看到心臟停搏，明確沒(méi)有QRS波，我們需要鑒別的便只剩下了兩個(gè)，竇性停搏和房室傳導阻滯。
竇性停搏和房室傳導阻滯，發(fā)生于心臟傳導系統的兩個(gè)不同水平，一個(gè)在最高司令部，一個(gè)在房室交界區。
竇性停搏后，竇房結的指令都未抵達心房，因而心房沒(méi)有被激動(dòng)，表現為P波沒(méi)有，QRS波也沒(méi)有；房室傳導阻滯時(shí)，心房已經(jīng)完成了激動(dòng)，只是苦于傳遞不到心室，因而表現為P波存在，但沒(méi)有跟隨的QRS波。
對比患者心電監測的圖形，可以看到，連續的P波不能下傳，屬于房室傳導阻滯，而不是竇性停搏。
圖1：黑色箭頭指示了連續不能下傳的P波，提示患者突然發(fā)生了房室傳導阻滯。
患者突然由正常的竇性心律，進(jìn)展為高度房室傳導阻滯，我們首先自然會(huì )問(wèn)，是否術(shù)中應用了一些影響到房室傳導的藥物，答案是否定的。
而后會(huì )去關(guān)注患者靜息體表心電圖如何（圖2），有無(wú)心臟傳導異常的提示。
圖2：患者靜息時(shí)心電圖，存在右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯和一度房室傳導阻滯。
患者平素癥狀如何？是否發(fā)生過(guò)暈厥？
這對于明確患者發(fā)生房室傳導阻滯的原因和進(jìn)一步分型，都至關(guān)重要。
突然由竇律進(jìn)展為高度房室傳導阻滯，我們可以稱(chēng)其為陣發(fā)性房室阻滯。
陣發(fā)性房室阻滯可以分成3型，第1型為內源性陣發(fā)性房室阻滯，第2型為外源迷走性陣發(fā)性房室阻滯，第3型為外源特發(fā)性房室阻滯（圖3）。
圖3：3型陣發(fā)性房室阻滯的比較。
3型都可發(fā)生暈厥，但發(fā)生暈厥的機制不同，第1型為心源性暈厥，第2型為迷走介導，第3型為腺苷介導。
1型多發(fā)生于老年人，本身伴有心臟傳導系統的異常，暈厥發(fā)生突然，無(wú)前驅癥狀；
2型常反復發(fā)生暈厥，有前驅癥狀，病史長(cháng)但無(wú)嚴重不良后果，靜息心電圖多大致正常；
3型暈厥發(fā)作突然，類(lèi)似1型，心電圖無(wú)傳導異常的表現，查血漿腺苷水平低下，對腺苷反應強烈，腺苷實(shí)驗陽(yáng)性（圖4）。
圖4：3型陣發(fā)性房室阻滯的評估和診斷方法。
針對本例患者，其靜息心電圖提供了諸多信息，右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯、一度房室傳導阻滯，均提示其為內源性陣發(fā)性房室阻滯。
同時(shí)我們注意到，患者心臟停搏由室早起始，且PP間期無(wú)明顯延長(cháng)，這也支持其為內源性陣發(fā)性房室阻滯，而不是迷走介導性陣發(fā)性房室阻滯，因迷走介導者，會(huì )同時(shí)影響到竇房結和房室結，房室傳導阻滯的同時(shí)，常伴有竇性心率的減慢。
首先看體表心電圖，右束支傳導阻滯+左前分支傳導阻滯+一度房室傳導阻滯，符合三分支阻滯的定義，翻譯過(guò)來(lái)就是右束支壞掉了，左前分支壞掉了，左后分支殘疾了。
目前能勉強維持一個(gè)長(cháng)PR間期的房室傳導，其實(shí)全仰仗著(zhù)左后分支的頑強傳導?？僧斠粋€(gè)室早來(lái)了之后，其產(chǎn)生的代償間歇，相當于減慢了心率，這使得病變的左后分支緩慢除極，但這種病態(tài)的除極，會(huì )阻礙室上性激動(dòng)的下傳，本身又不能下傳激動(dòng)心室（真是在其位不謀其政?。。?，造成了心室停搏的局面。
這個(gè)室早，就是壓死嚴重病變的傳導系統的最后一顆稻草。
很多人可能會(huì )問(wèn)，即使右束支+左前分支+左后分支都壞掉了，也應該存在室性逸搏??？怎么會(huì )停呢？
其實(shí)這就是室性逸搏的特點(diǎn)——不靠譜，有無(wú)全憑心情，來(lái)去毫無(wú)蹤影，完全不值得信賴(lài)。這也是對于希氏束下阻滯，我們強烈建議積極植入起搏器的原因，因為室性逸搏，真的靠不住??！
對于該患者的進(jìn)一步治療，希氏束以下部位阻滯造成的內源性間歇性房室阻滯，心電監測發(fā)現長(cháng)達7S的停搏，雖無(wú)癥狀（可能有，被全麻給掩蓋了），還是必須植入起搏器治療。
因其再發(fā)房室阻滯后，只能指望那不靠譜的室性逸搏勉強維持生命，真的風(fēng)險太大。且對于這種內源性陣發(fā)性房室阻滯的患者，進(jìn)展為完全性房室傳導阻滯，只是時(shí)間的問(wèn)題。
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本文審稿：李學(xué)斌
本文作者：何金山
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