銀屑病關(guān)節炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節病，具有銀屑病皮疹，關(guān)節和周?chē)浗M織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復發(fā)，晚期可關(guān)節強直，導致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現在關(guān)節炎之前，約10%出現在關(guān)節炎之后，同時(shí)出現者約15%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30~50歲，無(wú)性別差異，但脊柱受累以男性較多。在美國，PsA患病率為0.1%，銀屑病患者約5%~7%發(fā)生關(guān)節炎。初步統計我國PsA患病率約為1.23‰。
一、臨床表現：本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無(wú)誘因。
1．關(guān)節表現：關(guān)節癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據臨床特點(diǎn)分為五種類(lèi)型，60%類(lèi)型間可相互轉化，合并存在。①單關(guān)節炎或寡關(guān)節炎型：占70%，受累關(guān)節以膝、踝、髖等大關(guān)節為主，亦可同時(shí)累及一、二個(gè)指（趾）間關(guān)節。因伴發(fā)遠端和近端指（趾）間關(guān)節滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變。約1/3~1/2此型患者可演變?yōu)槎?/span>關(guān)節炎類(lèi)型。②遠端指間關(guān)節型：占5%~10%，病變累及遠端指間關(guān)節，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。③殘毀性關(guān)節型：占5%，是PsA的嚴重類(lèi)型，好發(fā)年齡為20~30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節為望遠鏡式的套疊狀，關(guān)節可強直，畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節炎，皮膚病變嚴重。④對稱(chēng)性多關(guān)節炎型：占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節為主，可累及遠端指（趾）間關(guān)節及大關(guān)節如腕、肘、膝和踝關(guān)節等。⑤脊柱關(guān)節病型：約5%，男性、年齡大者多見(jiàn)，以脊柱和骶髂關(guān)節病變?yōu)橹?，常為單側，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現為韌帶骨贅形成，嚴重時(shí)可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節模糊，關(guān)節間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導致寰椎和軸下不全脫位。
近年有學(xué)者將PsA分為三種類(lèi)型：①類(lèi)似反應性關(guān)節炎伴附著(zhù)點(diǎn)炎的單關(guān)節和寡關(guān)節炎型；②類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的對稱(chēng)性多關(guān)節炎型；③類(lèi)似強直性脊柱炎的以中軸關(guān)節病變?yōu)橹鳎怪?、骶?/span>關(guān)節炎和髖關(guān)節炎），伴有或不伴有周?chē)P(guān)節病變的脊柱病型。
2．皮膚表現：皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會(huì )陰、臀、臍等；皮損表現為丘疹或斑塊，園形或不規則形，表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征），該特征對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關(guān)節病的重要區別，皮膚病變嚴重性和關(guān)節炎癥程度無(wú)直接關(guān)系，僅35%二者相關(guān)。
3．指（趾）甲表現：約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無(wú)關(guān)節炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?/span>20%，因此指（趾）甲病變是PsA的特征。常見(jiàn)表現為頂針樣凹陷，炎癥遠端指間關(guān)節的指甲有多發(fā)性凹陷是PsA的特征性變化，其它有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離。有時(shí)形成匙形甲。
4．其它表現：①全身癥狀：少數有發(fā)熱，體重減輕和貧血等。②系統性損害：7%~33%患者有眼部病變如結膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；<>患者出現主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常見(jiàn)于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導阻滯等；肺部可見(jiàn)上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸??；罕見(jiàn)淀粉樣變。③附著(zhù)點(diǎn)炎：特別在跟腱和跖腱膜附著(zhù)部位。足跟痛是附著(zhù)點(diǎn)炎的表現。
二、診斷要點(diǎn)
1．癥狀和體征：①皮膚表現：皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據，皮損出現在關(guān)節炎后者診斷困難，細致詢(xún)問(wèn)病史，銀屑病家族史，兒童時(shí)代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑?。ㄈ珙^皮，臍或肛周）和特征性放射學(xué)表現可提供重要線(xiàn)索，但應除外其它疾病，并應定期隨訪(fǎng)。②指（趾）甲表現：頂針樣凹陷（>20個(gè)），指甲脫離、變色、增厚、粗糙，橫嵴和甲下過(guò)度角化等。指（趾）甲病變是銀屑病可能發(fā)展為PsA的重要臨床表現。③關(guān)節表現：累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節，以指關(guān)節、跖趾關(guān)節等手足小關(guān)節為主，遠端指間關(guān)節最易受累，常不對稱(chēng)，關(guān)節僵硬、腫脹、壓痛和功能障礙。④脊柱表現 脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。
