近年來(lái),隨著(zhù)整形美容市場(chǎng)的發(fā)展,注射物面部填充手術(shù)所占的比重和手術(shù)量越來(lái)越大。與此同時(shí),國內外關(guān)于面部注射物填充致盲等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的報道也屢見(jiàn)不鮮,據不完全統計,目前國際上報道的面部填充物致盲的案例就有上百例，注射物包括透明質(zhì)酸、膠原蛋白和自體脂肪等。
而在我們國內,相關(guān)注射物面部填充引起嚴重并發(fā)癥的案例也不在少數,除了規范美容市場(chǎng)、打擊無(wú)證行醫,我們參考了國內外文獻,并經(jīng)過(guò)上海九院整復外科專(zhuān)家教授的討論和論 證,提出以下建議,希望能夠為全國整形美容外科同行提供 一些參考,并且與全國同行一起商議、討論、論證和完善面部 注射物填充的操作規范及并發(fā)癥處理原則,逐漸形成行業(yè)內 規范以指導操作,將注射物填充的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的危害 降到最低。
綜合國內外的臨床研究和案例報道，目前認為面部注射物填充致盲的根本原因在于眼部供血血管的栓塞，注射物通過(guò)面部血管直接或間接進(jìn)入眼動(dòng)脈及其分支(視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈)，造成視網(wǎng)膜供血障礙，繼發(fā)組織缺氧和壞死，引起暫時(shí)或者永久性失明。
因此，注射物填充致盲的臨床表現 也非常明確：手術(shù)時(shí)患者突發(fā)的眼痛及視物困難。
(一)對患者進(jìn)行面部填充操作的醫生,需要熟悉和掌握注射區的解剖及血管分布情況。
(二)對注射區進(jìn)行評估,排除有潛在活動(dòng)性出血、血管畸形或者充血感染的區域。
(三)避免使用尖銳的針頭,盡量使用鈍頭針。
(四)在注射物填充前對注射區局部應用腎上腺素等縮血管處理。
(五)使用小容量針筒(0.5~2.0 m1)注射,避免暴力推注。
(六)在每一次注射物推注前進(jìn)行回抽操作,如果注射物非常黏稠,可以進(jìn)行必要的稀釋。
(七)緩慢注射,每一個(gè)點(diǎn)推注少量注射物,觀(guān)察患者反應。
(八)一旦患者主訴眼痛及視物困難及其他不適癥狀，請立即停止注射，原地回抽針管并退出針頭。
眼部致盲并發(fā)癥的診斷
注射物眼部致盲的原因是注射物栓子直接或間接進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是視網(wǎng)膜內層營(yíng)養的唯一來(lái)源。由于該動(dòng)脈屬于終末動(dòng)脈，分支間無(wú)吻合,一旦發(fā)生阻塞,視網(wǎng)膜內層血供中斷,引起急性缺血,使功能急劇障礙。本病發(fā)病急驟,大多數為單眼，亦可在數日或數年后累及另一只眼。
視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的特征首先由von Graefe于1859年進(jìn)行描述:
1視力突然喪失;
2后極部視網(wǎng)膜呈乳白色混濁;
3黃斑區有櫻桃紅點(diǎn)。
在阻塞之前,可先有血管痙攣,患者 有一過(guò)性黑朦,為時(shí)幾秒鐘或幾分鐘。如為分支血管阻塞, 其所供應的視網(wǎng)膜因功能喪失將出現視野缺損，阻塞時(shí)間很短者，視力和視野缺損可部分恢復。
根據視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞部位可分為以下4類(lèi)。
1.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞：阻塞部位在篩板附近或篩板以上部位。根據阻塞程度可分為完全性和不完全性阻塞。
完全性阻塞：癥狀嚴重,發(fā)作迅速,視力突然喪失,甚至降至無(wú)光感。部分患者(24%)有先兆癥狀,突然出現單眼一 過(guò)性黑朦，數秒或數分鐘后視力恢復，反復多次發(fā)作，最后視力突然喪失。眼部檢查瞳孔開(kāi)大、直接對光反射消失或極度遲緩。眼底檢查后極部神經(jīng)纖維層和神經(jīng)節細胞層由于霧樣腫脹而增厚，尤以后極部黃斑區節細胞數量多的部位明顯。視網(wǎng)膜乳白色彌漫水腫混濁，一般出現在阻塞后1-2 h,也有報告發(fā)生在阻塞后10 min者。
由于脈絡(luò )膜循環(huán)正常,透過(guò)菲薄的黃斑組織可見(jiàn)脈絡(luò )膜血管呈現的紅色,故黃斑區呈櫻桃紅點(diǎn)。如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應，則該區視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區；如這支睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應黃斑,則中心視力可以保留。視盤(pán)色淡，如同時(shí)合并有缺血性視盤(pán)病 變，則顏色更淡，邊界模糊,輕度水腫。