編者按：工作中不時(shí)聽(tīng)到資深醫生感慨“現在的年輕醫生不如我們那時(shí)，上手太慢了”，但具體原因又總是零零碎碎，今天，終于有一位工作三十多年的主任醫生，愿意系統思考這個(gè)問(wèn)題，不妨一起來(lái)看看。
作者：紀光偉
來(lái)源：“醫學(xué)界雜志”微信號
我是上世紀80年代的實(shí)習醫生，在我們畢業(yè)的時(shí)候，在老師的指導下，我們可以完成闌尾、疝、大隱靜脈曲張和一些常見(jiàn)的門(mén)診手術(shù)，可以在臨床上倒班了。30多年過(guò)去了，現在的畢業(yè)生到了臨床能夠做什么呢？一些在臨床上工作了幾年的年輕醫生，還不能夠勝任臨床工作，一些常規的手術(shù)還難以完成，這一現象絕非個(gè)案。人們不禁要問(wèn)，為什么現在的年輕醫生的成長(cháng)得這么慢呢？
第一，現在的醫療環(huán)境不利于醫生的培養
在我們實(shí)習的年代里，患者的維權意識很差，只要是穿白大褂的都是醫生，就是知道是實(shí)習生，病人也是非常寬容的，記得我在同濟醫院實(shí)習的時(shí)候，就誤診了一個(gè)病人：
1982年11月，我在醫院的急診科實(shí)習，按照學(xué)校的要求，實(shí)習醫生晚上必須在醫院看病人，一天晚上，我接診了一個(gè)60多歲的呼吸困難病人，經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，老人因洗澡后突發(fā)呼吸困難，以前有慢性支氣管炎病史。體檢發(fā)現病人的呼吸音粗。我馬上向老師作了匯報，考慮為慢性支氣管炎發(fā)作，老師讓我將病人收入院。
第二天，我到病房去打聽(tīng)一下該病人的情況，才知道病人是自發(fā)性氣胸。我不禁出了一身冷汗，我翻閱了病歷，才知道病人在洗澡時(shí)，突然發(fā)生胸部的撕裂樣疼痛，繼而出現呼吸困難；體檢病人的左肺呼吸音消失。這些都是自發(fā)性氣胸的典型表現，這么重要的病史我怎么沒(méi)有問(wèn)出來(lái)？體檢也完全錯誤，我的臉不禁一陣陣發(fā)燒，如果我沒(méi)有把這個(gè)病人收入院，我的誤診病人很可能會(huì )發(fā)生生命危險，想到這里我不禁打了個(gè)寒戰。我趕緊趕到病房，老人經(jīng)過(guò)搶救，已經(jīng)平靜地睡在床上休息了。我不好意思地向老人道歉：“老人家，對不起，讓您受苦了?！崩先耸趾吞@地說(shuō)：“沒(méi)關(guān)系，你剛剛當醫生，沒(méi)有經(jīng)驗，以后你會(huì )慢慢有經(jīng)驗的?！?/span>
老人的寬容，讓氣氛緩和了許多，我和老人攀談起來(lái)，在談話(huà)中我得知老人是一個(gè)高級工程師……老人的寬容和勉勵讓我至今都難以忘懷，時(shí)刻提示著(zhù)著(zhù)我在醫療工作中細心、仔細，減少誤診誤治的發(fā)生。
現在的患者維權意識都很強，他們認為，我花錢(qián)到醫院就是為了接受最好的治療的，我憑什么給實(shí)習生當“試驗品”？
記得幾年前，我帶的一個(gè)下級醫生在值班中，遇到了一個(gè)右手小指外傷的病人，拍片證實(shí)有小指指骨骨折，他給病人在門(mén)診進(jìn)行了清創(chuàng )縫合術(shù)，加鋁板固定，手術(shù)后一個(gè)月，患者拆除鋁板后，手指的功能因為固定而活動(dòng)受限，醫生讓患者做功能鍛煉，但患者認為是手術(shù)有問(wèn)題，看我們的醫生比較年輕，認定是實(shí)習醫生，要醫院賠償，醫院反復解釋?zhuān)@是正式醫生，不是實(shí)習生，但患者不接受，堅持到醫院組織部門(mén)查看了這位醫生的執業(yè)醫師執照后才罷休。
