，其中許多疾病及治療方法與股骨頭缺血性壞死及晚期塌陷有關(guān)。

　　股骨頭缺血性壞死病因及致病危險因素有：

　　1.栓塞：(1)血紅蛋白??；①鐮狀細胞貧血；②S/C血紅蛋白??；③地中海貧血。(2)脂肪栓塞。(3)減壓病。

　　2.骨質(zhì)缺失：(1)創(chuàng )傷；(2)高鐵性骨質(zhì)疏松；(3)骨質(zhì)疏松癥。

　　3.特發(fā)性股骨頭缺血性壞死。

　　B.骨髓病變：(1)高雪氏病(Gaucher)；(2)系統性紅瘢狼瘡；(3)脂肪髓異位；(4)腎移植或腎衰；(5)間隔綜合征；(6)中毒：①酒精中毒；②腎上腺皮質(zhì)激素；③避孕藥；④其他藥物；⑤痛風(fēng)和高尿酸血癥；⑥放射線(xiàn)；⑦細胞應激反應。

　　發(fā)病機理

　　1.骨細胞因素：積累性細胞功能紊亂學(xué)說(shuō)認為股骨頭缺血性壞死的病理有解剖部位、全身代謝紊亂和糖皮質(zhì)激素應用三方面因素：局部解剖因素決定骨缺血性壞死好發(fā)在股骨頭和肱骨頭；全身代謝紊亂、慢性腎衰、飲酒、與代謝有關(guān)的激素、系統性紅斑狼瘡、血紅蛋白病等，可使骨細胞功能紊亂并逐漸加重，表現為鈣磷代謝的變化和骨組織學(xué)變化(骨軟化和骨質(zhì)疏松)；而激素的應用則是對骨細胞的最后摧毀性打擊，使原來(lái)處于病態(tài)的骨細胞發(fā)生不可逆的改變，最后骨細胞壞死。此外酒精對骨細胞亦有細胞毒性作用。Arlot等〔1〕報告病人先有骨軟化及骨質(zhì)疏松，又有服用激素史和飲酒史。Glimcher等〔2〕亦報告腎衰病人的骨缺血性壞死與腎性骨病有關(guān)。

些證據都支持積累性細胞功能紊亂學(xué)說(shuō)。

　　2.動(dòng)脈因素：動(dòng)物實(shí)驗和臨床病理檢查都顯示骨壞死的標本中軟骨下骨和松質(zhì)骨內的小動(dòng)脈結構破壞，主要表現為動(dòng)脈中層退行性變，平滑肌細胞壞死，彈性纖維斷裂和內膜增生，這些變化主要發(fā)生在骨內小動(dòng)脈，而小靜脈和血竇改變較輕〔3～5〕，顯而易見(jiàn)，嚴重的動(dòng)脈病變導致股骨頭的血供減少，產(chǎn)生缺血和壞死〔6〕。Jones〔7〕于1965年首次提出并于1994年對骨內血管脂肪栓子引起骨缺血性壞死的理論進(jìn)行了較全面的闡述。認為脂肪栓子：(1)含有大量中性脂肪；(2)脂肪的粘滯性較血漿高；(3)脂肪球的表面張力使之易附著(zhù)于骨內小動(dòng)脈壁栓塞骨內血管。關(guān)于脂肪栓子的來(lái)源有：(1)脂肪肝，(2)血漿脂蛋白不穩定和降解，(3)骨髓內脂肪和其他脂肪組織的崩解。脂肪栓塞骨內小血管后，在脂酶的作用下釋放游離脂肪酸，后者直接引起前列腺素增多，而中性脂肪中的主要成份油酸可引起毛細血管內膜剝脫，被動(dòng)水腫和充血，產(chǎn)生局部血小板聚集，纖維素沉著(zhù)，血栓形成，導致骨缺血性壞死。另外，關(guān)節內壓力增高亦引起股骨頭血流量減少；先天性髖關(guān)節脫位病人的蛙勢位固定也使股骨頭血流量降低。

　　3.靜脈因素：絕

數股骨頭缺血性壞死的病人存在股骨上段靜脈回流障礙，提示骨內靜脈因素可能在本病的發(fā)病機制中起重要作用。Arlot等〔1〕認為激素首先使髓內靜脈瘀滯，引起髓內高壓，導致髓內微循環(huán)減少，組織缺氧，水腫，血液滲出，加重微循環(huán)障礙，最終骨細胞缺血壞死。激素使血小板增多，導致血液呈高凝狀態(tài)，引起靜脈血栓形成。減壓性骨缺血性壞死是氮氣析出，阻塞血管和壓迫血管所致，另外，氮氣對脂肪細胞膜有毒性作用，可引起脂肪細胞腫脹和靜脈竇的血液量驟減。高雪氏病中出現直徑為20～200μm的高雪氏細胞直接使微血管栓塞。血紅蛋白病中鐮狀細胞在血竇和小靜脈堆積，局部形成血栓所致，直接使微血管栓塞導致股骨頭缺血性壞死。

　　4.骨內血管外因素：骨內小動(dòng)脈、毛細血管和小靜脈可能受血管外因素和神經(jīng)血管反射的影響而出現微循環(huán)障礙。Wang等〔8〕、Solomon〔9〕發(fā)現應用激素后股骨頭的脂肪含量增加24%，脂肪細胞直徑為對照組1.2倍，使血管床竇狀隙明顯受擠壓，骨內壓升高，髓腔靜脈血淤積，這種現象存在于臨床前期和放射學(xué)前期，提示在發(fā)病機理上起重要作用。

　　5.神經(jīng)血管因素：Ficat等〔10〕認為由于骨內靜脈叢的運動(dòng)性麻痹而導致靜脈血的廣泛淤積或由于神經(jīng)反射作用，毛細血管前括約肌收縮使得動(dòng)脈血短路直接入靜脈，不經(jīng)過(guò)微循環(huán)，導致組織缺血。

　　以上原因，均為股骨頭血流量逐漸下降引起骨髓組織缺氧，繼而組織水腫，從而進(jìn)一步使骨髓內壓升高，導致骨缺血性壞死的發(fā)生，即進(jìn)行性缺血學(xué)說(shuō)〔11〕。

　　診斷方法

　　1.骨功能檢查(Functional Exploration on Bone,FEB)：Ficat〔12〕1985年提出該檢查是

安全、簡(jiǎn)便、有效的早期診斷方法，骨內壓測定是第一步，其次是骨髓靜脈造影和髓芯活檢。