中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )帕金森病及運動(dòng)障礙學(xué)組
原發(fā)性震顫（essential tremor , ET ）也稱(chēng)特發(fā)性震顫，是一種常見(jiàn)的運動(dòng)障礙性疾病，臨床上以上肢遠端的姿勢性或動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，可伴有頭部、口面部或聲音震顫，30%- 50%的ET患者有家族史。傳統觀(guān)點(diǎn)認為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾病，但目前認為ET是緩慢進(jìn)展的、可能與家族遺傳相關(guān)的復雜性疾病[1]。
關(guān)于ET的診斷標準，我們參照了國際運動(dòng)障礙協(xié)會(huì )制定的震顫共識（Consensus Statement of the Movement Disorder Society on Tremor）[2]和2000年發(fā)表的ET 診斷標準[3]；治療原則及具體方案參考了2005年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì )質(zhì)量標準委員會(huì )制定的ET的循證治療準則[4]，并結合我國的臨床診斷和治療經(jīng)驗，編寫(xiě)了ET的診斷和治療指南。
ET的診斷
一、臨床特點(diǎn)
1.起病年齡：各年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，也有人認為青少年是另一發(fā)病高峰。家族性比散發(fā)性ET患者起病早，多在20歲前起病。
2.臨床核心癥狀：以4- 12 Hz的姿勢性或動(dòng)作性震顫為主要特征，多數發(fā)生于手和前臂，也可累及頭部（如頸部）、下肢、聲音等，偶爾累及舌、面部、軀干等部位。震顫可以同時(shí)累及多個(gè)部位（如前臂和頭部）。日?；顒?dòng)如書(shū)寫(xiě)、倒水、進(jìn)食等可加重震顫，多數患者飲酒后癥狀減輕。隨著(zhù)病程的增加，震顫頻率下降，而幅度增加，導致較為嚴重的功能障礙。震顫累及部位可逐步增多，一般在上肢受累后數年出現頭部震顫，軀干和下肢通常最晚累及。
3.震顫臨床分級：根據1996年美國國立衛生研究院特發(fā)性震顫研究小組提出的震顫分級標準以供參考：
0級：無(wú)震顫；
1級：輕微，震顫不易察覺(jué)；
2級：中度，震顫幅度＜2 cm，非致殘；
3級：明顯，震顫幅度在2- 4cm，部分致殘；
4級：嚴重，震顫幅度超過(guò)4cm，致殘。
二、診斷標準
1. 核心診斷標準：（1）雙手及前臂明顯且持續的姿勢性和（或）動(dòng)作性震顫；（2）不伴有其他神經(jīng)系統體征（齒輪現象和Froment 征除外）；（3）可僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。
2.支持診斷標準：（1）病程超過(guò)3年；（2）有陽(yáng)性家族史；（3）飲酒后震顫減輕。
3.排除標準：（1）存在引起生理亢進(jìn)性震顫的因素；（2）正在或近期使用過(guò)致震顫藥物或處于撤藥期；（3）起病前3個(gè)月內有神經(jīng)系統外傷史；（4）有精神性（心理性）振顫的病史或臨床證據；（5）突然起病或病情呈階梯式進(jìn)展惡化。
三、鑒別診斷
主要與下列疾病相鑒別：勝利性震顫、精神性震顫、帕金森病震顫、小腦性震顫、肌張力障礙性震顫、紅核性震顫、原發(fā)性直立性震顫、肝豆狀核變性性震顫、內科系統疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、肝性腦病等）引起的震顫等。
1.帕金森病震顫：主要表現為靜止性震顫，可合并動(dòng)作性震顫，手部搓丸樣震顫和下肢靜止性震顫是帕金森病的典型表現。除震顫外，帕金森病患者常伴有動(dòng)作延緩、肌強直、姿勢步態(tài)異常等。
2.小腦性震顫：主要為上肢和下肢的意向性震顫，常伴有小腦的其他體征，如共濟失調、輪替運動(dòng)異常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小腦癥狀。
3.精神心理性震顫：多在有某些精神因素如焦慮、緊張、恐懼時(shí)出現，與ET相比，其頻率較快（8- 12Hz）但幅度較小，有相應的心理學(xué)特點(diǎn)，去除促發(fā)因素癥狀即可消失。
ET的治療
一、治療原則
ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）和手術(shù)治療。其治療原則為：
（1）輕度震顫無(wú)需治療；
（2）輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時(shí)服藥以間歇性減輕癥狀；（3）影響日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療；
