放療是乳腺癌術(shù)后治療的重要手段。
在過(guò)去的 40 年，早期乳腺癌保乳手術(shù)加全乳放療的局部復發(fā)率已經(jīng)從 10% 降到 2%。全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結陽(yáng)性的患者 5 年局部-區域復發(fā)率降低到原來(lái)的 1/3～1/4。
早期乳腺癌保乳術(shù)后
早期乳腺癌保乳術(shù)后首次放療應在術(shù)后 4～6 周內，切口愈合后開(kāi)始放療?？刹捎萌S適形或調強技術(shù)。全乳照射劑量 45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5 次/周。全乳照射結束后，一般需要瘤床區補量 10～16 Gy，5～8 次。
在無(wú)淋巴引流區照射的情況下也可考慮「大分割」方案，即 2.66 Gy，16 次，總劑量 42.5 Gy，或其他等效生物劑量的分割方式。
乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后
具有下列高危預后因素之一, 需術(shù)后放療：
（1）原發(fā)腫瘤最大直徑 ≥ 5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；
（2）淋巴結轉移 ≥ 4 個(gè)。
（3）淋巴結轉移 1～3 個(gè)的 T1/T2 患者, 其中包含至少下列一項因素的患者復發(fā)風(fēng)險更高，放療更有意義：年齡 ≤ 40 歲，腋窩淋巴結清掃數目＜10 個(gè)時(shí)轉移比例 ＞20%，激素受體陰性，HER-2/neu 過(guò)表達等。
胸壁和鎖骨上是最常見(jiàn)（80%）的復發(fā)部位，是術(shù)后放療的主要靶區；T3N0 患者可以考慮單純胸壁照射術(shù)后輔助放療，常規劑量為 50 Gy/5 周/25 次，對于高度懷疑有殘留的區域可局部加量至 60～66 Gy。
在乳腺癌臨床實(shí)踐中考慮放療時(shí)不得不直面 3 個(gè)問(wèn)題：放療是否適合所有保乳術(shù)患者？哪些患者適用大分割放療？哪些患者需區域淋巴結照射？下面一起來(lái)討論下。
>> 1. 哪些保乳術(shù)后患者可減免放療？
上面提到，放療雖然可降低乳腺癌復發(fā)率和死亡率，但在很多亞組分析中，放療的獲益其實(shí)很小。因此，如何確定放療的適用人群非常重要。
納入 636 例患者隨訪(fǎng) 12.6 年的 CALGB 9343 研究證實(shí)，70 歲及以上、病理 Ⅰ 期、激素受體陽(yáng)性、切緣陰性的患者絕對復發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫、疼痛等不良反應消退緩慢，可以考慮單純內分泌治療而不行放療。在該研究中，遠端轉移發(fā)生率為 5%，這些很可能均是 Luminal A 型。
根據 PRIMEⅡ的研究結果，65 歲及以上、腫塊最大直徑 ≤ 3 cm、激素受體陽(yáng)性，可接受規范的內分泌治療的患者也可以考慮減免術(shù)后放療。
保乳術(shù)后的放射治療，應該在分子分型和傳統預后因素整合的基礎上，篩選到能夠安全避免放療的患者。目前多個(gè)研究正招募 ER 陽(yáng)性/HER2 陰性 Luminal A 型乳腺癌患者進(jìn)行相關(guān)研究?？赡苓€存在其他類(lèi)型保乳術(shù)患者無(wú)需進(jìn)行放療，但是目前，研究證實(shí)的還只是上述患者類(lèi)型。
>> 2. 哪些患者適用大分割放療？
相較于常規放療，大分割放療有許多益處，比如可以縮短治療時(shí)間，使放療更簡(jiǎn)便經(jīng)濟。但大分割化療對設備和技術(shù)的要求也更高。
