——2014新版中國胰島素泵治療指南公布在本屆CSE年會(huì )上，新版《中國胰島素泵治療指南》（2014）正式公布。2014年8月30日上午，四川大學(xué)華西醫院冉興無(wú)教授對新版指南進(jìn)行了解讀。自2009年由中國醫師協(xié)會(huì )內分泌代謝科專(zhuān)科醫師分會(huì )和中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )兩大學(xué)會(huì )共同制定的全球第一部胰島素泵治療指南發(fā)表以來(lái)，人們加快了對胰島素泵最佳臨床應用的探索步伐。2010年，我國專(zhuān)家在09版指南基礎上進(jìn)行了修訂，增加了胰島素泵使用中常見(jiàn)的故障及解決方法并大量引用國內文獻，總結了中國胰島素泵的應用經(jīng)驗。如今，新版胰島素泵治療指南在中國人民解放軍總醫院母義明教授牽頭下組織全國專(zhuān)家團再次修訂和增補，新版較前兩版指南實(shí)現了又一次飛躍，對胰島素泵技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和新的循證證據進(jìn)行了更全面、更細化的更新。
實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵讓血糖控制更加智能胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過(guò)持續皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式，從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。冉教授首先回顧了胰島素泵的發(fā)展歷史，他表示隨著(zhù)制造技術(shù)的進(jìn)步，胰島素泵技術(shù)已更趨完臻，更具智能化，相較既往，新指南增加了新型胰島素泵——實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵（SAP，Sensor Augmented Pump）的內容。
SAP是通往“人工胰腺”的基礎，其最為突出特點(diǎn)是將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監測（Real-Time CGM） 、胰島素泵（CSII）和糖尿病管理軟件（CareLink）融為一體，即3C療法，這一療法既可顯示即時(shí)血糖值，也可顯示趨勢圖和趨勢箭頭信息，還可設置高、低血糖報警，為胰島素泵精細調整胰島素提供了更快捷的信息。CareLink 軟件將動(dòng)態(tài)血糖曲線(xiàn)信息，胰島素輸注信息和病人飲食運動(dòng)等相關(guān)信息整合在一起，便于更全面地了解血糖變化特點(diǎn)以及了解影響血糖變化的因素與血糖的關(guān)系。
SAP系統的使用不僅使醫生和患者能夠及時(shí)了解飲食、運動(dòng)等生活方式以及藥物如何影響血糖水平，更重要的是通過(guò)對血糖變化規律的實(shí)時(shí)掌握，能更加充分的發(fā)揮胰島素泵精細調節功能，快速、安全、有效降低血糖的功能。同時(shí)，這種胰島素泵只需佩戴一個(gè)機器，且不妨礙患者洗澡等日常生活，加大了患者佩戴的自由度和便利性。目前，國外領(lǐng)先的胰島素泵MiniMed 530G已經(jīng)具有低血糖暫停（Low Glucose Suspend）也稱(chēng)作閾值暫停（Threshold Suspend）的半閉環(huán)功能。閾值暫停是指，如果使用胰島素泵的患者血糖水平達到一個(gè)低血糖閾值，泵會(huì )進(jìn)行報警，若患者未清除報警并采取措施，泵會(huì )自動(dòng)暫停胰島素輸注，最多2小時(shí)后再自動(dòng)啟動(dòng)，恢復基礎胰島素的輸注，以避免低血糖的發(fā)生。這款新的胰島素泵2013年獲得美國FDA認證，標志著(zhù)我們向實(shí)現最終的人工胰腺系統邁出了重要一步。
在我國，越來(lái)越多的糖尿病患者長(cháng)期使用泵治療，目前使用人數已近4萬(wàn)。帶有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監測功能的胰島素泵于2012 年進(jìn)入中國市場(chǎng)，目前已在各大醫院及部分患者中使用。
調整適應證，讓胰島素泵更適用于臨床作為一種持續皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要應用胰島素治療的糖尿病患者。新版胰島素泵指南在既往指南的基礎上，結合泵技術(shù)更新和全球及我國胰島素泵的應用現狀對短期和長(cháng)期適應證進(jìn)行了更新，更規范了泵的使用。
較之10版指南，在大量臨床證據的基礎上，新版指南在短期胰島素泵適應證方面新增了“T2DM伴應激狀態(tài)”及“糖尿病患者孕前準備”2條推薦；在“短期胰島素強化治療的T2DM患者”這一條既往指南的推薦中，強調了“新診斷或已診斷”的T2DM患者。而對于長(cháng)期胰島素泵治療適應證，新指南的推薦大致與既往指南相同，僅增加了“頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無(wú)感知低血糖和嚴重低血糖者”這一適應證。
根據實(shí)時(shí)信息調整泵治療，讓控糖更安全
2012年中國1型糖尿病診治指南推薦1型糖尿病理想的降糖（成人）目標是空腹或餐前3.9~7.2 mmol/L，HbA1c<7.0%；2013中國2型糖尿病防治指南指出，2型糖尿病的血糖控制目標是空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。相對于常規的胰島素治療方法，胰島素泵治療可更長(cháng)期平穩、安全地控制血糖，減少低血糖的發(fā)生。冉教授談到，SAP調節原則是先調基礎輸注率，再調餐前大劑量。在泵治療前，可設置一個(gè)臨時(shí)基礎輸注率，與控制目標相比，血糖升高則增加基礎率，血糖降低就減少基礎率。泵治療中胰島素劑量調整可依據自我血糖監測或動(dòng)態(tài)血糖監測的數據。在治療開(kāi)始階段應每天監測4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、三餐后和睡前。如有低血糖表現可隨時(shí)測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測夜間血糖。達到治療目標后每日自我監測血糖2～4次?？傊?，泵治療胰島素劑量調整的原則是根據自我血糖監測結果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監測更詳細地了解血糖波動(dòng)情況和指導胰島素泵治療方案的調整。
為進(jìn)一步說(shuō)明SAP的作用，冉教授列舉了數項研究的結果。2010年在新英格蘭雜志上發(fā)布的STAR3研究顯示，在1年期間，與每日多次注射胰島素（MDI）相比，SAP可使HbA1c顯著(zhù)下降，使血糖達標率增加2~3倍，且未升高低血糖的發(fā)生率；Real Trend 研究證實(shí)了3C療法的療效優(yōu)于胰島素泵+自我血糖監測；Bode研究發(fā)現，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監測中，打開(kāi)低血糖報警功能則顯著(zhù)減少了低血糖風(fēng)險以及低血糖的持續時(shí)間；STAR3的后續研究表明，3C療法較每日多次注射的血糖波動(dòng)更小。大量的循證證據將3C療法快速、安全、更好達標的作用特點(diǎn)進(jìn)一步夯實(shí)。
總結2014版中國胰島素泵治療指南的內容結合了泵技術(shù)的更新以及國內外胰島素泵的應用現狀，與時(shí)俱進(jìn)，增加了實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監測胰島素泵的內容、調整了泵的適應證并補充了根據實(shí)時(shí)信息調整泵治療的信息內容。顯然，泵技術(shù)的進(jìn)步加之更規范的指南指導將更利于糖尿病患者血糖管理和生活質(zhì)量的提高，胰島素泵治療將在糖尿病治療領(lǐng)域擁有更加廣闊的發(fā)展前景。
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http://www.idiabetes.com.cn/upfile/pdf/2014yidaosu.pdf
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