一、降脂治療獲益明確
以膽固醇酯為主的脂質(zhì)成分在動(dòng)脈壁沉積，是動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理改變。藥物治療通過(guò)降低血液膽固醇水平，在一、二級預防中均顯示出不同程度改善患者長(cháng)期預后的效果。此外，風(fēng)險越高的患者接受降脂治療獲益越明顯，且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降幅與血管事件風(fēng)險降低顯著(zhù)相關(guān)。
對動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究顯示，積極的他汀治療在降低LDL-C的同時(shí)，可顯著(zhù)延緩甚至逆轉動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，并起到穩定斑塊的作用。因此，目前國內外指南均推薦，心血管事件高危人群（如冠心病及其等危癥者）應接受積極調脂治療，以降低心血管事件風(fēng)險。然而，針對非急性冠脈綜合征（ACS）冠心?。ǚ€定性冠心?。┗颊叩恼{脂治療并不盡如人意，臨床實(shí)踐與指南要求尚存較大差距，縮小這一差距無(wú)疑成為當前冠心病調脂治療中亟待解決的問(wèn)題。
二、指南推薦區分人群
目前，國內外指南均對強化降脂的適用人群進(jìn)行了嚴格定義。2004年《美國國家膽固醇教育計劃成人治療組（NCEP ATP）Ⅲ》補充報告指出，強化降脂人群為高危（冠心病和冠心病等危癥）與極高危人群（己知動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病，同時(shí)合并吸煙、糖尿病、代謝綜合征或ACS）。高危人群的治療目標為L(cháng)DL-C＜100 mg/dl，但可選擇性地將LDL-C降低至70 mg/dl（尤其對于極高?；颊撸?。對于高危和中等高危（10年冠心病事件風(fēng)險為10%~20%），推薦LDL-C至少降低30%~40%。2007年《中國成人血脂異常防治指南》推薦，極高危（己知動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病合并糖尿病或ACS）人群的LDL-C治療目標＜80 mg/dl；高危人群（冠心病和冠心病等危癥），LDL-C治療目標仍＜100 mg/dl。上述兩部指南均不建議，中、低危人群接受強化調脂治療。
三、目前降脂治療現狀
2007年公布的《中國成人血脂異常防治指南》強調，應將控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平作為首要目標，根據心血管病的綜合危險決定開(kāi)始干預的切點(diǎn)和干預須達到的目標值,高危人群LDL-C目標值應<2.59 mmol/L （100 mg/dl），極高危人群LDL-C<2.07 mmol/L （80 mg/dl）。我國血脂達標率有所升高，但現狀仍不容樂(lè )觀(guān)， 目前我國在降脂治療方面仍存在不少誤區，患者依從性差，達標率低。
2000年，第一次中國血脂臨床控制狀況調查協(xié)作組對我國12個(gè)大城市25家三級甲等醫院2139例高膽固醇血癥患者的血脂控制狀況進(jìn)行調查，結果顯示，正在接受調脂藥物治療的高膽固醇血癥患者僅26.5%血脂水平達到了1997年《血脂異常防治建議》推薦的目標值。經(jīng)過(guò)5年的宣傳教育，2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，對全國21家省部級醫院和6家縣級醫院2237例正在服用調脂藥物的患者進(jìn)行調查顯示，按照2007年《中國成人血脂異常防治指南》推薦的LDL-C目標值，總達標率為50%，低危、中危、高危和極高危組達標率分別為91%、77%、49%和38%。危險分層越高者，達標率越低。
由此可見(jiàn)，我國住院冠心病患者LDL-C達標率仍不甚理想，尤其對于高危和極高危冠心病患者，似乎存在風(fēng)險越高，治療達標率越低的現象，這在很大程度上與高?；颊週DL-C治療目標更低有關(guān)，也表明臨床醫生對高?；颊哌M(jìn)行強化調脂的概念并未充分貫徹到臨床實(shí)踐中。需要指出的是，這項國內調查涉及的醫院主要為國內省部級醫院，因此所得結果可能不足以完全反映基層醫療單位對住院患者的治療情況，在基層醫療單位中患者LDL-C達標率可能更低。
多種因素影響血脂達標，醫生意識仍待加強，我國血脂異?？刂扑脚c指南推薦目標值間的差距，可能與患者依從性、醫務(wù)工作者醫療質(zhì)量、藥物的有效性、效價(jià)比和患者經(jīng)濟條件等多方面因素有關(guān)。
對我國10余個(gè)城市三級醫院1000 余位醫生進(jìn)行的調查顯示，36.0%的醫生不了解降脂治療首要目標，35.6%不太清楚血脂檢測對象，25.4%依據化驗單參考值診斷血脂異常，9.3%使用療效不確切的降脂藥物，40.0%左右不了解復查血脂的時(shí)間，27.0 %不清楚安全監測指標。由此看來(lái)，醫師的再教育對促使患者接受規范的降脂治療，提高達標率至關(guān)重要。
四、提高血脂達標率的對策
積極宣傳指南。我國于2004 年開(kāi)始推行中國膽固醇教育計劃，對廣大臨床醫師進(jìn)行深入、持久和系統的教育，已取得一定成效，但仍面臨巨大挑戰。積極宣傳、推廣和深入貫徹指南精神，可引導醫務(wù)工作者及時(shí)主動(dòng)更新知識、轉變觀(guān)念、提高認識，把指南轉化為臨床實(shí)踐，使患者獲益。
