急診科是醫療工作的前沿陣地。急診病人的病情往往變化迅速，難以判斷，
如處理不當，易發(fā)生意外，并易發(fā)生醫療糾紛。急診工作的主要內容及程序是：
迅速識別、穩定生命指征，明確診斷，急診治療等。而迅速識別病情位居首位，
并應貫穿于整個(gè)診治過(guò)程中。對病情的判斷，特別是對危重病情的判斷經(jīng)驗，只
能在臨床工作中積累。北京大學(xué)人民醫院急診科主任樓濱城教授根據個(gè)人體會(huì )，
提出急診科對危重病情判斷的九項注意事項，以為急診科對危重病的判斷與處理
提供了重要的參考。
一、意識及精神障礙不容忽視
意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。醫生對嚴重的意識
障礙病人一般能意識到其病情危重，而對病人的輕度意識障礙及精神癥狀卻常常
忽視，而此時(shí)病人往往病情嚴重。樓濱城曾遇到一例不愿留觀(guān)、行為異常的男性
發(fā)熱病人。將病人收住院后，樓濱城確診其為克雷伯桿菌肺炎、敗血癥、肝膿瘍，
而且病情嚴重。后經(jīng)治療，病人痊愈。此類(lèi)病人還可能患有腦血管病、肝昏迷、
尿毒癥、敗血癥、垂體危象、結核病、酒精戒斷綜合征、胰性腦病等病癥。樓濱
城遇到一例發(fā)熱病人，僅有清晨短時(shí)間精神異常，但后來(lái)發(fā)現是敗血癥。所以，
凡是軀體性疾病引起意識或精神異常者，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現。
二、呼吸異常事關(guān)生死
呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節律異常。在四大生命
指征中，呼吸常不被重視，原因可能是其量化不如血壓、心率、體溫明顯。
呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調節的角度來(lái)理解以外，更應從病理生理的角度來(lái)
理解。如呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性肺水腫等均可出現呼吸異常，
而這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。樓濱城就此談了幾點(diǎn)體會(huì )。
1.危急的呼吸困難是喉頭梗阻。
其病因有喉炎、喉頭水腫、聲帶息肉、誤咽。處理方法為氣管插管、環(huán)夾膜
穿刺。例如，在北大人民醫院附近某醫院的精神病病房，一位病人在中午吃饅頭
時(shí)突然誤咽，醫護人員立即在其環(huán)夾膜處插入5根輸液排氣針，后將其轉入北大
人民醫院急診科，經(jīng)搶救后病人痊愈。
2.端坐呼吸的診斷與處理。
其常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸。氣胸是突發(fā)性疾病，張力性氣胸呈進(jìn)
行性加重，患者可在短時(shí)間內死亡，醫護人員應每隔15~30分鐘檢查一次病人的
呼吸次數。氣胸的主要體征是患側呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過(guò)清音或鼓
音，即可診斷；而張力性氣胸是濁鼓音。氣胸患者有時(shí)不宜送放射科及B超室作
特殊檢查，應立即做胸腔穿刺排氣。因為，搬運或檢查可能導致患者呼吸心跳驟
停。對這類(lèi)患者最好事先做血氣檢查，或做床旁血氧飽和度監測。北大人民醫院
急診科曾有一例嚴重氣胸病人，血氧飽和度低于30%，該院立即為患者采取排氣
的措施，使患者的血氧飽和度即刻上升，如送放射科或B超室檢查，患者勢必會(huì )
發(fā)生呼吸心跳驟停。
3.易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的常見(jiàn)疾病。
肺炎：肺炎合并呼吸困難表明病情危重。1996年，北大人民醫院急診科有3
例肺炎患者，均在就診后24小時(shí)內死亡，其中1例尸檢為ARDS。糖尿病病人如合
并肺炎或肺部感染，因有毛細血管病變，易發(fā)生低氧血癥。老年性肺炎如呼吸在
25~30次/分，亦表明病情危重。
急性嚴重胰腺炎：嚴重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的
器官。據報告，有70%的急性胰腺炎病人合并不同程度的呼吸功能不全。對急性
胰腺炎患者一定要監測呼吸頻率，最好做血氣檢查，如有二氧化碳分壓（PaCO2
）降低，則提示過(guò)度通氣，應引起重視。反之，急腹癥病人如有呼吸急促，也可
推測病人是否患有急性胰腺炎。
嚴重腹腔感染：樓濱城曾遇到兩例以呼吸急促而就診的嚴重腹腔感染病人。
1例是就診時(shí)呼吸急促同時(shí)伴休克；另一例是先呼吸急促，胸片顯示少量雙側胸
腔積液伴有肺部陰影，懷疑是結核性胸膜炎，1小時(shí)后患者發(fā)生休克。此兩例病
人經(jīng)腹腔穿刺，均被確診為膿性腹腔積液。
4、對原因不明的呼吸困難應想到心包疾病和肺梗死。
所謂原因不明的呼吸困難是指排除一般的心肺疾病、血液及神經(jīng)系統疾病等
原因所致的呼吸困難，此時(shí)首先應想到心包疾病。美國某急診科一年中收治原因
不明呼吸困難103例，其中就有14例是由于心包積液引起的。北大人民醫院急診
科曾遇到1例因吃豬肝后腹瀉而就診的患者。該患者自訴嚴重氣憋，時(shí)而平臥，
時(shí)而側臥?；颊叩牡谝淮涡陌暀z查結果正常，隨即患者又到心內科超聲心動(dòng)
圖室檢查，結果為典型的心包堵塞。此后該院兩次為其做心包穿刺，分別抽出血
性心包積液300毫升和700毫升。
北大人民醫院急診科還遇到1例82歲男性患者，其雙下肢水腫2~3天，以右下
