全面解析發(fā)熱（上）
文章來(lái)源：醫學(xué)參考 點(diǎn)擊數：8 發(fā)布時(shí)間：2009-4-17 14:19:47
1 發(fā)熱定義
發(fā)熱是臨床常見(jiàn)的疾病癥狀之一，也是許多疾病所共有的病理過(guò)程。臨床上常把體溫上升超過(guò)正常值的0.5℃通稱(chēng)為發(fā)熱，這種概念不夠精確。許多情況可使體溫超出正常0.5℃，但其本質(zhì)并非發(fā)熱。根據體溫調節調定點(diǎn)的理論，發(fā)熱是在致熱原的作用下使體溫調節中樞的調定點(diǎn)上移而引起的調節性體溫升高。多數病理性體溫升高（如傳染性或炎癥性發(fā)熱）均屬這樣。但少數病理性體溫升高是因體溫調節功能失調或調節障礙而產(chǎn)生，其本質(zhì)不同于發(fā)熱，應稱(chēng)之為過(guò)熱。如皮膚有廣泛魚(yú)鱗癬或是先天性汗腺缺陷，因散熱障礙，夏季可出現體溫升高；甲狀腺機能亢進(jìn)造成異常產(chǎn)熱而致體溫升高，以及環(huán)境高溫（中暑）引起的體溫升高，均屬此類(lèi)。
此外，在劇烈運動(dòng)時(shí)、婦女月經(jīng)前期、妊娠期等體溫也可上升，高于正常體溫0.5℃，但它們屬于生理性體溫升高，也不宜稱(chēng)為發(fā)熱。
2 發(fā)熱的機制
2.1 正常體溫的調節
人和恒溫動(dòng)物的體溫維持在一恒定范圍，這是機體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)所必需的。經(jīng)測定我國正常人腋窩溫度為36.0℃～37.4℃，舌下溫度為36.7℃～37.7℃，直腸溫度為36.9℃～37.9℃。
體溫量部位
溫度
腋窩溫度
36.0℃～37.4℃
舌下溫度
36.7℃～37.7℃
直腸溫度
36.9℃～37.9℃
體溫能維持恒定，是在體溫調節系統的調節下完成的。這個(gè)系統包括溫度信息傳導、體溫調節中樞和效應器三部分。效應器有產(chǎn)熱和散熱兩個(gè)方而：散熱主要是通過(guò)皮膚血流量和汗腺；產(chǎn)熱通過(guò)骨骼肌寒戰產(chǎn)熱和非寒戰產(chǎn)熱（代謝）。
體溫調節中樞主要在下丘腦。一方面感受來(lái)自外周溫度刺激和中樞溫敏神經(jīng)元的溫度信息；另一方面整合信息，然后發(fā)放相應指令控制產(chǎn)熱和散熱平衡，維持體溫恒定。
圖1正常體溫調節
2.2發(fā)熱的發(fā)病機制
2.2.1內生致熱原
很早以前人們就曾想到，既然多種疾病都可引起發(fā)熱，那么其中是否存在一種共同的物質(zhì)呢?1948年Besson從家兔無(wú)菌性腹腔滲出液粒細胞中獲得一種物質(zhì)，給正常家兔靜脈注射后10～15分鐘體溫上升，1小時(shí)前后達高峰，由于該物質(zhì)來(lái)自白細胞，故稱(chēng)為白細胞致熱原。后來(lái)在發(fā)熱動(dòng)物血中發(fā)現類(lèi)似物質(zhì)，因其來(lái)自體內，故又稱(chēng)為內生致熱原（EP）。隨著(zhù)研究的深入，人們發(fā)現具有類(lèi)似作用的內生致熱原有多種。它們是由體內產(chǎn)致熱原細胞（主要是單核–巨噬細胞）在發(fā)熱激活物作用下釋放的一種物質(zhì)，稱(chēng)為EP。
2.2.2發(fā)熱中樞調節介質(zhì)
