肺脹是指多種慢性肺系疾病反復發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致肺管不利，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿(mǎn)為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰，胸部膨滿(mǎn)，胸悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫，甚至出現昏迷，喘脫為臨床特征的病證。
肺脹是內科常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴重地威脅患者的健康與生命，尋求防治本病的有效方法是目前國內外醫學(xué)界亟待解決的課題。中醫藥治療本病有著(zhù)廣闊的前景，并積累了較為豐富的經(jīng)驗，有待進(jìn)一步發(fā)掘與提高。
肺脹的病名首見(jiàn)于《內經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》說(shuō)：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳”?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“肺手太陰之脈，……是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)膨膨而喘咳?！敝赋隽吮静√摑M(mǎn)的基本性質(zhì)和典型癥狀。漢代《金匱要略》還觀(guān)察到肺脹可出現浮腫，煩躁，目如脫等癥狀，認為本病與痰飲有關(guān)，開(kāi)始應用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進(jìn)行辨證論治。隋代《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的發(fā)病機理是由于“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也”。
可見(jiàn)隋代對本病病機的認識已經(jīng)較為深刻。后世醫藉多將本病附載于肺痿、肺癰之后，有時(shí)亦散見(jiàn)于痰飲、喘促、咳嗽等門(mén)，對本病的認識不斷有所充實(shí)和發(fā)展。如金元時(shí)期，《丹溪心法·咳嗽》說(shuō)：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！痹诓±砩铣鋵?shí)了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代．《張氏醫通·肺痿》說(shuō)：“蓋肺脹實(shí)證居多?！薄蹲C治匯補·咳嗽》認為肺脹：“又有氣散而脹者宜補肺，氣逆而脹者宜降氣，當參虛實(shí)而施治?！碧崾痉蚊洃敺痔搶?shí)辨證論治。
根據肺脹的臨床表現，主要見(jiàn)于西醫學(xué)中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，也見(jiàn)于老年性肺氣腫，當這些疾病出現肺脹的臨床表現時(shí)，可參考本節進(jìn)行辨證論治。
【病因病機】
本病的發(fā)生，多因久病肺虛，痰瘀潴留，每因復感外邪誘使本病發(fā)作加劇。
1．肺病遷延肺脹多見(jiàn)于內傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，逐步發(fā)展所致，是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此，慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。
2．六淫乘襲六淫既可導致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發(fā)生，又可誘發(fā)加重這些病證，反復乘襲，使它們反復遷延難愈，導致病機的轉化，逐漸演化成肺脹。故感受外邪應為肺脹的病因。
3．年老體虛肺脹患者雖可見(jiàn)于青少年，但終歸少數，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛外是六淫反復乘襲的基礎，感邪后正不勝邪而病益重，反復罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使肺脹形成。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心、肝。因肺主氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主表衛外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無(wú)權，則氣短不續，動(dòng)則益甚。且腎主水，腎陽(yáng)衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，．J：：凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣郁，由肺及心的惡性后果，臨床可見(jiàn)心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥。心陽(yáng)根于命門(mén)真火，腎陽(yáng)不振，進(jìn)一步導致心腎陽(yáng)衰，可呈現喘脫危候。
