“萬(wàn)事開(kāi)頭難”，這“萬(wàn)事”可能都是好事。如果是壞事，開(kāi)個(gè)頭可是太容易了。
比如9歲的小媛（化名），本來(lái)以為是一次普普通通的感冒，最后演變成了“腎小球腎炎”。
去年5月，小媛因為咳嗽、發(fā)燒，到醫院門(mén)診，醫院給予退熱治療，但是不見(jiàn)好轉。
(插圖：Iris)
幾天后，小媛照了一個(gè)胸片，醫院診斷是支氣管炎。
又過(guò)了幾天，檢查發(fā)現小媛有扁桃腺炎，痰涂片檢查出革蘭氏陽(yáng)性鏈狀葡萄球菌，支原體抗體檢查為陽(yáng)性。尿常規檢查，發(fā)現尿中有蛋白、有紅細胞。不過(guò)，超聲檢查認為雙腎都是正常的。
在使用美洛西林舒巴坦鈉、阿奇霉素等抗感染治療之后，小媛的癥狀好轉了。在出院的時(shí)候，醫院的出院診斷是這么寫(xiě)的：急性化膿性扁桃體炎；急性支氣管炎；支原體感染；血尿待查。
5月底，小媛再次發(fā)燒，在使用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療后，好轉了。
因為之前出院的時(shí)候，醫院要求對血尿進(jìn)行復查，小媛7月初又檢查了尿常規，結果是“鏡檢紅細胞3-5”。這是什么意思呢？就是在高倍顯微鏡下檢查，視野里能觀(guān)察到3-5個(gè)紅細胞。
一般來(lái)說(shuō)，紅細胞不太容易會(huì )跑到尿里，鏡檢結果的正常范圍是0-3，如果超過(guò)3個(gè)紅細胞，就不正常了，可以說(shuō)是“尿血”，嚴格來(lái)說(shuō)還只是“鏡下尿血”，因為這個(gè)現象只能在顯微鏡下才能觀(guān)察到。
因為有“鏡下尿血”，醫院要求復查。之后每個(gè)月都要進(jìn)行檢查，幾乎每次檢查紅細胞都不正常，形態(tài)也不均一，有時(shí)也同時(shí)查出蛋白尿。醫院診斷為腎小球腎炎。
從去年9月開(kāi)始，小媛就被當作腎炎病人進(jìn)行治療，使用了各種西藥、中成藥，其中有抗生素，有所謂提高小兒抵抗力的羧甲淀粉鈉，有抗病毒的伐昔洛韋（適應癥：單純皰疹和帶狀皰疹病毒），也有治療腎炎、腎病綜合癥的阿魏酸哌嗪片。至于中草藥和中成藥，那就比較雜了，有不少也都是院外自己購買(mǎi)的。
但是越治療，小媛尿里的紅細胞反而越來(lái)越高了，7月初是3～5，9月底變成5～10， 10月底是20，到了今年2月底，就升高到28，6月底更是到了34。
小媛的父母凌亂了！
首先他們不知道小媛的這個(gè)“腎小球腎炎”是否診斷正確？現在該查的都查了，如果不能確定是這個(gè)病， 聽(tīng)說(shuō)進(jìn)一步的檢查就需要對腎臟進(jìn)行穿刺！可是小媛才9歲，這么小的孩子，如果穿刺給腎臟帶來(lái)傷害，會(huì )不會(huì )變成一輩子永遠不可修復的傷害？
如果這個(gè)診斷是正確的，那現在吃的這些藥對路子嗎？為什么尿中紅細胞數值越來(lái)越高？需要治療多久，才能把這尿血的問(wèn)題徹底治好？會(huì )不會(huì )小媛一輩子都被這個(gè)毛病所煩惱？
小媛的父母自然不可能想明白這些問(wèn)題，所以他們找到了MOREHealth 愛(ài)醫傳遞，希望國外的專(zhuān)家來(lái)給一個(gè)說(shuō)法。
給小媛會(huì )診的，是美國波士頓兒童醫院的腎臟科專(zhuān)家Michael J.G. Somers博士。
Dr. Somers首先科普了腎臟的功能。
在坊間的傳聞里，腎臟幾乎就是人體最重要的器官，被稱(chēng)為“先天之本”，感覺(jué)一但這個(gè)器官出了問(wèn)題，人就變成了行尸走肉，不但萬(wàn)事無(wú)精打采，還會(huì )百病纏身；而如果腎臟的功能很強大，那妥妥的就是行走的荷爾蒙。
因為這樣的認識，傳統醫學(xué)里多數毛病都會(huì )歸根到腎臟，而坊間高大上的保健品，很多都會(huì )掛一個(gè)“保腎”的招牌。
腎很重要，但是手機更重要！在腎和手機不可兼得的時(shí)候，窮人覺(jué)得可以拿腎去換手機！