研究證明，血循環(huán)中的EP進(jìn)入腦內，首先作用于體溫調節中樞，引起發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放，繼而引起體溫調定點(diǎn)上移。發(fā)熱中樞介質(zhì)可分為正調節介質(zhì)和負調節介質(zhì)兩大類(lèi)。
2.2.2.1正調節介質(zhì)
主要有PGE（前列腺素E）、Na＋/Ca2＋和環(huán)磷酸腺苷（cA M P）等。（1）前列腺素E，腦內注入PGE能引起體溫上升；PE引起發(fā)熱時(shí)，腦脊液中PGE含量明顯升高；EP在體外與下丘腦組織一起培養時(shí)能誘生PGE；PGE合成抑制劑如阿司匹林、布洛芬等對許多EP引起的發(fā)熱有解熱作用。（2） Na＋/Ca2＋比值，腦內注入Na＋可使體溫很快升高，注入Ca2＋可使體溫很快降低；Na＋/Ca2＋比值改變并非直接引起體溫調定點(diǎn)上移，而是通過(guò)環(huán)磷酸腺苷起作用。（3）環(huán)磷酸腺苷（cAMP），cAMP被認為是重要的發(fā)熱介質(zhì)的主要依據有：(1)外源性cAMP注入動(dòng)物腦內能迅速引起體溫上升；(2)外源性cAMP的中樞致熱作用可被磷酸二酯酶抑制劑（減少cAMP分解）增強，或被磷酸二酯酶激活劑（加速cAMP分解）減弱；(3)在EP等引起的發(fā)熱時(shí)，腦脊液中cAMP含量明顯升高，且與發(fā)熱效應呈明顯正相關(guān)，但過(guò)熱時(shí)cAMP含量無(wú)明顯變化；(4) EP等引起的雙相熱期間，腦脊液及下丘腦中的cAMP含量與體溫呈同步性雙相變化。
2.2.2.2負調節介質(zhì)
主要有精氨酸加壓素，黑素細胞刺激素和脂皮質(zhì)蛋白–1。臨床和實(shí)驗研究均表明，發(fā)熱時(shí)的體溫升高極少超過(guò)41℃，即使大大增加致熱原的劑量也難以超過(guò)此熱限。這就意味著(zhù)體內必然存在自我限制發(fā)熱的因素，即體溫負調節中樞通過(guò)釋放負調節介質(zhì)如精氨酸加壓素、黑素細胞刺激素和脂皮質(zhì)蛋白–1等，限制體溫調定點(diǎn)的上移和體溫的上升，從血避免了高熱引起腦細胞損傷。這是機體的自我保護功能和自我調節機制使然，具有極其重要的生物學(xué)意義。
2.2.3發(fā)熱的發(fā)病學(xué)
發(fā)熱的核心問(wèn)題是內生致熱原導致體溫調節中樞調定點(diǎn)上移，隨后引起調節性的體溫升高。發(fā)熱的發(fā)病機制比較復雜，不少細節尚未闡明，但基本的環(huán)節比較清楚，概括為四個(gè)環(huán)節。第一環(huán)節是激活物的作用，傳染性因素和非傳染性因素作為激活物激活體內產(chǎn)EP細胞；第二環(huán)節是產(chǎn)致熱原細胞合成并釋放EP；第三環(huán)節，EP進(jìn)入腦內在下丘腦通過(guò)發(fā)熱中樞介質(zhì)，使體溫調定點(diǎn)上移；第四環(huán)節是體溫調定點(diǎn)上移后引起調溫效應器的反應，此時(shí)中心溫度低于調定點(diǎn)的水平，中樞發(fā)出調溫指令抵達產(chǎn)熱器官和散熱器官，使產(chǎn)熱增加散熱減少，體溫相應上升，達到新的調定點(diǎn)后，體溫中樞又通過(guò)產(chǎn)熱和散熱的整合，使其維持相對平衡，于是體溫就維持在新的高度。