納入 4451 例患者隨訪(fǎng)近 10 年的 START 研究顯示，與常規分割放療相比，大分割放療更加安全有效、遠端轉移率低、正常組織損傷小、總生存率高。
基于 START 研究結果，大分割放療得到極大應用。但是，大劑量淋巴結照射及其可能影響上臂叢神經(jīng)，臨床實(shí)踐中還是要嚴格限制大分割放療的適用人群。
目前尚不清楚該研究結果是個(gè)例還是具有普遍性，相關(guān)評估研究正在英國和丹麥進(jìn)行，預期在未來(lái)幾年就會(huì )公布結果。如果結果有異，這對大分割放療來(lái)說(shuō)是致命一擊。
>> 3. 哪些患者需區域淋巴結放療？
關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，目前爭議較大，尚無(wú)專(zhuān)家共識。
ACOSOG Z11 研究表明， ≤ 3 個(gè)腋窩前哨淋巴結陽(yáng)性 I～II 期乳腺癌患者全乳放療術(shù)后，腋窩淋巴結清掃和前哨淋巴結清掃生存無(wú)差異。
MA20 研究和 EORTC 研究均證實(shí)了中等復發(fā)風(fēng)險患者通過(guò)區域淋巴結放療可以顯著(zhù)改善 10 年無(wú)病生存率。
依據 MA20 研究結果，新鮮出爐的 2016 年 NCCN 指南 V1 中，區域淋巴結放療適應 IIB 推薦分別上升為對腋窩淋巴結陽(yáng)性 ≥ 4 個(gè)的 I 類(lèi)推薦及 1～3 個(gè)的 IIA 類(lèi)推薦。
雖然指南有這種推薦的改變，但是實(shí)際上腋窩淋巴結陽(yáng)性 ≥ 4 個(gè)的患者，既往乳腺癌擴大根治術(shù)結果顯示內乳區陽(yáng)性的比例也只有 30%～40% 左右，若要作為 I 類(lèi)推薦進(jìn)行內乳區放療，也就意味著(zhù) 60%～70% 患者可能被過(guò)度放療。
區域淋巴結放療可降低局部區域復發(fā)率，同時(shí)也有不良反應。在 MA20 研究中，2～3 級上淋巴水腫、放射性肺炎發(fā)生率增加，而且放療劑量的增加會(huì )損害肺和心臟，這可能誘發(fā)其他腫瘤。
區域淋巴結放療適應證的關(guān)注重點(diǎn)在于綜合考慮 Z-11 和 MA20 的結果，平衡區域淋巴結放療的獲益與不良反應。
推薦對內乳區前哨淋巴結活檢判斷內乳淋巴結有無(wú)轉移，以此來(lái)指導個(gè)體化的內乳區放療，而不推薦對所有腋窩淋巴結陽(yáng)性 ≥ 4 個(gè)患者進(jìn)行放療。
2005 后 EBCTCG 開(kāi)展的兩項薈萃分析證實(shí)，乳房全切術(shù)或保乳術(shù)后放療可減少局部復發(fā)風(fēng)險和死亡風(fēng)險。
MA20 研究表明全乳照射 區域淋巴結照射并未改善淋巴結陽(yáng)性或高危淋巴結陰性行保乳術(shù)或輔助全身治療的乳腺癌患者總生存，但可明顯降低復發(fā)和遠端轉移風(fēng)險。
2008 年～2011 年，波士頓 DanaFarber 腫瘤中心的 Jay Harris 教授等證實(shí)乳腺癌局部復發(fā)主要與腫瘤亞型、 HER2 狀態(tài)、年齡有關(guān)，而與治療方法、腫瘤大小、淋巴結狀況無(wú)顯著(zhù)相關(guān)。如，三陰性乳腺癌 5 年局部復發(fā)率為 6%，而 Luminal A 型乳腺癌僅 1%；年輕患者較年長(cháng)患者的復發(fā)風(fēng)險高。
關(guān)注腫瘤時(shí)間，對話(huà)框回復口令 保乳 可獲取簡(jiǎn)易記憶答案。
回復口令 乳腺癌 可獲取中國/NCCN 乳腺癌指南。
編輯：張小熊
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