在目前的醫療環(huán)境下，患者任何一個(gè)小手術(shù)都要主任上臺完成，上級醫生也害怕醫療糾紛，也不愿意放手，這樣年輕醫生的動(dòng)手機會(huì )比以前少多了，長(cháng)此以往，年輕醫生怎么成長(cháng)？
第二，上級醫生帶教意識減弱
在上個(gè)世紀80年代，我們實(shí)習的時(shí)候，每個(gè)實(shí)習隊專(zhuān)門(mén)配有一個(gè)有經(jīng)驗的老師帶隊，他的任務(wù)就是帶教，我實(shí)習時(shí)候的一個(gè)小故事，讓我難以忘懷：
1982年，我在孝感地區醫院實(shí)習，當時(shí)我們實(shí)習的領(lǐng)隊是同濟醫院的肖會(huì )文老師，當時(shí)她還是一個(gè)主治醫師，她的專(zhuān)業(yè)是腎內科，由于當時(shí)腎內科和心血管內科是在一個(gè)病區里，肖老師的心血管的功底也很深。當時(shí)的帶教老師十分負責，一心撲在學(xué)生身上，只要有什么典型的病例，一定要通知所有的學(xué)生去看，給我留下了深刻的印象。
記得我在外科實(shí)習不久，就有同學(xué)通知我，肖老師叫所有的學(xué)生到內科去看一個(gè)病人。我趕緊跑到了內科，看到肖老師將聽(tīng)診器用膠布固定在病人的胸壁上，讓學(xué)生輪流聽(tīng)這個(gè)病人的心音，聽(tīng)完后，肖老師告訴我們，這是“海鷗音”，是一種很少見(jiàn)的心臟雜音，又仔細地給我們講述了“海鷗音”的臨床意義……
30多年過(guò)去了，對于“海鷗音”的臨床意義，我已經(jīng)記不清楚了，只知道是一種心臟瓣膜病變的表現，現在多次查資料也沒(méi)有找到確切的結論。
隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，許多心臟的病變可以通過(guò)彩超和心血管造影明確病變的部位，或許心臟聽(tīng)診的作用也越來(lái)越小了，但“海鷗音”和聽(tīng)“海鷗音”的經(jīng)歷深深的印在我的腦海里，肖老師的基本功和認真負責的精神永遠值得我們欽佩和學(xué)習，現在或許再也找不到肖老師那樣的帶教老師了。第一次聽(tīng)“海鷗音”的經(jīng)歷成為了我永遠的紀念了。
現在的醫生承擔著(zhù)比過(guò)去大得多的壓力，他們有專(zhuān)業(yè)技術(shù)上的壓力，經(jīng)營(yíng)的壓力，還有防范醫療糾紛的重任。很少有醫生能夠把帶教工作作為重點(diǎn)工作來(lái)抓，年輕醫生在臨床上很難得到系統的指導，悟性高的醫生，可以從老師工作中“看”會(huì )一點(diǎn)經(jīng)驗，悟性不高的，可能就進(jìn)步緩慢了，這種“放養”式培養是不利于年輕醫生成長(cháng)的。
還有的老師利用年輕醫生收集資料，搞科研，做實(shí)驗，影響了年輕醫生在臨床工作的時(shí)間，丟掉了他們迫切需要學(xué)習臨床基本知識的機會(huì )。