關(guān)注治療性生活方式改變。飲食和生活方式與血脂異常密切相關(guān)，部分患者即使采用正規降脂治療，但因生活方式不良 (吸煙、高膽固醇攝入、缺乏運動(dòng)等)，嚴重影響了降脂治療達標率。改善生活方式（合理膳食、適當運動(dòng)、戒煙限酒、減低體重）是最經(jīng)濟的方式，在此基礎上加用調脂藥物更利于血脂達標。
合理選擇藥物劑量。首先根據患者心血管病危險因素，判定治療目標值，然后根據患者血LDL-C或總膽固醇水平與目標值間的差距，依據不同他汀特點(diǎn)（作用強度、安全性、藥物相互作用）及患者具體條件選擇合適的降脂藥物。對于高危和極高?；颊?，如血LDL-C水平與目標值相差較大，須采用標準劑量或大劑量他汀，使血脂盡快達標。開(kāi)始治療后須定期復查血脂，根據血脂水平及安全性指標及時(shí)調整用藥及劑量。
正確認識降脂藥物安全性。對調脂藥物安全性的顧慮是影響患者依從性的主要原因之一，也影響部分醫生為患者開(kāi)具處方。大規模臨床試驗及長(cháng)期實(shí)踐證明，大多數人對調脂藥物耐受性良好。他汀類(lèi)藥物主要副作用包括肝酶升高（0.5%~2%）和肌?。?.1%~0.2%），嚴重橫紋肌溶解癥<1例/百萬(wàn)處方。因此，正確認識他汀類(lèi)藥物安全性，長(cháng)期使用并注意監測安全性指標，利于提高達標率，使患者更多獲益。
聯(lián)合應用調脂藥物。在他汀基礎上加用另一種降脂藥有利于提高LDL-C達標率及糾正混合型血脂異常，如他汀與依折麥布、貝特類(lèi)、煙酸或ω-3不飽和脂肪酸合用，但須監測安全性。
綜上所述，目前穩定性冠心病患者的調脂治療達標率與指南要求差距明顯，即使在醫療資源充分豐富的國家，治療狀況也不令人滿(mǎn)意，而我國形勢更為嚴峻，我們應在充分了解現狀的前提下，采取切實(shí)可行的措施，加強對臨床醫生的培訓并普及高?；颊呓逃?，將高脂血癥列入社區慢性病管理，只有依靠醫生、患者、家屬及整個(gè)社會(huì )的共同努力，才能盡快提高冠心病患者血脂控制達標率。
表4 血脂水平分層標準
分層
TC
LDL-C
HDL-C
TG
合適范圍
邊緣升高
升高
降低
＜5.18 mmol/L
（200 mg/dl）
5.18～6.19 mmol/L
（200～239 mg/dl）
≥6.22 mmol/L
（240 mg/dl）
＜3.37 mmol/L
（130 mg/dl）
3.37 ～ 4.12 mmol/L
（130～159 mg/dl）
≥4.14 mmol/L
（160 mg/dl）
≥l.04 mmol/L
（40 mg/dl）
≥1.55 mmol/ L
（60 mg/dl）
＜1.04 mmol/L
（40 mg/dl）
＜1.70 mmol/L
（ 150 mg/dl）
1.70～2.25mmol/L
（150～199mg/dl）
≥2.26 mmol/L
（200 mg/dl）
表5 血脂異常危險分層方案
危 險 分 層
TC5.18-6.19mmol/L
（200-239mg/dl）或
LDL-C3.37-4.12 mmol/L
（130-159 mg/dl ）
TC≥6.22mmol/L
（240mg/dl）或
LDL-C≥4.14mmol/L
（160mg/dl）
無(wú)高血壓且其他危險因素數<3
高血壓或其他危險因素≥3
高血壓且其他危險因素數≥1
冠心病及其等危癥
低危
低危
中危
高危
低危
中危
高危
高危
注:其他危險因素包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史
表6 血脂異?；颊唛_(kāi)始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值
危險等級
TLC開(kāi)始
藥物治療開(kāi)始
治療目標值
低危：10年危險性＜5％
中危：10年危險性5～10％
高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15
極高危：ACS或缺血性心血管病合并DM
TC≥6.22mmol/L（240 mg/dl）
LDL-C≥4.14mmol/L（160 mg/dl）
TC≥5.18mmol/L（200 mg/dl）
LDL-C≥3.37mmol/L（130 mg/dl）
TC≥4.14mmol/L（160mg/dl）
LDL-C≥2.59mmol/L（l00mg/dl）
TC≥3.11mmol/L（120 mg/dl）
LDL-C≥2.07mmol/L（80mg/dl）
TC≥6.99mmol/L（270 mg/dl）
LDL-C≥4.92mmol/L（190 mg/dl）
TC≥6.22mmol/L（240 mg/dl）
LDL-C≥4.14mmol/L（160 mg/dl）
TC≥4.14mmol/L（160mg/dl）
LDL-C≥2.59mmol/L（l00mg/dl）
TC≥4.14mmol/L（160mg/dl）
LDL-C≥2.07mmol/L（80mg/dl）
TC ＜6.22mmol/L（240 mg/dl）
LDL-C＜4.14mmol/L（160 mg/dl）
TC＜5.18mmol/L（200 mg/dl）
LDL-C＜3.37mmol/L（130 mg/dl）
TC＜4.14mmol/L（160 mg/dl）
LDL-C＜2.59mmol/L（100 mg/dl）
TC＜3.11 mmol/L（120 mg/dl）
LDL-C＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）
（上虞市人民醫院心內科）