但是，這個(gè)傳說(shuō)中的腎，并不是真正的腎。真正的腎，其實(shí)就是人體里的一個(gè)過(guò)濾器。Dr.Somers科普的，是這個(gè)真正的腎功能。
Dr. Somers說(shuō)，人體里有兩個(gè)腎，心臟每次泵出的血液，有20%～25%都會(huì )流到腎臟。當然了，血液流到腎臟，并不是要濃縮成什么精華。腎有藏精？沒(méi)有的事！恰恰相反，腎啥都不藏，但是會(huì )稀里嘩啦把血液里很多可疑的小分子物質(zhì)過(guò)濾出去。
怎么過(guò)濾呢？人體的腎，其實(shí)由很多腎單位構成，到底有多少呢？在人體出生之前，就發(fā)育成了一百萬(wàn)個(gè)腎單位。每一個(gè)腎單位，就是一個(gè)小小的過(guò)濾器，水可以流過(guò)，小分子的物質(zhì)也可以跟水一起流過(guò)，但是大分子的物質(zhì)，比如蛋白，就流不過(guò)去，各種細胞也同樣流不過(guò)去。
帶著(zhù)小分子流過(guò)腎臟的水，就是尿液。
一邊是血液，一邊是尿液。腎臟就在周而復始地干著(zhù)一個(gè)簡(jiǎn)單的活。雖然聽(tīng)上去這個(gè)工作比較簡(jiǎn)單，但是對人體的正常功能確實(shí)很重要。
如果人的血細胞也能通過(guò)腎臟大量流出去，那人不是沒(méi)有“精氣”了，而是沒(méi)有血氣了。
另一方面，如果那些小分子都流不出去，累積在人體里，超過(guò)一定濃度便會(huì )影響人體的正常功能，變成“毒素”。
當然，有人認為尿液里不都是廢物，有很多寶貝，所以提倡喝尿，尤其是童子尿。
如果在缺水的沙漠里，尿確實(shí)可以救人一命；如果不是，那還是省省吧……
（有點(diǎn)偏題了……）
雖然理論上來(lái)說(shuō)細胞都不能透過(guò)腎臟，但是人體并不是一本印制的教科書(shū)。即便是正常精密運轉的腎臟，偶爾還是會(huì )有漏出的細胞和大分子，只是這些漏網(wǎng)之魚(yú)非常非常少。
腎單位都是由細胞組成，雖然細胞和細胞緊緊相連，但是在某些情況下，細胞之間的緊密度會(huì )有改變，腎臟的通透性就會(huì )發(fā)生改變。
比如在生病的時(shí)候，尤其是在咽喉腫痛、有嚴重的呼吸道疾病的時(shí)候，腎臟的通透性就會(huì )增加。在這種情況下，漏網(wǎng)的細胞、大分子就會(huì )比正常情況多。
所以，去年小媛在出現急性化膿性扁桃體炎和急性支氣管炎的時(shí)候，尿液檢查查出紅細胞，一點(diǎn)都不！奇！怪！
所謂的尿血，有兩種情況，一種就是小媛的“鏡下尿血”，屬于不太嚴重的，只有用顯微鏡才能查到；另一種是比較嚴重的情況，僅憑肉眼都能看到的“尿血”，因為是尿液的顏色都改變了，不再是清亮的淺黃色，而是茶褐色，甚至是更嚴重的鮮紅色。
雖然小媛尿血的數值越來(lái)越高，目前還是屬于不嚴重的情況。只要鏡檢紅細胞的指標不超過(guò)50個(gè)，肉眼就無(wú)法看出尿血。
即使不是生病的時(shí)候，腎臟的通透性也有可能增大，比如在劇烈運動(dòng)之后，或者腎臟遭受到有害物質(zhì)的攻擊時(shí)。
腎作為“先天之本”，這理解有偏差，但是作為一個(gè)特別容易受有害物質(zhì)攻擊的器官，那還是妥妥的。人體里出現的有害小分子，如果不能被肝臟解毒，都需要盡快流到腎臟排出，腎細胞也就會(huì )比人體其他大多數細胞遭受這些物質(zhì)的影響，也就更容易出現問(wèn)題。
而用來(lái)治病的很多藥物，本來(lái)就會(huì )對腎臟的功能有所影響。比如小媛服用過(guò)的抗病毒藥物伐昔洛韋，就有腎損傷的副作用。
不只是“西藥”可能對腎功能有影響，“純天然”的傳統藥物、中成藥也不例外，區別只是現代藥物的毒副作用研究得比較清楚，如果影響腎功能，一定會(huì )標注；而傳統藥物缺少系統的研究，毒副作用一般是標注“不明”。不明，并不等于沒(méi)有。
比如馬兜鈴植物里的馬兜鈴酸，如今已經(jīng)確認有腎毒，不但影響腎功能，長(cháng)期使用甚至引起腎衰竭。
所以，如果是盲目地治療“尿血”，尤其是使用各種藥物組合，甚至使用成分不清楚的中草藥，其實(shí)反而會(huì )給腎臟帶來(lái)更多負擔。