病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯，它們互為影響，兼見(jiàn)同病。痰飲的產(chǎn)生，初由肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚。痰、飲、濕（濁）同屬津液停積而成。痰飲水濁潴留，其病理是滯塞氣機，阻塞氣道，肺不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有余，肺氣脹滿(mǎn)不能斂降，故胸部膨膨脹滿(mǎn)，憋悶如塞。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運行。氣虛氣滯的形成，因氣根于腎，主于肺，本已年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反復發(fā)作，由肺及腎，必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，氣機當升不升，當降不降，肺腎之氣）S能交相貫通，以致清氣難人，濁氣難出，滯于胸中，壅埋于肺而成肺脹。瘀血的產(chǎn)生，與肺，腎氣虛，氣不行血及痰濁壅阻，血澀不利有關(guān)。瘀血形成后，又因瘀而滯氣，加重痰、氣滯塞胸中，成為肺脹的重要病理環(huán)節。
由此可見(jiàn)，肺脹的病理性質(zhì)多屬標實(shí)本虛。標實(shí)為痰濁、水飲、瘀血和氣滯，痰有寒化與熱化之分；本虛為肺、脾、腎氣虛，晚期則氣虛及陽(yáng)，或陰陽(yáng)兩虛。其基本病機是肺之體用俱損，呼吸機能錯亂，氣壅于胸，滯留于肺，痰瘀阻結肺管氣道，導致肺體脹滿(mǎn)，張縮無(wú)力，而成肺脹。如內有停飲，又復感風(fēng)寒，則可成為外寒內飲證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現為痰熱證。痰濁壅盛，或痰熱內擾，蒙蔽心竅，心神失主，則意識朦朧、嗜睡甚至昏迷；痰熱內閉，熱邪耗灼營(yíng)陰，肝腎失養，陰虛火旺，肝火挾痰上擾，氣逆痰升，肝風(fēng)內動(dòng)則發(fā)生肢顫，抽搐；痰熱迫血妄行，則動(dòng)血而致出血。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血。病情進(jìn)一步發(fā)展可陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛不能化氣行水，成為陽(yáng)虛水泛證；陽(yáng)虛至極，出現肢冷、汗出、脈微弱等元陽(yáng)欲脫現象。
【臨床表現】
喘、咳、痰、脹，即喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿(mǎn)，脹悶如塞等是肺脹的證候特征。病久可見(jiàn)唇甲紫紺，心悸浮腫等癥。兼外邪或調治不當，其變證壞病可見(jiàn)昏迷、抽搐以至喘脫等。
肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉歸而成，故有長(cháng)期的咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀，胸肺膨脹和病變由肺及心的過(guò)程是逐漸形成的。早期除咳嗽、咯痰外，僅有疲勞或活動(dòng)后有心悸氣短，隨著(zhù)病程的進(jìn)展，肺氣壅塞腫滿(mǎn)逐漸加重，叩之膨膨作響，自覺(jué)憋悶如塞，心悸氣急加重或顏面爪甲紫紺；進(jìn)一步發(fā)展可出現頸脈動(dòng)甚，右脅下癥積，下肢浮腫甚至有腹水。病變后期，喘咳上氣進(jìn)一步加重，倚息不能平臥，白粘痰增多或咯黃綠色膿痰，紫紺明顯，頭痛，有時(shí)煩躁不安，有時(shí)神志模糊，或嗜睡或譫語(yǔ)，或有肉困，震顫，抽搐，甚或出現咯血、吐血、便血等。舌質(zhì)多為暗紫、紫絳，舌下脈絡(luò )瘀暗增粗。
【診斷】
1．典型的臨床表現為胸部膨滿(mǎn)，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多及煩躁，心悸等，以喘、咳、痰、脹為特征。
2．病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，日久可見(jiàn)面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候，病重可并發(fā)神昏、動(dòng)風(fēng)或出血等癥。
3．有長(cháng)期慢性喘咳病史及反復發(fā)作史，一般經(jīng)10-20年形成；發(fā)病年齡多為老年，中青年少見(jiàn)。
4．常因外感而誘發(fā)，其中以寒邪為主，過(guò)勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)本病。
