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（附20例報告）

王成傳  蒲志彪  吳杰孝  桑兆興

   [內容摘要]  MEBO治療燒傷創(chuàng )面時(shí)，如何做到既嚴格遵循MEBO的用藥原則，又根據燒傷的不同時(shí)期、不同部位及病人的個(gè)體差異等靈活運用乃是 MEBO應用于大面積燒傷創(chuàng )面治療能否成功的關(guān)鍵。本文結合作者對20例大面積燒傷的治療情況，對上述問(wèn)題作了探討。對早期清創(chuàng )、液化期“藥刀結合”技術(shù)的運用也一并作了討論。

   關(guān)鍵詞：MEBO  大面積燒傷  創(chuàng )面

  Abstract  The key to successful treatment of large area burn is to use MEBO in a proper and flexible way, in accordance with the principle of MEBT and the condition of the individuals with different position and different degree of burn, at different stages. This paper presents the experience with MEBO in treating 20 cases of large area burn and a discussion on the application of the technique called Drug in Combination with Operation, at the liquefaction stage and debriedement at early stage of burn.

  Key words  MEBO  Large area burn 

   大面積燒傷的根本問(wèn)題還是廣泛開(kāi)放創(chuàng )面引起的代謝紊亂與病原菌入侵。因此，盡管全身抗生素應用、各種并發(fā)癥的防治是重要的，但關(guān)鍵的措施還在于合理去除失活的燒傷組織，迅速封閉創(chuàng )面。以往創(chuàng )面處理過(guò)分強調切削痂植皮，雖有不少大面積燒傷病人治愈，但病人愈后的外觀(guān)和功能均不甚理想。自1991年1月至1993年12月，作者采用中國燒傷創(chuàng )瘍科技中心提供的濕潤燒傷膏（MEBO）救治大面積燒傷病人20例，收到良好效果?，F就MEBO治療大面積燒傷有關(guān)創(chuàng )面處理的一些問(wèn)題探討如下：

  本組20例，男14例，女6例；年齡3～60歲，平均23.20歲。燒傷面積30～82%，其分布情況見(jiàn)下表。均伴有三度燒傷，三度創(chuàng )面面積3～40％，平均16.25% 。

 

      病人入院后立即補液復蘇，待病情平穩后再進(jìn)行清創(chuàng )。清創(chuàng )力求簡(jiǎn)單動(dòng)作輕柔，達到創(chuàng )面清潔即可；水泡低位放液保留泡皮，去除皺折成堆的腐皮。外用MEBO。對頭面、會(huì )陰等特殊部位充分暴露治療；對軀干四肢則根據病程的不同時(shí)期及病人的具體情況靈活運用MEBO；早期，我們采用MEBO包扎，間隔24小時(shí)換藥；液化期，改用濕潤半暴露治療（在暴露用藥的基礎上再敷蓋一層MEBO油紗），間隔4～6小時(shí)換藥；同時(shí)對深度創(chuàng )面始以“藥刀結合”技術(shù)處理^[1,2]，力爭創(chuàng )面壞死組織在傷后15～20天液化清除干凈。修復期，按濕潤暴露療法的技術(shù)要求用藥^[3]，直至創(chuàng )面愈合；也可根據情況選擇半暴露或包扎療法。三度創(chuàng )面，估計不能自愈合或愈合時(shí)間過(guò)長(cháng)者，盡早植皮封閉創(chuàng )面。

  

  本組20例，18例治愈，2例死亡，死亡原因，一例死于成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），另一例死于多系統器官衰竭（MSOF）。創(chuàng )面平均愈合時(shí)間為：淺二度7.90±1.17天，深二度21.25±2.94天，三度創(chuàng )面39.45±6.91天。出院隨訪(fǎng)6～8個(gè)月，淺二度恢復正常膚色，深二度創(chuàng )面無(wú)明顯疤痕形成，淺三度創(chuàng )面自愈者留有淺表性疤痕；植皮區豐滿(mǎn)有彈性，外觀(guān)和功能均滿(mǎn)意。

  

  男，26歲，住院號23638?；鹧鏌齻?2％BSA（其中深二度57％，淺三度5％），傷后半小時(shí)入院。積極抗休克糾正酸堿失調的同時(shí)，創(chuàng )面用生理鹽水沖洗，外用MEBO。顏面部予以暴露治療，加強五官護理。軀干四肢則以MEBO包扎，每隔24小時(shí)換藥，同時(shí)對三度創(chuàng )面始以滾軸刀或手術(shù)刀淺削痂，隔日一次；傷后第8天，淺度創(chuàng )面表皮化愈合；深度創(chuàng )面隨液化反應加強，大量液化物粘附在網(wǎng)紗上被清除。至傷后18天，創(chuàng )面壞死組織液化排盡，涂藥間隔延長(cháng)至6～8小時(shí)一次。病程第23天，創(chuàng )面平皮且殘存毛囊及皮島高出皮面，予以MEBO包扎，深二度創(chuàng )面自愈。未愈創(chuàng )面及創(chuàng )周出現散在性毛囊炎，經(jīng)挑開(kāi)引流，輔助浸浴療法，繼續涂藥，1周后炎癥消退，淺三度創(chuàng )面亦隨之愈合。住院33天，痊愈出院。隨訪(fǎng)6個(gè)月，深二度創(chuàng )面未留疤痕，但遺留不同程度的色素沉著(zhù)或缺失，淺三度創(chuàng )面留有花斑樣淺表疤痕，病人已正常上班（見(jiàn)照片A1～3）。