2.2.4發(fā)熱的時(shí)相
發(fā)熱過(guò)程分為三個(gè)時(shí)相，各期持續時(shí)間因病而異。（1）體溫上升期，發(fā)熱開(kāi)始階段，由于調定點(diǎn)上移，原來(lái)的正常體溫成為“冷刺激”，體溫調節中樞調溫指令是骨骼肌顫抖（節律性收縮），皮膚血管收縮，皮溫下降，排汗抑制，病人發(fā)冷或惡寒，寒戰，若立毛肌收縮，皮膚出現“雞皮疙瘩”。此期熱代謝特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱。（2）高熱持續期，體溫升高到調定點(diǎn)新水平，不再繼續上升，而是在這個(gè)與新調定點(diǎn)相適應的高水平波動(dòng)，稱(chēng)為高熱持續期。此時(shí)寒戰停止并開(kāi)始出現散熱反應。皮膚血管較為擴張，血量增加，皮膚溫度上升，加強皮膚水分蒸發(fā)，因此皮膚、口唇比較干燥，此期熱代謝特點(diǎn)是產(chǎn)熱與散熱在高水平上保持相對平衡。（3）體溫下降期，由于發(fā)熱激活物、EP等消除，體溫調節中樞的調定點(diǎn)返回正常水平。此時(shí)血溫高于調定點(diǎn)，體溫調節中樞通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管進(jìn)一步擴張，散熱增強，產(chǎn)熱減少，體溫開(kāi)始下降，汗腺分泌增加，可能會(huì )大量出汗，嚴重者引起脫水，最后體溫恢復到正常調定點(diǎn)相適應的水平。
圖3發(fā)熱的分期及體溫調節變化
3 發(fā)熱的分度與熱型
3.1 分度
發(fā)熱通常不是獨立的疾病，而是發(fā)熱性疾病的重要病理過(guò)程和臨床表現。體溫升高不超過(guò)38℃為低熱；38℃～39℃為中等熱；39.1℃～41℃為高熱；超過(guò)41℃為過(guò)高熱，見(jiàn)表2。許多疾病常是由于早期出現發(fā)熱而被察覺(jué)的，因而它是疾病的重要信號，甚至是潛在惡性病灶（腫瘤）的信號。在整個(gè)病程中，體溫曲線(xiàn)變化往往反映病情變化，對判斷病情、評價(jià)療效和估計預后有重要意義。
發(fā)熱的分度
分度
溫度范圍
低熱
<38℃
中等熱
38℃～38 .9℃
高熱
39.1℃～41℃
超高熱
>41 ℃
3.2熱型
不同的發(fā)熱性疾病各具有相應的熱型，熱型的不同有助十發(fā)熱病因的診斷或鑒別診斷。在許多疾病中，發(fā)熱過(guò)程的持續時(shí)間與體溫升高水平是不完全相同的，將這些病人的體溫按
一定時(shí)間記錄，繪制成曲線(xiàn)圖，可以發(fā)現有不同熱型，臨床常見(jiàn)的熱型有以下幾種。
熱型
體溫變化特點(diǎn)
常見(jiàn)疾病
稽留熱
體溫恒定維持在39℃～40℃以上，達數天或數周；24小時(shí)內體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃
大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒
弛張熱
體溫39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內波動(dòng)范圍超過(guò)2 ℃，但都在正常水平以上
敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥
間歇熱
體溫驟升達高峰后持續數小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續1天至數天，高熱期與無(wú)熱期反復交替出現
瘧疾、急性腎孟腎炎
波狀熱
體溫逐漸上升達39℃或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，反復多次
布魯菌病
消耗熱
體溫波動(dòng)大，超過(guò)弛張熱，可達3℃～5℃，可伴反復的寒戰
嚴重的結核病、膿毒敗血癥
不規則熱
體溫曲線(xiàn)無(wú)一定規律
結核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎
1 治療發(fā)熱的目的
主要有：（1）降低高熱，減少機體消耗。（2） 防止發(fā)生高熱驚厥。（3）對某些危重病例（如乙型腦炎、中毒型痢疾、重癥肺炎等），積極的退熱處理對穩定病情有一定作用。
2 必須及時(shí)解熱的病例
（1）高熱（＞41℃），中樞神經(jīng)和心臟可能受到影響，應盡早解熱，尤其是小兒；（2）心臟病患者，因發(fā)熱使心跳加速、循環(huán)加快，增加心臟負擔，容易誘發(fā)心力衰竭；（3）妊娠期婦女：妊娠期婦女發(fā)熱有致畸胎的危險；妊娠中晚期心臟負擔加重，發(fā)熱易誘發(fā)心力衰竭。
3 藥物退熱
發(fā)熱是病毒、細菌感染或其他疾病的常見(jiàn)癥狀，也是機體的一種防御機能，可使抗體增加，吞噬細胞活性增強，而且是診斷疾病的依據，因此一般體溫不超過(guò)38.5℃，不必急于使用退熱藥，應盡快明確診斷，以免用退熱藥后掩蓋癥狀，延誤診斷和治療。有效的退熱是治療小兒發(fā)熱的主要措施之一。一般來(lái)講，遇到發(fā)熱患兒應首先采取物理降溫，尤其是新生兒或3個(gè)月內的嬰幼兒。在物理降溫無(wú)效時(shí)，可用栓劑，以減少不良反應。WHO建議小兒肛溫高于38.5℃時(shí)應采用安全的解熱藥治療，根據患兒年齡、體重、肝腎功能情況和既往用藥史合理使用解熱鎮痛藥。
3. 1 安全適用原則
3.1.1 選用小兒專(zhuān)用劑型
如利寶小兒系列，退熱效果好，不良反應少，便于掌握劑量和易于吸收，小兒易于接受。避免使用成人用劑型，因分劑量不準確，易對患兒造成不良后果。
小兒用藥量要嚴格按照體重或體表面積計算（表1），防止用量過(guò)大造成患兒出汗過(guò)多而致虛脫和引起其他不良反應，又要避免用量過(guò)小達不到退熱作用。
表1 兒科用藥劑量的計算方法
名稱(chēng)
算法
按體重計算法
每日（次）劑量=體重（kg）×每日（次）,每公斤體重所需藥量。
年長(cháng)兒年齡按體重計算如已超過(guò)成人量時(shí)以成人量為上限。
按體表面積計算法
小兒劑量=小兒體表面積（m2）×劑量/（ m2）。
小兒體表面積計算公式：①<30kg,小兒體表面積（m2）=體重（kg）×0.035+0.1；②30~50 kg小兒體表面積（m2）應按體重每增加5 kg，體表面積增加0.1 m2計算；③根據身高、體重查“小兒體表面積圖”直接求得。
3.1.2同類(lèi)藥物不宜重復使用
由于解熱鎮痛藥的復方制劑品種繁多，而且多數成分是相似的，因此應注意不宜重復使用。在給患兒用藥之前，應了解常用解熱鎮痛藥復方制劑中的成分，以防重復用藥造成藥物中毒。
3.1.3注意藥物不良反應