有一位消化內科的博士，在讀書(shū)的時(shí)候，大量的時(shí)間用在減肥藥的研究上了，畢業(yè)后，減肥藥物沒(méi)有研究出來(lái)，臨床技能也沒(méi)有得到培養。在臨床工作中經(jīng)常出錯，最后醫院建議他下崗。好在某醫院在招聘院長(cháng)，看著(zhù)他的博士學(xué)歷，成功的當上了院長(cháng)，避免了在原醫院下崗的“厄運”，這樣的高學(xué)歷低能力的事情，臨床上并不少見(jiàn)。
第三，醫學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展
現代的醫學(xué)技術(shù)飛速的發(fā)展，使得原來(lái)很多傳統的治療方法受到了挑戰，如：由于腹腔鏡的技術(shù)的發(fā)展，許多腹部疾病不再需要進(jìn)行傳統的開(kāi)腹手術(shù)了，但傳統的手術(shù)仍不可放棄，以膽囊結石為例，對復雜的病人，和出現膽管損傷等并發(fā)癥的病人，仍需要傳統手術(shù)來(lái)做“清道夫”，由于沒(méi)有傳統的開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗，遇到這樣的病人，年輕醫生往往就“束手無(wú)策”了。
又如，無(wú)張力疝修補的出現，現在的年輕醫生幾乎沒(méi)有做過(guò)傳統的疝修補手術(shù)，如果在農村，或者沒(méi)有疝補片，遇到這樣的病人怎么辦？沒(méi)有傳統疝手術(shù)的經(jīng)驗，對于腹股溝管的解剖是難以充分理解的，對于開(kāi)展無(wú)張力手術(shù)也是不利的。
再如，現在電刀和超聲刀的出現，外科醫生打結的機會(huì )明顯減少了；吻合器和切割縫合器的出現，胃腸道的許多手術(shù)的過(guò)程就明顯的精簡(jiǎn)了，其結果是手術(shù)進(jìn)度加快了，但外科醫生的操作技能減退了。
因此，醫學(xué)科技進(jìn)步給人類(lèi)帶來(lái)了福音，但也讓醫生的技能下降了，我們的年輕醫生就很難掌握這些傳統的技能了?；蛟S有人認為，有了現代技術(shù)了，可以放棄傳統的操作技能了，其實(shí)，傳統的操作技能與現代的技術(shù)進(jìn)步是相輔相成的，缺一不可，只有掌握了這些傳統的技能，又能掌握現代操作技術(shù)的醫生，才是一個(gè)完美和合格的醫生。
第四，年輕醫生學(xué)習的積極性不高
或許是受現在社會(huì )的影響，或許是找工作的壓力，或許是考研的壓力，年輕醫生的學(xué)習積極性不高。筆者認為，年輕醫生存在如下問(wèn)題：
首先，基礎知識不足
一般認為，剛從學(xué)校畢業(yè)出來(lái)的年輕醫生理論知識應該是很強的，但實(shí)際上并不是如此：
幾年前，某醫院一個(gè)新畢業(yè)的醫生，上級醫生查房的時(shí)候，問(wèn)輸鉀的四原則是什么？不知道！那么，輸鉀的濃度是多少？不知道！這是臨床上最基本的東西，也是最危險的東西，每個(gè)醫學(xué)生在學(xué)校的時(shí)候，老師是必須要強調的，也是必考的,真不知道這些孩子們是怎么畢業(yè)的？
這樣的例子并不少見(jiàn)，是老師的責任，還是學(xué)生的責任，我不得而知；但是，這種狀況是必須要改變的，否則，將會(huì )危及病人的生命。
其次，學(xué)習的主動(dòng)性不夠
我們剛畢業(yè)的時(shí)候，幾乎每天守在病房里，只要有手術(shù)搶著(zhù)上，如果是下班前來(lái)的病人，一定要搶在下班之前，把病人送到手術(shù)室去，這樣就可以保證自己來(lái)完成這臺手術(shù)。分來(lái)的同學(xué)們都在比著(zhù)誰(shuí)的手術(shù)做得多，做得好，大家都希望自己能夠盡快掌握手術(shù)的技能，后來(lái)，我們帶的年輕醫生也有很多好學(xué)的：