腎臟出現什么樣子的問(wèn)題才需要治療呢？
當尿液里大量出現血細胞和蛋白質(zhì)的時(shí)候，就稱(chēng)為腎炎。出現腎炎的時(shí)候，特別需要當心的是尿液里有大量蛋白質(zhì)，有高血壓，同時(shí)腎功能血液檢查結果也出現不正常的情況。同時(shí)出現這樣的情況，說(shuō)明腎臟已經(jīng)出現損傷，才需要對腎臟進(jìn)行活檢，并考慮接受治療。
很顯然，小媛并不屬于這種情況。
所以不需要穿刺活檢。
所以也不需要那些治療。
但是需要進(jìn)行監測。
聽(tīng)到Dr. Somers的診斷，用兩個(gè)字來(lái)形容一下小媛的父母，就是“震驚”！
用四個(gè)字來(lái)形容，就是“非常震驚”！
聽(tīng)上去小媛沒(méi)有大事，這可能給小媛的父母帶來(lái)一絲欣喜，但是他們隨即產(chǎn)生了更多的疑問(wèn)！畢竟小媛的這個(gè)問(wèn)題，已經(jīng)讓一家人憂(yōu)愁了整整一年多！
疑問(wèn)一：目前持續出現的“血尿”的原因到底是什么？
Dr. Somers解釋說(shuō)，目前的“血尿”，其實(shí)只是顯微鏡下能看到的并不嚴重的情況，并不能說(shuō)明小媛有腎臟的毛病。在去年急性扁桃腺炎之后小媛確實(shí)出現了血尿和尿蛋白的癥狀，但是很快就緩解了，在之后的尿常規里，并沒(méi)有看到持續的尿蛋白現象，僅僅是不嚴重的“血尿”。這有可能其實(shí)只是由于每個(gè)人的腎小球構造不一樣，有的人濾過(guò)性比較高一點(diǎn)，沒(méi)有必要過(guò)分緊張，擔心這是一種疾病。
疑問(wèn)二：在中國，IgA腎病的發(fā)生率很高，小媛會(huì )不會(huì )就是IgA腎??？
Dr. Somers恨不得自己突然長(cháng)出一張會(huì )說(shuō)中文的嘴，把自己的意思表達得更清楚一點(diǎn)。其實(shí)不管是IgA腎病還是其他什么腎病，反正都是腎病。前面已經(jīng)說(shuō)了，小媛的這種情況，Dr. Somers并不認為是腎病，自然也就不會(huì )是IgA腎病。
Dr. Somers 只能是再次強調一點(diǎn)，小媛目前除了不嚴重的血尿之外，沒(méi)有持續的蛋白尿，沒(méi)有高血壓，沒(méi)有腎功能損傷，所以不可能是一種病理狀況，也就不可能是腎病。
（畫(huà)外音一：因為不懂中文，所以Dr. Somers根本不可能知道“白馬非馬”這個(gè)典故。不過(guò)這事也不能怪小媛的父母，畢竟擔心了一年多。焦慮一年多還能有清楚的邏輯思維，估計只有AI能做到。）
（畫(huà)外音二：但凡國人，聽(tīng)到外國人說(shuō)出不一樣的的解釋之后，都會(huì )出現同樣的一個(gè)疑問(wèn)：到底了不了解中國國情？其實(shí)并不是中國發(fā)生的事，國人就更了解。比如，臺灣的腎病高發(fā)，其實(shí)跟服用馬兜鈴植物非常有關(guān)系，而馬兜鈴酸的腎毒性，也是在傳到國外之后先被外國人發(fā)現的。）
疑問(wèn)三：下一步要如何監測？
Dr. Somers建議每年做1～2次門(mén)診隨訪(fǎng)，查尿常規、血壓、以及腎功能。
敲重點(diǎn)：尿常規必須是晨尿！！！（后面有解釋?zhuān)?/span>
如果這些檢查都沒(méi)有發(fā)現新的異常，那就沒(méi)有必要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查；如果其他檢查結果出現異常，那就可能需要進(jìn)一步檢查，包括腎穿刺活檢。
疑問(wèn)四：要不要做扁桃體切除？
Dr. Somers認為，只有在有明顯的IgA腎病證據的時(shí)候，才需要考慮切除扁桃體。另外一種要考慮切除的情況，是一年出現5次以上鏈球菌扁桃體炎。在多數情況下，扁桃體炎一般是病毒引起，隨著(zhù)孩子長(cháng)大，這種情況會(huì )好轉。
疑問(wèn)五：據說(shuō)深海魚(yú)油可以防止血尿，可不可以用它來(lái)預防或者治療血尿？