2．輔助檢查：①實(shí)驗室檢查：本病無(wú)特殊性實(shí)驗室檢查，病情活動(dòng)時(shí)血沉加快，C-反應蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高等；滑液呈非特異性反應，白細胞輕度增加，以中性粒細胞為主；類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，少數患者可有低滴度類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體。約半數患者HLA-B27陽(yáng)性，且與骶髂關(guān)節和脊柱受累顯著(zhù)相關(guān)。②影像學(xué)檢查：周?chē)?/span>關(guān)節炎表現為周?chē)P(guān)節骨質(zhì)有破壞和增生表現。末節指（趾）骨遠端有骨質(zhì)溶解、吸收而基底有骨質(zhì)增生；可有中間指骨遠端因侵蝕破壞變尖和遠端指骨骨性增生，兩者造成“鉛筆帽（pencil-in-cup）”樣畸型；或“望遠鏡”樣畸形；受累指間關(guān)節間隙變窄、融合、強直和畸形；長(cháng)骨骨干絨毛狀骨膜炎。中軸關(guān)節炎表現為不對稱(chēng)骶髂關(guān)節炎，關(guān)節間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直，不對稱(chēng)性韌帶骨贅形成、椎旁骨化，其特點(diǎn)是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，并呈不對稱(chēng)分布。
3．診斷依據：銀屑病人有炎性關(guān)節炎表現即可診斷。因部分PsA患者銀屑病出現在關(guān)節炎后，此類(lèi)患者的診斷較困難，應注意臨床和放射學(xué)線(xiàn)索，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關(guān)節部位，有無(wú)脊柱關(guān)節病等來(lái)作出診斷并排除其它疾病。
三、鑒別診斷
1．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎：二者均有小關(guān)節炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指（趾）炎、附著(zhù)點(diǎn)炎，常侵犯遠端指間關(guān)節，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，特殊的X表現如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節病變，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎多為對稱(chēng)性小關(guān)節炎，以近端指間關(guān)節和掌指關(guān)節，腕關(guān)節受累常見(jiàn)，可有皮下結節，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線(xiàn)以關(guān)節侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/span>
2．強直性脊柱炎：侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關(guān)節病變不對稱(chēng)，可為“跳躍”式病變，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。強直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無(wú)皮膚、指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節病變常呈對稱(chēng)性。
3．骨性關(guān)節炎：二者均侵蝕遠端指間關(guān)節，但骨性關(guān)節炎無(wú)銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結節，布夏爾（Bouchard）結節，無(wú)PsA的典型X線(xiàn)改變，發(fā)病年齡多為50歲以上老年人。
四、治療方案及原則
PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節破壞，應兼顧治療關(guān)節炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應因人而異。
1．一般治療：適當休息，避免過(guò)度疲勞和關(guān)節損傷，注意關(guān)節功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。
2．藥物治療：參照類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎用藥。
（1）非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）：適用于輕、中度活動(dòng)性關(guān)節炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關(guān)節破壞無(wú)效。治療劑量應個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用1~2周無(wú)效后才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，因療效不疊加，而不良反應增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。NSAIDs的不良反應主要有胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應：腎灌注量減少，出現水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可以引起外周血細胞減少，凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害，少數患者發(fā)生過(guò)敏反應（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。常用NSAIDs見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎。
（2）慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：防止病情惡化及延緩關(guān)節組織的破壞。如單用一種DMARDs無(wú)效時(shí)也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。
①甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：對皮損和關(guān)節炎均有效，可作為首選藥?？煽诜?，肌注和靜注，開(kāi)始10mg每周一次，如無(wú)不良反應、癥狀加重者可逐漸增加劑量至15~25mg，每周一次，病情控制后逐漸減量，維持量5~10mg，每周一次。常見(jiàn)不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數出現骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）：對外周關(guān)節炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應，使用方法：每日250~500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g，主要不良反應有惡心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