  目前，對燒傷創(chuàng )面的清創(chuàng )意見(jiàn)不一，不少人主張簡(jiǎn)單清創(chuàng )，尤其大面積燒傷。據統計^[4]，在兩組可比的大面積燒傷中，無(wú)論是簡(jiǎn)單清創(chuàng )還是徹底清創(chuàng )，其細菌檢出率基本一致，但敗血癥的發(fā)生率與死亡率，簡(jiǎn)單清創(chuàng )組明顯低于徹底清創(chuàng )組?？梢?jiàn)，大面積燒傷還是以簡(jiǎn)單清創(chuàng )為好，還宜過(guò)度清洗創(chuàng )面。本組臨床實(shí)踐也充分證明了這一點(diǎn)。另外，值得一提的是，未分離的表皮不可過(guò)早清除，最好在創(chuàng )面液化之始予以清除。因其在早期不但可減少創(chuàng )面水分蒸發(fā)，而且對病原菌亦有一定的屏障作用。

大面積燒傷早期，抗休克治療應放在首位。創(chuàng )面處理的目的在于保護創(chuàng )面，促進(jìn)淤滯帶轉歸，減輕疼痛，免受再損傷。實(shí)施MEBO治療，多以暴露、半暴露或包扎療法。不論采用何種方式用藥，都應力求達到上述目的。應該說(shuō)暴露用藥的一理想的供藥方式^[5]，特別是特殊部位，如顏面部、會(huì )陰等^[6,7]。但大面積燒傷，尤其小兒燒傷，病人開(kāi)始往往不合作，此種供藥方式難以很好地實(shí)現上述目的，此時(shí)采取包扎療法較為適宜。早期應用MEBO包扎至少有下列優(yōu)點(diǎn)：(1)利于病休克復蘇；(2)保護創(chuàng )面，避免繼發(fā)性損傷；(3)便于創(chuàng )面持續供藥及護理；(4)有良好的隔離作用；(5)保溫。本組病人早期創(chuàng )面經(jīng)MEBO包扎，休克期過(guò)渡平穩，為后續治療奠定了良好的基礎。

  1.MEBO半暴露利于創(chuàng )面用藥和引流。進(jìn)入液化期，創(chuàng )面壞死組織大量液化排除，藥物耗量大，保證創(chuàng )面持續恒定濃度的藥物供給和引流通暢是此期的兩大治療原則。在實(shí)際治療中，我們發(fā)現，軀干四肢實(shí)施MEBO半暴露既能保障創(chuàng )面藥物供給，又能使創(chuàng )面引流更通暢。原因為：(1)網(wǎng)紗的支架作用能有效地阻止藥物因受環(huán)境因素的影響而流失，使藥物在創(chuàng )面上均勻地分布，從而有利于保障創(chuàng )面持續恒定濃度的藥物供給；(2)創(chuàng )面液化物易與網(wǎng)紗粘附，隨敷料的更換可一并被清除離開(kāi)創(chuàng )面，免除了用其它方法清除液化物時(shí)對創(chuàng )面的機械性損傷，被動(dòng)引流好；與MEBO獨特的自動(dòng)引流作用相協(xié)同^[5]，使創(chuàng )面引流更通暢。(3)網(wǎng)紗可起到阻止液化物泛濫的作用，減輕了創(chuàng )面護理工作的難度，對防止發(fā)生創(chuàng )周毛囊炎等并發(fā)癥有積極意義。我們認為，MEBO半暴露是液化期重要的用藥方式之一。

   2.“藥刀結合”及時(shí)清除創(chuàng )面壞死組織。大面積深度創(chuàng )面壞死組織是影響機體康復、導致許多并發(fā)癥的根源，因此，及時(shí)、徹底地清除壞組織是基本的治療原則^[8]。我們曾經(jīng)對41例深度燒傷進(jìn)行過(guò)對比觀(guān)察^[1]，結果表明，“藥刀結合”有利于壞死組織液化清除，減輕排斥反應和創(chuàng )面毒素對機體的損害，促進(jìn)創(chuàng )面愈合而不增加疤痕愈合率。本組病人在液化前期或液化期即施以反復多次的淺削壞死組織，使創(chuàng )面壞死層逐漸變薄，同時(shí)破壞了壞死組織的完整性，從而更利于MEBO向深層滲透、液化，加快了壞死組織的清除速度，避免了創(chuàng )面非正常液化及壞死組織下感染，使深二度和/或淺三度創(chuàng )面殘存的上皮組織得以挽救，進(jìn)而增殖、擴展修復創(chuàng )面。液化過(guò)程中，全身毒血癥狀輕微，病程平穩。

  修復期，創(chuàng )面壞死組織液化殆盡，藥耗量大大減少，此時(shí)創(chuàng )面用藥次數和量都要相應減少?？杀┞痘虬氡┞?，也可采取包扎療法。有人認為，深度創(chuàng )面平皮后MEBO包扎可加速創(chuàng )面愈合^[9]。以往的解釋是濕潤包扎條件下上皮細胞沿真皮表面生長(cháng)利于上皮化^[10]；最近資料表明，上皮細胞平皮前縱向增殖^[11,12]，而后發(fā)生橫向千移跨越定位完成上皮化^[12]。包扎使凹凸不平的創(chuàng )面變平整，縮小了皮島間的跨度及創(chuàng )面的實(shí)際面積，從而縮短愈合時(shí)間。但大面積創(chuàng )面包扎后，一方面因血管擴張和毒素吸收全身反應較大；其次，有阻塞汗腺、皮脂腺口而使創(chuàng )面毛囊炎等并發(fā)癥發(fā)生率增高之虞。因此，擬行包扎治療前要較好地清潔創(chuàng )面。