Dr. Somers認為在沒(méi)有IgA腎病證據的情況下，使用深海魚(yú)油的效果并不明確。當然，魚(yú)油也沒(méi)有副作用，如果食用也不會(huì )有什么壞處。
疑問(wèn)六：會(huì )不會(huì )是薄基底膜腎??？
每個(gè)人的基底膜厚度是不一樣的，所以可能有的人就是薄一些，但是如果小媛屬于這個(gè)情況，那也不是病理狀態(tài)，否則會(huì )出現持續的蛋白尿，而且尿里的蛋白會(huì )很大量。
疑問(wèn)七：會(huì )不會(huì )是左腎靜脈壓迫綜合癥？
左腎靜脈壓迫綜合癥的表現是出現明顯肉眼可見(jiàn)的尿血，然后很快尿血消失，然后又反復出現。很顯然，小媛不是這種情況。
疑問(wèn)八：小媛之前有幾次是檢查到蛋白尿的。蛋白尿的情況會(huì )持續多久？
在這一年間的檢查里，有兩次確實(shí)出現了蛋白尿，Dr.Somers已經(jīng)注意到這些結果。但是，現在不知道這兩個(gè)樣本取樣是否有問(wèn)題。
前面說(shuō)過(guò)，標準的尿常規樣本，需要晨尿，這需要在頭天晚上睡覺(jué)之讓膀胱里的尿液排空，等待晨起后取第一次小便作為樣本。這樣要求的原因，是因為在白天活動(dòng)之后，尤其是在下午，容易出現生理性的蛋白尿。
目前可以看到的是，出現蛋白尿的這兩次樣本，從尿常規結果看上去尿液有濃縮的現象。對于這樣的樣品，如果使用快速尿常規試紙檢查，就容易出現假陽(yáng)性，如果使用機器復查，就會(huì )發(fā)現是陰性。所以，為了避免出現這樣不確定的情況，以后的尿常規檢查一定要使用晨尿。
需要指出的是，雖然運動(dòng)會(huì )導致（生理性的）蛋白尿，根據目前的情況，沒(méi)有必要限制小媛的活動(dòng)情況。
小媛的問(wèn)題不是什么大事，但是并不是就完全沒(méi)有事，正如Dr.Somers所指出的那樣，需要進(jìn)行合理的檢測。
但是，如今首要的任務(wù)，是要放棄焦慮，做減法，首先要減少腎臟的負擔，避免不必要的治療。
對于腎病的認識，其實(shí)并不完全是中國醫生和美國醫生之間的差別，其實(shí)如果到中國的一線(xiàn)城市的三甲專(zhuān)科醫院，可能也會(huì )獲得與Dr. Somers同樣的建議。
在一個(gè)完美的世界里，一般的問(wèn)題應該在家門(mén)口找個(gè)醫生就能解決，只有疑難雜癥，才需要專(zhuān)家來(lái)會(huì )診。
但是在真實(shí)世界里，由于認知水平的參差不齊，家門(mén)口容易找到的醫生，有時(shí)候可能會(huì )把一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題復雜化，這時(shí)候就需要“第二醫療建議”，不管這個(gè)建議是來(lái)自一線(xiàn)城市專(zhuān)科醫院，還是來(lái)自國外的專(zhuān)家。
當然，如果連科普都要靠國外的專(zhuān)家來(lái)做，感覺(jué)太不現實(shí)，還是希望國內的基層醫院的醫生能夠與國際接軌，這樣才能在家門(mén)口解決大部分吃瓜群眾的問(wèn)題。
小媛的的問(wèn)題也不能靠一次會(huì )診就解決。希望時(shí)間能解決這個(gè)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的恢復之后，小媛能夠告別“血尿”。
（作者：張洪濤，筆名“一節生姜”。賓夕法尼亞大學(xué)醫學(xué)院病理及實(shí)驗醫藥系研究副教授，研究領(lǐng)域：癌癥的靶向治療以及免疫治療。著(zhù)有科普讀物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以談最前沿的醫學(xué)研究，也可以講最通俗的故事。為保護隱私，本文患者名使用了馬甲。本文純屬科普，若有具體病情，請找靠譜的醫生診斷。MORE Health （愛(ài)醫傳遞）是波士頓兒童醫院唯一簽約的中國遠程醫療合作伙伴。如果需要咨詢(xún)MORE Health，請直接聯(lián)系微信：F_MM95。部分圖片來(lái)自pixabay。）
聯(lián)系客服