③金諾芬（Auranofin）：對四肢關(guān)節炎有效，初始劑量3mg/d，2周后增至6mg/d。常見(jiàn)不良反應有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、腎損傷，白細胞減少，嗜酸細胞增多，血小板減少和全血細胞減少，再生障礙性貧血。還可出現外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應，應定期查血、尿常規及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。
④青霉胺（D-penicillamine）：250~500mg/d，口服見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250mg/d。青霉胺不良反應較多，長(cháng)期大劑量可出現腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數能恢復。其它不良反應有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)喪失、淋巴結腫大、關(guān)節痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應定期查血，尿常規和肝腎功能。
⑤硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）對皮損也有效，常用劑量1~2mg/（kg.d），一般100mg/d，維持量50mg/d。不良反應有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制（包括白細胞減少、血小板減少、貧血）、胃腸反應有惡心、嘔吐，可有肝損害、胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現致畸，長(cháng)期應用致癌。服藥期間應定期查血常規和肝功能等。
⑥環(huán)孢素（Cyclosporin，Cs）：美國FDA已通過(guò)將其用于重癥銀屑病治療，對皮膚和關(guān)節型銀屑病有效，FDA認為一年內維持治療，更長(cháng)期使用對銀屑病是禁止的。常用量3~5mg/（kg.d），維持量是2~3mg/（kg.d）。Cs的主要不良反應有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。不良反應的嚴重程度、持續時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應查血常規，血肌酐和血壓等。
⑦來(lái)氟米特（Leflunomide，LEF）：國外有報道對于中、重度病人可用來(lái)氟米特，20mg/d，治療方法同類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細胞下降等。
⑧抗瘧藥（antimalarials）：抗瘧藥的應用有爭議，有報道稱(chēng)31%使用抗瘧藥的銀屑病突然復發(fā)，一般發(fā)生于用藥2~3周后，羥氯喹的幾率最小為19%，較氯喹相對安全得多。但也有應用抗瘧藥治療PsA，認為有效。羥氯喹200~400mg/d，本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細胞，引起視網(wǎng)膜變性而失明，服藥半年左右應查眼底。另外，為防止心臟損害，用藥前后應查心電圖，有竇房結功能不全，心率緩慢，傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其它不良反應有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。
（3）依曲替酯：屬芳香維甲酸類(lèi)。開(kāi)始0.75~1mg/（kg.d），病情緩解后逐漸減量，療程4~8周，肝腎功能不正常及血脂過(guò)高和孕婦，哺乳期婦女禁用。用藥期間注意肝功能及血脂等。長(cháng)期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應避免使用。
（4）糖皮質(zhì)激素：用于病情嚴重，一般藥物治療不能控制時(shí)。因不良反應大，突然停用可誘發(fā)嚴重的銀屑病類(lèi)型，且停用后易復發(fā)，因此一般不選用，也不長(cháng)期使用。但現時(shí)也有學(xué)者認為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，并作為DMARDs起效前的”橋梁”作用。
（5）植物藥制劑：雷公藤多甙30~60mg/d，分3次飯后服。主要不良反應是性腺抑制，導致精子生成減少，男性不育和女性閉經(jīng)。還可引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現貧血、白細胞和血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應包括皮疹、色素沉著(zhù)、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭痛、失眠等。
（6）局部用藥：關(guān)節腔注射長(cháng)效皮質(zhì)激素類(lèi)適用于急性單關(guān)節或少關(guān)節炎型患者，但不應反復使用，一年內不宜超過(guò)3次，同時(shí)應避開(kāi)皮損處注射，過(guò)多的關(guān)節腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節炎。外用藥物局部治療銀屑病的外用藥以還原劑、角質(zhì)剝脫劑以及細胞抑制劑為主。根據皮損的類(lèi)型、病情等進(jìn)行選擇。在疾病急性期，以及發(fā)生在皺褶處的皮損避免使用刺激性強的藥物。穩定期可以使用作用較強的藥物，如5%水楊酸軟膏劑、焦油類(lèi)油膏，0.1%~0.5%蒽林軟膏等。穩定期皮損可以選用的藥物還有鈣泊三醇（Calcipotriol，一種維生素D3的衍生物）、維甲酸類(lèi)藥物Tazarotene（他扎羅?。┑?。穩定期病情頑固的局限性皮損可以配合外用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，可以在外涂藥物后加封包以促進(jìn)療效，能夠使皮損較快消退，但是應注意應用本藥時(shí)需注意激素的局部不良反應，以及在應用范圍較廣時(shí)可能發(fā)生的全身吸收作用。
3．物理療法：①紫外線(xiàn)治療：主要為B波紫外線(xiàn)治療，可以單獨應用，也可以在服用光敏感藥物可外涂焦油類(lèi)制劑后照射B波紫外線(xiàn)，再加水療（三聯(lián)療法）。②PUVA治療：即光化學(xué)療法，包括口服光敏感藥物（通常為8-甲氧補骨脂互，8-MOP），再用長(cháng)波紫外線(xiàn)（UVA）照射。服用8-MOP期間注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人認為長(cháng)期使用PUVA可能增加發(fā)生皮膚鱗癌機會(huì )。③水浴治療：包括溫泉浴、糠浴、中藥浴、死海鹽泥浸浴治療等，有助于濕潤皮膚、祛除鱗屑和緩解干燥與瘙癢癥狀。
4．外科治療 對已出現關(guān)節畸形伴功能障礙的患者考慮外科手術(shù)治療，如關(guān)節成形術(shù)等。
五、預后
一般病程良好，只有少數患者（<>）有關(guān)節破壞和畸形。家族銀屑病史、20歲前發(fā)病、HLA-DR3或DR4陽(yáng)性、侵蝕性或多關(guān)節病、廣泛皮膚病變等提示預后較差。
頸椎、膝關(guān)節發(fā)生率為高。
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