記得在上個(gè)世紀90年代的一天，病房收治了一個(gè)急性闌尾炎的病人，按道理我應該帶著(zhù)我專(zhuān)業(yè)組的醫生去做這個(gè)手術(shù)，可是一個(gè)不是我專(zhuān)業(yè)組的醫生，看到這個(gè)病人后，積極做術(shù)前準備，寫(xiě)完了病歷，把這些資料那倒我面前說(shuō)：“紀老師，病人我準備好了，您看看行不行？”看到這種場(chǎng)面，我只有放棄帶我專(zhuān)業(yè)組的醫生了，我不得不帶他做這個(gè)手術(shù)了。
時(shí)間過(guò)了20年了，這位醫生也已經(jīng)走上領(lǐng)導的崗位了，我經(jīng)常給年輕醫生講述這個(gè)故事。
其實(shí)，在實(shí)習的時(shí)候，我就是一個(gè)有名的“痞子”，只要有機會(huì )，有手術(shù)，有操作，我一定是要爭取上的，不達目的，誓不罷休：
1982年夏天，我在麻醉科實(shí)習，由于天氣熱，醫院正好手術(shù)不多，我急于想做麻醉，就經(jīng)常倒外科去看有沒(méi)有手術(shù)病人，到了下午快下班的時(shí)候，病房收治了一個(gè)闌尾炎的病人，這種病人對于我們實(shí)習醫生來(lái)說(shuō)真是求之不得。我高興地跑回科室跟帶我的老師報告這一情況，老師告訴我，他馬上要下班了，麻醉由夜班的老師做，可夜班的張老師脾氣特怪，從不帶學(xué)生做麻醉。我想要老師和夜班的張老師打個(gè)招呼，讓她帶我做麻醉，老師告訴我：“張老師是個(gè)老姑娘，我不愿意和她打招呼，你想做麻醉就自己跟她說(shuō)?！?/span>
在吃飯的時(shí)候，我在食堂里遇見(jiàn)了張老師，告訴她馬上有一個(gè)手術(shù)，并希望她能帶我做麻醉。脾氣古怪的張老師冷冷地回了我一句：“我不帶”。我碰了一鼻子的灰,仍然不灰心，吃完飯就到科室去做麻醉前的準備工作，病人來(lái)了，我趕緊給病人量血壓和脈搏，張老師理也不理我，她給病人完成了麻醉。我又給老師打好了麻醉包。
在手術(shù)快要結束時(shí)，又來(lái)了一個(gè)闌尾炎的病人，張老師這時(shí)才對我說(shuō)了一句話(huà)：“你來(lái)做?！庇捎谑堑谝淮巫鲇材ね饴樽?，我對麻醉的要領(lǐng)掌握的不好，穿刺時(shí)用力稍大就有腦積液流出，說(shuō)明穿刺失敗，穿刺針進(jìn)入了珠網(wǎng)膜下腔。這時(shí)張老師心平氣和地對我說(shuō)，“沒(méi)關(guān)系，換個(gè)節段再打”。在老師的鼓勵下，我成功地完成的麻醉，病人順利地完成了手術(shù)。用現在的觀(guān)點(diǎn)看，只要第一次麻醉打穿了，就不應該換節段打，而應改用其他麻醉。因為換節段打，有可能會(huì )發(fā)生全脊髓麻醉，現在回想起當時(shí)的情景，我都感到后怕。
說(shuō)來(lái)也巧，就在第二臺手術(shù)快結束時(shí)，又來(lái)了一個(gè)腸梗阻的手術(shù)，由于腸梗阻手術(shù)我沒(méi)有做過(guò)，我跟張老師說(shuō)，我想去做腸梗阻手術(shù)，張老師板著(zhù)臉對我說(shuō)：“先做好你自己的事情”?？吹嚼蠋煵桓吲d了，我也不敢再說(shuō)什么，趕緊給病人做麻醉，這次麻醉非常的順利。正當我要清理東西時(shí)，張老師讓我去洗手。我知道老師讓我上手術(shù)了，而她卻在幫我監護病人。