5．體檢可見(jiàn)桶狀胸，胸部叩診為過(guò)清音，肺部聞及哮鳴音或痰鳴音及濕性鑼音，且心音遙遠。
6．X線(xiàn)、心電圖等檢查支持西醫學(xué)肺氣腫、肺心病的診斷。
【鑒別診斷】
肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿(mǎn)為主癥，有其類(lèi)似之處，其區別如下。
1．哮病哮痼是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見(jiàn)；肺脹是包括哮病在內的多種慢性肺系疾病后期轉歸而成，每次因外感誘發(fā)為逐漸加重，經(jīng)治療后逐漸緩解，發(fā)作時(shí)痰瘀阻痹的癥狀較明顯，兩病有顯著(zhù)的不同。
2．喘病喘病是以呼吸困難為主要表現，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
1．辨標本虛實(shí)肺脹的本質(zhì)是標實(shí)本虛，要分清標本主次，虛實(shí)輕重。一般感邪發(fā)作時(shí)偏于標實(shí)，平時(shí)偏于本虛。標實(shí)為痰濁、瘀血，早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可兼見(jiàn)氣滯、水飲錯雜為患。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實(shí)并重。
2．辨臟腑陰陽(yáng)肺脹的早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎，后期氣虛及陽(yáng)，
以肺、腎、心為主，或陰陽(yáng)兩虛。
治療原則
根據標本虛實(shí)，分別選用祛邪扶正是本病的治療原則。一般感邪時(shí)偏于邪實(shí)，側重祛邪為主，根據病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺（辛溫、辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽(yáng)利水（通陽(yáng)、淡滲），活血化瘀，甚或開(kāi)竅、熄風(fēng)、止血等法。平時(shí)偏于正虛，側重以扶正為主，根據臟腑陰陽(yáng)的不同，分別以補養心肺，益腎健脾，或氣陰兼調，或陰陽(yáng)兼顧。正氣欲脫時(shí)則應扶正固脫，救陰回陽(yáng)。祛邪與扶正只有主次之分，一般相輔為用。
分證論治
·風(fēng)寒內飲
癥狀：咳逆喘滿(mǎn)不得臥，氣短氣急，咯痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿(mǎn)，惡寒，周身酸楚，或有口干不欲飲，面色青黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。
治法：溫肺散寒，降逆滌痰。
方藥：小青龍湯。
方中麻黃、桂枝、干姜、細辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收斂肺氣，使散中有收。若咳而上氣，喉中如有水雞聲，表寒不著(zhù)者，可用射干麻黃湯。若飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱。
·痰熱郁肺
癥狀：咳逆喘息氣粗，痰黃或白，粘稠難咯，胸滿(mǎn)煩躁，目脹睛突，或發(fā)熱汗出，或微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數。
治法：．清肺泄熱，降逆平喘。
方藥：越婢加半夏湯。
方用麻黃、石膏，辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄肺熱；半夏、生姜散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內攘外，以扶正祛邪。
若痰熱內盛，痰膠粘不易咯出，加魚(yú)腥草＼黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉以清化痰熱，痰熱內盛亦可用桑白皮湯。痰熱壅結，便秘腹滿(mǎn)者，加大黃、風(fēng)化硝通腑泄熱。痰鳴喘息，不能平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘。若痰熱傷津，口干舌燥，加花粉、知母、麥門(mén)冬以生津潤燥。，
·痰瘀阻肺
癥狀：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿(mǎn)，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲紫紺，舌質(zhì)暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。
治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘。
方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。