（4）藥物難治性重癥患者可考慮手術(shù)治療；
（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。
根據循證醫學(xué)的A、B、C級推薦水平，結合我國的實(shí)際情況，將治療ET的藥物分為一線(xiàn)、二線(xiàn)和三線(xiàn)用藥。其中一線(xiàn)藥物有普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮；二線(xiàn)藥物有加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾、氯硝西泮；三線(xiàn)用藥有氯氮平、納多洛爾、尼莫地平、A型肉毒毒素。普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮是治療ET的首選初始用藥，當單藥治療無(wú)效時(shí)可聯(lián)合應用；A型肉毒毒素多點(diǎn)肌肉注射可能對頭部或聲音震顫患者有效；手術(shù)治療則適用于癥狀嚴重、藥物難治性的患者。
二、藥物治療
（一）一線(xiàn)推薦用藥
1,普萘洛爾（propranolol）是非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑，為經(jīng)典的一線(xiàn)治療藥物。
（1）用法：從小劑量開(kāi)始（10 mg/次，每天2次），逐漸加量（5 mg/次）至30- 60 mg/d 即可有癥狀改善，一般不超過(guò) 90 mg/d ；標準片每日口服3次，控釋片每日1次，早晨服藥。
（2）療效：能有效減少50%的肢體震顫幅度（頻率并不降低），但對軸性震顫（如頭部、聲音等）的療效欠佳。
（3）不良反應：大多數副作用是相應的腎上腺素β受體阻滯作用，常見(jiàn)的有脈率降低和血壓下降，但60次/min以上的心率基本都能耐受，用藥期間應密切觀(guān)察心率和血壓變化，如心率＜60次/min可考慮減量，＜55 次/min則停藥；其他少見(jiàn)副反應包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹、陽(yáng)痿和抑郁等。
（4）不穩定性心功能不全、高度房室傳導阻滯、哮喘、胰島素依賴(lài)性糖尿病等相對禁忌。
2.撲米酮（primidone）是常用的抗癲癇藥物。
（1）用法：一般每晚 25 mg開(kāi)始，逐漸加量 25 mg/次，有效劑量在 50- 500 mg/d，一般250 mg/d 療效佳且耐受性好。為了減少嗜睡副作用，建議晚上睡前服藥。
（2）療效：對于手部震顫療效顯著(zhù)，可減少50%的震顫幅度。
（3）不良反應：在用藥早期，急性副作用（包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩、嗜睡、急性毒性反應等）的發(fā)生率相對較高，大部分不良反應幾天后會(huì )逐漸減肉或達到耐受。
3.阿羅洛爾（arotinolol）具有α及β-受體阻斷作用（其作用比大致為1：8）。
（1）用法：口服劑量從10 mg，每天1次開(kāi)始，如療效不充分，可加量至每天2次，10 mg/次，最高劑量不超過(guò)30 mg/d。
（2）療效：可減少姿勢性震顫和動(dòng)作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾的β-受體阻滯活性是其4- 5倍，且不易通過(guò)血腦屏障，不會(huì )像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統副作用。因此對于無(wú)法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。
（3）不良反應：心動(dòng)過(guò)緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應密切觀(guān)察心率和血壓變化，如60次/min以下或有明顯低血壓應減量或停藥。
（二）二線(xiàn)推薦用藥
1.加巴噴?。?/span>gabapentin）是γ- 氨基丁酸的衍生物，屬于新型的抗癲癇及抗神經(jīng)痛藥物。
（1）用法：起始劑量300 mg/d，有效劑量為 1200- 3600 mg/d，分3次服用。
（2）療效：?jiǎn)嗡幹委熆删徑獍Y狀，療效可能與普萘洛爾相似，作為其他藥物的添加治療并不能進(jìn)一步改善癥狀。
（3）不良反應：困倦、惡心、頭暈、行走不穩等。
2.托吡酯（topiramate）是新型抗癲癇藥物，具有阻滯鈉通道、增強γ- 氨基丁酸活性的作用。
（1）用法：起始劑量為25 mg/d ,以25 mg/周的遞增速度緩慢加量，分2次口服，常規治療劑量為100- 400 mg/d。
（2）療效：療效略遜于前４種藥物，但在一定程度上能改善各類(lèi)震顫。