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其 分支變細、管徑不規則,小動(dòng)脈幾乎不可辨認,指壓眼球引不 出動(dòng)脈搏動(dòng)。靜脈管徑也變細,血流停滯呈節段狀,可在血 管內來(lái)回移動(dòng)。有的患者有少許火焰狀出血和少量棉絮斑。 視野可完全喪失,呈管形視野,或顳側留一小片島狀視野。 極少數患者同時(shí)合并有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,可見(jiàn)視網(wǎng)膜有 大片出血,血管隱沒(méi)于水腫的視網(wǎng)膜組織中,容易漏診動(dòng)脈阻塞。根據患者視力突然下降至無(wú)光感或手動(dòng)可以鑒別,靜脈阻塞一般不如動(dòng)脈阻塞視力下降迅速而嚴重。
不完性阻塞:視力下降程度不很?chē)乐?視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度狹窄,視網(wǎng) 膜輕度水腫混濁,預后比完全性者稍好。
2. 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞：多由栓子或血栓形成所致。 顳側分支常受累,尤以顳上支為多。視力受損程度和眼底表 現根據阻塞部位和程度而定。阻塞點(diǎn)通常在圍繞視盤(pán)的大 血管處或大的分叉處,可見(jiàn)阻塞處血管內有白色或淡黃色發(fā) 亮小體。阻塞支供應的視網(wǎng)膜呈扇形或象限形乳白色水腫, 如波及黃斑也可出現櫻桃紅點(diǎn)。該支動(dòng)脈變細，相應靜脈也變細,視野呈象限缺損或弓形暗點(diǎn)。
3. 前毛細血管小動(dòng)脈阻塞:視網(wǎng)膜前毛細血管小動(dòng)脈急性阻塞可能與血管內皮受損、血栓形成、血管炎性反應或異常紅細胞堵塞及其他因素有關(guān)?？梢?jiàn)于高血壓、糖尿病或放射病所致視網(wǎng)膜病變或系統性紅斑狼瘡、鐮狀細胞視網(wǎng)膜 病變、白血病等血液病。由于前小動(dòng)脈阻塞,導致局部缺血, 抑制了神經(jīng)纖維軸漿運輸,軸漿細胞器聚集腫脹、斷裂形成 似細胞體,檢眼鏡下呈棉絮狀軟性滲出斑。根據前小動(dòng)脈阻 塞范圍大小和部位,視力可正?；蛳陆?視野正?；蛴邪迭c(diǎn)。
4.睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞：臨床上偶可見(jiàn)到睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。大多數位于視網(wǎng)膜乳頭黃斑區，如果睫狀視網(wǎng)膜 動(dòng)脈走行長(cháng)可供應黃斑，則視力受損嚴重，如不供應黃斑則中心視力影響不大。眼底呈一舌形或矩形乳白色水腫區。相應視野缺損。其發(fā)展過(guò)程與分支動(dòng)脈阻塞相同。
無(wú)論主干或分支阻塞,根據上述臨床表現,即可做出診斷。在主干阻塞合并中央靜脈阻塞時(shí),因眼底廣泛出血和水腫,動(dòng)脈情況可被掩蓋,僅憑眼底所見(jiàn),易誤診為單純的中央 靜脈干阻塞,但可從視功能突然喪失而予以鑒別。
眼部血管栓塞的黃金治療時(shí)限在60一90 min之內,否 則視網(wǎng)膜將發(fā)生不可逆的損害,而引起失明。
1.停止一切注射物填充操作,告知患者目前情況,需要 進(jìn)行爭分奪秒的搶救治療，目的是將并發(fā)癥的危害降到最低，取得患者的理解和配合。
2.報告上級醫生、專(zhuān)業(yè)組組長(cháng)及病區主任和科主任,組織動(dòng)員一切必要的醫療搶救力量。
3.請眼科緊急會(huì )診(聯(lián)系對于眼部血管栓塞處理有經(jīng) 驗的醫生)。
4.患者吸氧、開(kāi)放靜脈補液、生命體征監護。
5.降眼壓治療:120%甘露醇注射液250 ml于30-60min內靜脈滴注。2乙酰唑胺注射液0.25g靜脈推注。 眼科醫生評估后對眼球進(jìn)行房水釋放。
6.其他治療：
地塞米松注射液10 mg靜脈推注。
有條件的可以轉送到高壓氧艙繼續治療。
如果注射物為透明質(zhì)酸,可以采用眼球后透明質(zhì)酸酶注射:下眼瞼局部麻醉后,用25 g長(cháng)鈍針沿眼眶外下區往視神經(jīng)管方向進(jìn)針3cm以上,在視神經(jīng)外下側推注透明質(zhì)酸酶2~4 ml(150~ 200 U/ml)。
面部注射物填充手術(shù)本身是一種盲視下的操作,每一個(gè) 體的面部血管解剖都有所不同,并常有變異發(fā)生,因此,注射 物填充并發(fā)癥的發(fā)生是一個(gè)不可回避的偶然事件,在手術(shù)操 作之前應告知患者并取得理解和同意。規范化的操作和并 發(fā)癥發(fā)生后的有效處置,可以最大程度地降低注射物填充的 手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的危害。希望在有關(guān)衛生行政部門(mén)和行 業(yè)協(xié)會(huì )的規范下,我國的整形美容市場(chǎng)會(huì )有序發(fā)展和成長(cháng), 希望上海九院建議可以得到同行們的批評和指正。
來(lái)源 | 中國整形外科雜志
圈主個(gè)人微信 | ymqxb1
聯(lián)系客服