此類(lèi)藥物有明顯的消化道刺激作用，可誘發(fā)或加重消化道潰瘍和出血；尚有不同程度的肝損害，有些藥物可引起粒細胞減少，甚至再生障礙性貧血。因此用藥時(shí)應注意藥物不良反應。為避免藥物對胃腸道的刺激，宜飯后給藥。服藥后應多飲水，防止用藥后因出汗過(guò)多造成水和電解質(zhì)紊亂。對于新生兒及肝腎功能不全、貧血的兒童應盡雖避免使用對乙酰氨基酚；有慢性出血性胃病和有出血傾向的患兒，盡量不用阿司匹林。有對該類(lèi)藥物過(guò)敏的患兒不宜使用。
3.1.4不宜長(cháng)期用藥
該藥用于退熱時(shí)一般4 h 1次，不超過(guò)3 d。如不見(jiàn)癥狀緩解或消失，應重新考慮發(fā)熱原因，不得長(cháng)期使用。只要用藥目的達到，應及時(shí)停藥，以免因服藥過(guò)多造成不良反應。
總之，小兒在應用解熱鎮痛藥時(shí)，應根據患兒年齡、病情、個(gè)體差異、對藥物的依從性及經(jīng)濟學(xué)觀(guān)點(diǎn)等全面考慮，恰當選擇，合理使用才能達到最好療效、最少不良反應之目的，確保小兒應用解熱鎮痛藥的安全性。
3.2 退熱藥使用方法
退熱藥物有類(lèi)固醇解熱藥、化學(xué)藥物和清熱解毒的中草藥。類(lèi)固醇解熱藥以糖皮質(zhì)激素為代表，其主要原理可能是：（1）抑制EP的合成和釋放；（2）抑制免疫反應和炎癥反應；（3）中樞效應，但是濫用類(lèi)固醇會(huì )掩蓋病情，引起嚴重的不良反應，所以基層醫生在應用時(shí)應尤為注意?；瘜W(xué)藥物以水楊酸鹽類(lèi)為代表，宜選用退熱緩和的對乙酰氨基酚、布洛芬、復方阿司匹林等。劑量宜小，以免出汗過(guò)多，體溫突然下降而引起虛脫。尤其是年老體弱、幼兒及體溫在40℃以下的發(fā)熱病人，更應使用小劑量。
3.2.1 對乙酰氨基酚
本品能抑制前列腺素的合成，具有解熱、鎮痛作用，可用于普通感胃或流行性感胃引起的發(fā)熱。
（1）注意事項
①本品為對癥治療藥，用于解熱，連續使用不得超過(guò)3天，用于止痛不得超過(guò)5天。
②對本品過(guò)敏者禁用。對阿司匹林過(guò)敏者，一般對本品不發(fā)生過(guò)敏反應，但有報道，在因阿司匹林過(guò)敏而發(fā)生喘息的病人中，少數服用本品后發(fā)生輕度支氣管痙攣。
③不能同時(shí)服用含有本品及其他解熱鎮痛藥的制劑。
④當藥品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止服用。
⑤肝、腎功能不全者慎用。
⑥如服藥過(guò)量或有嚴重不良反應時(shí)應立即停藥，并采取相應的措施。
⑦兒童必須在成人監護下使用。
（2）藥物相互作用
①應用巴比妥（如苯巴比妥）或解痙藥（如顛茄）的患者，長(cháng)期使用本品時(shí)可致肝臟損害。
②本品與氯毒素同用時(shí)可增強后者的毒性。
（3）不良反應
不良反應較少，對胃無(wú)刺激性，不引起胃出血，偶見(jiàn)皮疹、蕁麻疹、藥物熱及白血球減少等不良反應，長(cháng)期大量用藥會(huì )導致肝、腎功能異常。
3.2.2布洛芬
本品的鎮痛、抗炎作用機制尚未完全明確，可能是通過(guò)抑制前列腺素或其他刺激性遞質(zhì)的合成而在炎癥組織局部發(fā)揮作用。
（1）禁忌證
①對阿司匹林或其他甾體藥物嚴重過(guò)敏者禁用。②鼻息肉綜合征及血管水腫患者禁用。③孕婦及哺乳期婦女禁用。
