時(shí)間是關(guān)鍵!靜脈藥物溶栓30分鐘-3h+直接PCI(90分鐘內)!!!
一，ST段抬高型：藥物保守+靜脈藥物溶栓+直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（再灌注））
溶栓前準備：1，吸氧，心電監測；血常規，凝血四項，電解質(zhì)；
2，高血壓者給予降壓硝普鈉應用控制在130-150/70-80mmHg為佳。
3，嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；口服美托洛爾25mg。
4，首先予肝素5000u靜脈注射，
5，抗血小板藥物+溶栓藥物+抗凝劑三聯(lián)療法。
6，之后給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）彈丸注射15mg，此后30min予50mg 靜脈點(diǎn)滴，再后60min予35mg靜脈點(diǎn)滴，溶栓后給予肝素1000u/h滴注48h?；蚪o予低分子肝素鈣5000u -q 12h。共5天。繼續口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，美托洛爾25mg bid，貝那普利10mg qd，單硝酸異山梨酯片60mg qd，辛伐他丁20mg qn，過(guò)程中容易出現室顫，立即予以200j非同步電除顫，同時(shí)給予胺碘酮150mg-iv，再給予1mg/min 泵入。注意電解質(zhì)尤其是低鉀血癥的出現。
溶栓藥物：阿替普酶(rt-PA)、瑞替普酶（r-PA)、替奈普酶屬于特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶(rt-PA)為首選。
給藥方案：
1，尿激酶150-300萬(wàn)u加入100ml液體30分鐘內滴入，滴完后4-6h監測APTT降至50-70s時(shí)，皮下注射低分子肝素5000-10000u/12h，持續3-5天。
2，阿替普酶100mg于90分鐘內滴入，給藥前先推注肝素5000u，如體重大于67kg先彈丸注射15mg，以后30分鐘給藥50mg，而后60分鐘給藥35mg；如體重小于67kg，以后30分鐘給藥0.75mg/kg，而后60分鐘給藥0.5mg/kg。給藥后靜脈點(diǎn)滴肝素，700-1000u/h共48h，將APTT控制在50-70s或ACT180-200s。以后改為低分子肝素5000-10000u/12h。,
3，瑞替普酶10MU/次，18mg/次+氯化鈉10ml iv，給藥2次。每次緩慢推注2min以上。中間需要做心電圖了解溶栓情況，如未緩解間隔30分鐘后給第二次。不用按體重調節。適合院前溶栓。
STEMI溶栓適應癥：首先明確診斷；1，發(fā)病12h內；兩個(gè)胸前導聯(lián)ST抬高大于0.2mV或肢體導聯(lián)ST抬高大于0.1mV或新出現左束支傳導阻滯；2，癥狀出現在12-24h內，仍有缺血癥狀以及心電圖仍有ST抬高；3，心源性休克應該緊急進(jìn)行血運重建治療，如PCI，或溶栓。4，右室心肌梗死常合并低血壓，如不能PCI亦可溶栓；5，非ST抬高心肌梗死及不穩定型心絞痛不能溶栓。
STEMI溶栓絕對禁忌癥：1，出血性卒中,2，6個(gè)月內缺血性卒中；3，中樞神經(jīng)創(chuàng )傷或腫瘤；4,3周內嚴重創(chuàng )傷史；5,1月內胃腸出血；6，主動(dòng)脈夾層；7，出血性疾??；8，難以壓迫的穿刺。
溶栓出血并發(fā)癥處理：顱內出血，消化道出血，皮膚黏膜出血。輸注凍干血漿，魚(yú)精蛋白，血小板或冷沉淀。
監測：除癥狀體征如咳痰嘔吐物尿粘膜出血情況觀(guān)察外還需要：1，ECG監測。4h一次；2，維持APTT（60-80s）及ACT（180-220s）；3，心肌酶與發(fā)病后6,8,10,12,14,16,18,20,24,48,72h檢查，特別CK-MB。
溶栓再通指征：直接指征：溶栓后90分鐘行冠脈造影，TIMI達II,III級為再通。分0-I-II-III級。血管遠端完全血流灌注：無(wú)-部分-完全-正常。
間接指征：1,60-90min內抬高的ST回降50%以上；2，胸痛在2h內消失；3.溶栓后2-3h內出現再灌注心律失常（短暫加速室性自主節律，傳導阻滯突然消失；下后壁出現心動(dòng)過(guò)緩，傳導阻滯，或低血壓狀態(tài)。）4，心肌損傷標志物峰值提前，CK-MB提前在發(fā)病12-18h內，肌鈣蛋白峰值提前到12h內。
需要限制液體量在1000ml以?xún)?，滴速要慢，防止心衰的發(fā)生。
參麥，奧美拉唑，左卡尼汀，能量組，注意電解質(zhì)低鉀的發(fā)生。
補救PCI：指溶栓后45-60min后胸痛無(wú)減輕，ST無(wú)回落，合并心源性休克，急性左心衰，頑固性心律失常更佳。
年齡小于75歲；發(fā)病小于36h；休克小于18h；可與PCI。