方中用葶藶子滌痰除壅，以開(kāi)泄肺氣；佐大棗甘溫安中而緩藥性，使瀉不傷正；桂枝通陽(yáng)化氣，溫化寒痰；茯苓除濕化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脈，化瘀滯。痰多可加三子養親湯化痰下氣平喘。本證亦可用蘇子降氣湯加紅花、丹參等化痰祛瘀乎喘。若腑氣不利，大便不暢者，加大黃、厚樸以通腑除壅。
·痰蒙神竅．
癥狀：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意識朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理線(xiàn)，或肢體困動(dòng)，抽搐，舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細滑數?！?/p>
治法：滌痰開(kāi)竅。
方藥：滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹。
滌痰湯中半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實(shí)理氣行痰除壅；菖蒲芳香開(kāi)竅；人參扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開(kāi)竅。若舌苔白膩而有寒象者，以制南星易膽南星，開(kāi)竅可用蘇合香丸。若痰熱內盛，身熱，煩躁，譫語(yǔ)，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰。熱結大腸，腑氣不通者，加大黃、風(fēng)化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。若痰熱引動(dòng)肝風(fēng)而有抽搐者，加鉤藤、全蝎、羚羊角粉涼肝熄風(fēng)。唇甲紫紺，瘀血明者，加紅花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如熱傷血絡(luò )，見(jiàn)皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脈沉微，為陽(yáng)虛不統，氣不攝血者，配溫經(jīng)攝血藥，如炮姜、側柏炭、童便或黃土湯、柏葉湯。
·肺腎氣虛
癥狀：呼吸淺短難續，咳聲低怯，胸滿(mǎn)短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無(wú)力。
治法：補肺納腎，降氣平喘。
方藥：補虛湯合參蛤散。
方中用人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝、細辛溫陽(yáng)散寒。兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養陰清熱，如見(jiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽(yáng)固脫。另參附、生脈、參麥、參附青注射液也可酌情選用。
·陽(yáng)虛水泛
癥狀：面浮，下肢腫，甚或一身悉腫，脘痞腹脹，或腹滿(mǎn)有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咯痰清?。号吕?，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數或結代。
治法：溫陽(yáng)化飲利水。
方藥：真武湯合五苓散。
方中用附子、桂枝溫陽(yáng)化氣以行水；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水；白芍斂陰和陽(yáng)。還可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿(mǎn)，倚息不得臥，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。
【轉歸預后】·
肺脹的多種證候之間，存在著(zhù)一定的聯(lián)系，各證?？苫ハ嗉鎶A轉化。其預后受患者的體質(zhì)、年齡、病程及治療等因素影響。一般說(shuō)來(lái)，素體較壯、年輕、病程短、病情輕，治療及時(shí)有力者，可使病情基本控制，帶病延年，反之則遷延惡化。如出現氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神竅，肝風(fēng)內動(dòng)，譫妄昏迷，震顫、抽搐；或見(jiàn)喘脫，神昧，汗出肢冷，脈微欲絕，內閉外脫等危象時(shí)，如不及時(shí)救治則預后不良。．
【預防與調攝】
預防本病的關(guān)鍵，是重視對原發(fā)病的治療。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺癆等肺系疾病，應積極治療，以免遷延不愈，發(fā)展為本病。加強體育鍛煉，平時(shí)常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。既病之后，宜適寒溫，預防感冒，避免接觸煙塵，以免誘發(fā)加重本病。如因外感誘發(fā)，立即治療，以免加重。戒煙酒及恣食辛辣、生冷之品。有水腫者應進(jìn)低鹽或無(wú)鹽飲食。