（3）不良反應：食欲減退、體重減輕、惡心、感覺(jué)異常、認知功能損害（尤其是語(yǔ)言智商）等。
3.阿普唑侖（alprazolam）是短效的苯二氮卓類(lèi)制劑。
（1）用法：起始劑量為0.6 mg/d，多數每天3次給藥，有效治療劑量為0.6-2.4 mg/d。
（2）療效：減少25%- 34%的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者。
（3）不良反應：過(guò)度震驚、疲勞、反應遲鈍等，長(cháng)期使用可出現藥物依賴(lài)性。
4.阿替洛爾（atenolol）是選擇性β1 受體阻滯劑。
（1）用法：50- 150 mg/d可以緩解癥狀。適用于不能使用β2 及非選擇性受體阻滯劑的哮喘患者。
（2）療效：該類(lèi)選擇性β1 受體阻滯劑的療效遜于非選擇性受體阻滯劑。
（3）不良反應：頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。
5.索他洛爾（sotalol）是非選擇性β受體阻滯劑。
（１）用法：80- 240 mg/d可以緩解癥狀。
（2）療效：在腎上腺素能β受體阻滯劑其療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾。
6.氯硝西泮（clonazepam）是苯二氮卓類(lèi)制劑。
（1）用法：起始劑量為0.5 mg/d ,有效治療劑量為1- 6 mg/d.。
（2）療效：能有效減少動(dòng)作性震顫幅度。
（3）不良反應：頭暈、行走不穩、過(guò)度鎮靜等，長(cháng)期使用可出現藥物依賴(lài)性。
(三)三線(xiàn)推薦用藥
非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾（nadolol）120- 240 mg/d或鈣離子拮抗劑尼莫地平（nimodipine）120 mg/d或非經(jīng)典抗精神病藥物氯氮平（clozapine）25- 75 mg/d，對改善肢體震顫可能有效。氯氮平有致粒細胞減少和心律失常的副作用，僅在其他藥物治療無(wú)效的情況下才考慮應用，且使用期間要監測血常規和心電圖。
相比口服藥，A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢，且同樣可用于肢體震顫的治療。單劑量 40- 400 IU藥物可減少上肢的震顫幅度，手指無(wú)力、肢體僵硬感是最常見(jiàn)的副作用；0.6 IU 的軟腭注射可治療聲音震顫，但可能出現聲音嘶啞和吞咽困難等副作用。A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施，通常1次注射療效持續3- 6個(gè)月，需重復注射以維持療效。
三、手術(shù)治療
ET手術(shù)治療方法主要包括立體定向丘腦毀損術(shù)和深部丘腦刺激術(shù)（DBS），兩者都能較好地改善震顫。雙側丘腦損毀術(shù)出現構音障礙和認知功能障礙概率較高，同時(shí)會(huì )增加術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險，因此不建議用于臨床治療。而DBS具有低創(chuàng )傷性、可逆性、可調控性的特點(diǎn)，是藥物難治性重癥ET患者的首選手術(shù)治療方法；其副作用包括感覺(jué)異常、局部疼痛、構音障礙、平衡失調等，部分通過(guò)改變刺激參數可以使之得到糾正。
參考文獻
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[2] Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensusstatement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc ScientificCommittee. Mov Disord, 1998,13 Suppl 3: 2-23.
[3] Bain P, Brin M, Deuschil G, et al.Criteria for the diagnosis of essential tremor. Neurology, 2000, 54 Suppl 4:S7.
[4] Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, et al.Practice parameter: therapies for essential tremor. Report of the QualityStandards Subcommittee of the
DOI；10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2009.08.019
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