三十年過(guò)去了，當年帶我的麻醉老師姓什么，我已經(jīng)記不起來(lái)了，但是這位“古怪”的張老師我卻記憶猶新。這個(gè)故事已經(jīng)成為了我的一個(gè)“經(jīng)典”故事，每次帶學(xué)生我都要講給學(xué)生聽(tīng)。
我在查房中常常結合病人進(jìn)行教學(xué)查房，可是常常遇到我前幾天講過(guò)的內容，過(guò)幾天再次提問(wèn)，下級醫生仍然不能回答，說(shuō)明壓根就沒(méi)有記住。還有一次，我在醫院講課，為了活躍課堂的氣氛，我準備提2個(gè)小問(wèn)題，為了怕年輕醫生緊張，我事先把提問(wèn)的問(wèn)題告訴了他，答案只有幾個(gè)字，可是在課堂提問(wèn)中，仍然有一個(gè)問(wèn)題回答不出來(lái)。
至于手術(shù)，有的也是能不做盡量不做，能拖的盡量拖，有事需要加班也是能躲就躲，這和我們30年前世剛剛相反。
最后，不愿意接受批評
在80年代，年輕醫生經(jīng)常接受老師的批評，甚至在手術(shù)臺上因為使用器械不當，而被老師拿器械敲手，在疼痛過(guò)后，我們很容易糾正了自己的不良習慣。然而，當我們再拿這一套去批評80后的年輕醫生的時(shí)候，就不管用了，甚至產(chǎn)生抵觸的情緒：
記得有一次，我在手術(shù)臺上糾正了年輕醫生的打結方法不對，導致打結不緊，這本是一次很正常的溝通，后來(lái)，我聽(tīng)護士告訴我說(shuō)，這位醫生不服氣的說(shuō)：“他說(shuō)我打結不緊，他昨天還不是有一個(gè)結沒(méi)有打緊?！蔽也挥浀梦沂欠裼写蚪Y不緊的事情，就是有，我覺(jué)得這是很正常的事情，每個(gè)醫生不能保證每次操作都是成功的，但打結不緊是可以糾正的，我意識到對80,90后不能用我們傳統的培訓方法了。
在今年我們醫院新大學(xué)生培訓中，我給新同事們講了一堂課，我開(kāi)場(chǎng)白是這樣的：我是60后，你們是90后，我們之間是存在著(zhù)代溝的，打一個(gè)比方：如果今天有人表?yè)P你做的某件事情做得很好，你會(huì )怎么回答？我現場(chǎng)問(wèn)了一位年輕的醫生,她的答復是：“謝謝”。而我的答復是：“哪里，哪里，我做的還很不好?！边@就是我們的差異，這就是我們的代溝。但這不影響我們的溝通和合作，你們唱著(zhù)《小蘋(píng)果》，看著(zhù)《小時(shí)代》，但我希望你們不要丟掉了中國的傳統……講完課，大家接受了我的觀(guān)點(diǎn)，紛紛加我的微信，與我交流，填補了我們的代溝。
筆者認為，現在年輕醫生進(jìn)步慢是一個(gè)不爭的事實(shí)，其原因是多方面的，不能歸咎于某一個(gè)原因，我們也無(wú)意指責我們的年輕醫生，也無(wú)意指責我們的上級醫生。讓年輕醫生盡快挑起臨床的大梁，需要全社會(huì )來(lái)關(guān)心、愛(ài)護我們的年輕醫生，讓他們能夠盡快成長(cháng)。即將開(kāi)展的住院醫生規范化培養5+3計劃，或許能夠解決這個(gè)問(wèn)題。
（本文為“醫學(xué)界雜志”原創(chuàng )文章，轉載需經(jīng)授權并注明出處。）
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