肢水腫更明顯?；颊咴诖采献龈┡P撐，突然感到呼吸困難，遂自用硝酸甘油，約
2~3分鐘后呼吸困難緩解。該患者前一天曾有一次類(lèi)似發(fā)作。來(lái)就診后，經(jīng)做多
次心電圖，僅有完全右束支傳導阻滯，而肌鈣蛋白等檢查正常，CT結果為多發(fā)性
肺梗死，以右主干為主。因此該院確診患者為肺梗死，經(jīng)使用鏈激酶后患者的肺
栓塞被部分溶解。
三、休克治療要查原因
休克是常見(jiàn)危重急癥，急診科醫師應隨時(shí)注意識別。對休克應強調病因診斷
和治療，絕不應局限于提高血壓。如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病
因，只盲目用縮血管藥升血壓，會(huì )導致可悲的結局。
四、抽搐不宜盲目用藥
抽搐亦是一個(gè)危重急癥。樓濱城認為，抽搐如不能被控制，病人幾乎都會(huì )死
亡。抽搐的病因很多，應積極尋找病因，而不宜盲目用鎮靜藥。抽搐常見(jiàn)的病因
有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內感染、尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高
滲昏迷、顱內高壓等。在炎熱的夏季，對有高熱、昏迷、抽搐者，特別是對有超
高熱的病人，應考慮其為中暑。
五、腹脹要分水脹與氣脹
腹脹是一個(gè)容易讓人忽視的癥狀，通常被分為“氣脹”和“水脹”。嚴重的
基礎病或呼吸循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃腸功能衰竭所致“氣脹”。
這是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應及早識別和處理；“水脹”是指腹腔
積液，有移動(dòng)性濁音，常見(jiàn)于壞死性胰腺炎、宮外孕、腹膜炎等疾病。
六、時(shí)刻警惕腦干征兆
作為神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)醫師，對此類(lèi)癥狀能很快認識其嚴重性，但急診科醫師或低
年資醫師往往忽視其嚴重性。眩暈是常見(jiàn)的腦干征兆，多數老年病人的此癥狀是
由椎基底動(dòng)脈供血不足造成，預后較好，但少數病人的這一癥狀可能是由椎基底
動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗死造成，它可引起呼吸驟停，是會(huì )致命的。
七、血液病危象變化多端
據樓濱城的體會(huì )：HB（血紅蛋白）＜30克/升，易引起急性左心衰竭；WBC（
白細胞）＜1.0×109/升，易發(fā)生敗血癥；WBC＞100.0×109/升，如見(jiàn)于急性白
血病，易發(fā)生顱內出血；PLT（血小板）＜10.0×109/升,易發(fā)生嚴重出血，特別
是伴有黏膜出血。如果伴有鼻、口腔、眼結膜出血，則病情更為嚴重，有發(fā)生腦
出血的可能。對有皮膚出血傾向者，應熟悉出血點(diǎn)、紫癜和瘀斑的基本概念，前
兩者表示血管與血小板疾患，而后者是凝血機制障礙。后者可分為先天性與后天
性，先天性凝血機制障礙多為血友病，而后天性凝血機能障礙多為肝病或彌漫性
血管內凝血（DIC）。如發(fā)熱伴瘀斑，多為DIC，病情危重，應考慮發(fā)生敗血癥的
可能。特別應警惕的是流行性腦脊髓膜炎或金黃色葡萄球菌敗血癥，前者發(fā)病急
驟，發(fā)熱后立即出現瘀斑；后者往往于發(fā)熱后幾天出現瘀斑。
八、認真對待煩躁不安與呻吟不息
呻吟不息是病痛超過(guò)病人耐受能力的表現，對此一定要認真對待，詳細檢查，
一般應請上級醫師復查。如果此類(lèi)病人突然變?yōu)榘察o無(wú)聲，則是臨終表現，可能
是病人極度衰弱，無(wú)力呻吟。對煩躁不安的病人必須由主管醫師親自查看，應檢
查其有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克等。樓濱城曾遇到1例病人，第一次就診煩
躁不安，用鎮靜劑后病人安靜下來(lái)，經(jīng)做CT檢查，初步診斷其為腦梗死；第二次
病人以同樣躁動(dòng)不安就診，用鎮靜劑后病人卻死亡了。所以，急診科醫師不要貿
然使用鎮靜劑。如果經(jīng)詳細檢查后不得不用安定對癥治療，則需嚴密觀(guān)察病人的
病情。
九、預防出現序貫性臟器功能衰竭
臨床上常見(jiàn)到高齡（＞80歲）病人初來(lái)就診時(shí)病情并不嚴重，但入院后病情
逐步發(fā)展，最后死亡的現象。例如，患者初診時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之發(fā)生
心力衰竭、呼吸衰竭或腎功能衰竭。其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦
有誘發(fā)因素，則引發(fā)全線(xiàn)崩潰。急診科醫師一定要熟悉老年病人的特點(diǎn)，特別是
目前在較大醫院（包括各地、縣級中心醫院）中，有大量疾病晚期病人滯留于急
診科，對這些病人做出預后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰
竭，如患者突然出現滿(mǎn)肺干濕羅音、咳白色泡沫痰，應想到合并心力衰竭的可能。
除上述種種之外，還有許多危重病情會(huì )在急診中出現。如紫紺則意味著(zhù)嚴重
缺氧，有肢端青紫的病人更為嚴重，常會(huì )導致嚴重后果。樓濱城曾遇到過(guò)4~5例
此類(lèi)病人，幾乎全部死亡，可能是患者患有DIC，但究竟是什么原因還有待今后
總結。
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