（2）注意事項
①對阿司匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥過(guò)敏者，對本品有交叉過(guò)敏反應。
②患有哮喘、心功能不全、高血壓、血友病及其他出血性疾病、消化道潰瘍、腎功能不全者慎用。
③用藥期間如出現胃腸道出血,肝、腎功能損害，視力障礙、血象異常以及過(guò)敏反應等情況，應立即停藥，并咨詢(xún)醫生。
（3）不良反應
偶見(jiàn)輕度消化不良、皮疹、胃腸道潰瘍及出血,氨基轉移酶升高。胃與十二指腸潰瘍患者慎用。
（4）藥物反應
①飲酒或與其他非甾體抗炎藥同時(shí)使用，會(huì )增加胃腸道副作用，也有引起潰瘍的危險性。②與阿司匹林或其他水楊酸類(lèi)藥物同用時(shí)，不能增加療效，而胃腸道副作用及出血傾向發(fā)生率增高。
③與抗凝血藥同用，會(huì )增加出血危險。
④本品可增強抗利尿藥物的作用；降低抗高血壓藥物的降壓作用；與皮質(zhì)激素類(lèi)同用，可明顯地減緩炎癥癥狀。
⑤本品可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血濃度，甚至可達中毒水平，故不宜同用。
⑥與丙磺舒和維拉帕米、硝苯地平同用時(shí)，要注意降低劑量；與地高辛同用時(shí)，注意調整地高辛劑量。
3.2.3復方阿司匹林
本品中阿司匹林及對乙酰氨基酚均能抑制前列腺素的合成，具有解熱鎮痛作用；咖啡因為中樞興奮藥，能增強以上二藥的解熱鎮痛作用。硫胺參與體內輔酶形成，有增強營(yíng)養作用。
（1）適應證
用于感胃或流感引起的發(fā)熱。
（2）禁忌證
①對本品過(guò)敏者禁用。
②喘息、鼻息肉綜合征，對阿司匹林及對其他解熱陣痛藥過(guò)敏者禁用。
③血友病、血小板減少癥、活動(dòng)性出血性疾病患者禁用。
④肝、腎功能減退，心功能不全、鼻出血以及有溶血性貧血史者禁用。
（3）不良反應
可見(jiàn)惡心、嘔吐、下腹部不適或疼痛等胃腸道反應。較少見(jiàn)或罕見(jiàn)的有胃腸道出血或潰瘍、皮膚過(guò)敏反應、支氣管哮喘、可逆性肝腎功能損害。
（4）藥物相互作用
①不應與含有本品的同類(lèi)制劑及其它解熱鎮痛藥同用。
②不宜與抗凝血藥（如雙香豆素、肝素）同用。
③本品與糖皮質(zhì)激素類(lèi)（如地塞米松）同用，可增加胃腸道不良反應。
④本品不應與氯毒素、巴比妥類(lèi)、顛茄類(lèi)藥物同服。
（5）注意事項
本品為對癥治療藥，用于解熱連續應用不得超過(guò)3天，用于止痛不得超過(guò)5天。發(fā)熱伴脫水的患兒慎用。
4 小結
并非一有發(fā)熱就要作退熱處理，一般只在高熱（腋下體溫39℃以上）才作退熱處理。但是部分患者體溫雖只有38℃左右卻很煩躁，或有痙攣素質(zhì)（易發(fā)抽風(fēng)）的患者，雖未達高熱，也應作退熱處理。
單純的退燒并不是最終目的，還要尋找發(fā)熱原因并針對病因進(jìn)行積極治療。有些病人發(fā)熱后只采取各種物理方法或退熱藥降低體溫，而忽略了真正導致發(fā)熱的病因，延誤了病情，因此，發(fā)熱的病人應該去醫院檢查，查明病因，及時(shí)合理的應用抗菌藥物。對診斷不明的發(fā)熱，退熱藥和抗生素不宜隨便應用，確認是由于感染性疾病造成的發(fā)熱，應根據細菌學(xué)結果及臨床表現及時(shí)合理的選用抗生素。