【結語(yǔ)】
肺脹是慢性肺系疾病遷延，反復感邪，導致肺管不利，肺氣不能宣降，清氣難人，濁氣難出，氣壅于胸，滯留于肺的病變。病位在肺，繼則影響脾腎，后期及心肝。病理性質(zhì)屬本虛標實(shí)。本虛多為氣虛、氣陰兩虛，發(fā)展為陽(yáng)虛；標實(shí)為氣滯、痰濁、水飲、瘀血。氣虛、血瘀、痰阻則貫穿于肺脹之始終。由于標本虛實(shí)常相兼夾，又互為影響，故成為遷延難愈，日漸加重的病證。臨床以肺氣脹滿(mǎn)胸悶，咳喘短氣，紫紺、心悸、浮腫為主癥，若病情加重，還可出現心脈瘀阻、陽(yáng)虛水泛、痰蒙神竅、痰熱動(dòng)風(fēng)、氣不攝血、內閉外脫等危重證候。本病嚴重危害患者健康與生命，應積極防治。預防上重視治療原發(fā)疾病，控制其遷延發(fā)展是關(guān)鍵。治療上應祛邪扶正，標本兼顧。感邪時(shí)偏于邪實(shí)，急者祛邪治標為主，平時(shí)偏于正虛，緩者以扶正治本為主，常在祛邪宣肺、降氣化痰、溫陽(yáng)行水、活血化瘀、補益肺氣、健脾化痰、補腎納氣、滋補陰陽(yáng)諸法中靈活施治，病危時(shí)還須采用開(kāi)竅、熄風(fēng)、止血、扶正固脫、救陰回陽(yáng)等法以救急。但急則治標，緩則治本，標本兼顧應貫穿于本病治療的全過(guò)程。
【文獻摘要】
《素問(wèn)，大奇論》：“肺之壅，喘而兩膚滿(mǎn)?！?/p>
《金匱要略，肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“上氣喘而躁者，屬肺脹?！?/p>
《諸病源候論·上氣鳴息候》：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通?！?/p>
《圣濟總錄·肺脹》：“其證氣脹滿(mǎn)，膨膨而咳喘”
《壽世保元·痰喘》：“肺脹喘滿(mǎn)，膈高氣急，兩脅煽動(dòng)，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不鳴，痰涎壅塞?！?/p>
《證治匯補·咳嗽》：“肺脹者，動(dòng)則喘滿(mǎn)，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣，宜養血以流動(dòng)乎氣，降火以清利其痰，……風(fēng)寒郁于肺中，不得發(fā)越，喘嗽脹悶者，宜發(fā)汗以祛邪，利肺以順氣?！?/p>
【現代研究】
肺脹主要包括西醫學(xué)的慢性阻塞性肺疾患及其嚴重并發(fā)癥，如肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等。近年來(lái)，隨著(zhù)中醫和中西醫結合研究的不斷深入，無(wú)論在臨床研究，還是在基礎研究方面，均取得了可喜的成績(jì)。
·理論研究
肺脹的成因是久病肺虛，痰濁、瘀血既是肺脹氣虛導致的病理產(chǎn)物，又是肺脹病機演變過(guò)程中的主要病理因素，痰濁與瘀血交阻是肺脹病機中的中心環(huán)節。肺脹病機演變過(guò)程中，始終存在本虛與標實(shí)兩個(gè)主面，本虛導致標實(shí)，標實(shí)加重本虛，本虛與標實(shí)的互患是肺脹病機的主要特點(diǎn)。由于本虛與標實(shí)互患形成的惡性病理循環(huán)，最終將導致傷及氣血陰陽(yáng)，累及五臟的惡性結果[中國醫藥學(xué)報1995；10（3）：157）。尹氏主張應從虛、痰、瘀論治肺心病。認為肺脾腎三臟虧虛，痰飲瘀血互結是本病的基本病機，扶正固本，益氣養陰，活血化瘀，祛痰平喘是其基本治法[北京中醫藥大學(xué)學(xué)報1997；20（4）：64兒
·辨證論治研究
朱氏辨證論治本病101例，其中肺熱痰瘀型53例，用清熱利肺化痰逐瘀湯（魚(yú)腥草、黃芩、銀花、連翹、天竺黃、地骨皮、全瓜蔞、丹參、竹瀝、桃仁、冬瓜仁、地龍）；肺熱痰瘀合心脾腎虛型22例，采用陰陽(yáng)盛衰服藥法，即上午陽(yáng)盛服陰藥，用清熱利肺化痰逐瘀湯，下午陰盛服陽(yáng)藥，用益氣溫陽(yáng)利水湯（制附子、桂枝、北五加皮、破故紙、紅參、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、龍骨、牡蠣）；肺熱痰瘀合痰迷心竅型（肺性腦?。?5例，方用清熱利肺化痰逐瘀湯加石菖蒲、郁金、遠志、安宮牛黃丸；元陽(yáng)欲絕型11例，方用保元參附龍牡湯（制附子、黃芪、紅參、龍骨、牡蠣、炙甘草），待四肢轉溫，汗出止，保元參附龍牡湯和清熱利肺化痰逐瘀湯交替使用。病情較重者配合西藥對癥處理。結果：顯效69例，好轉18例，無(wú)效及死亡各7例，總有效率為86．1％[浙江中醫雜志1992；（4）：197]。晁氏將本病分為肺腎氣虛外感型，偏寒者選用小青龍湯加味、偏熱者選用麻杏石甘湯合葦莖湯；心脾腎陽(yáng)虛水泛型，用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加味；痰熱蒙竅型，用滌痰湯加減；元陽(yáng)欲絕型，用參附湯、四逆湯合生脈注射液；熱瘀傷絡(luò )型，用生脈飲加生地、大黃炭、大薊、小薊、三七、赤芍等。共治療本病286例，總有效率為90％[天津中醫1985；（1）：1]。谷氏以二陳湯為主，辨證治療慢性阻塞性肺部疾病49例，表寒里飲型22例，用麻杏二陳湯加味；痰飲蘊肺型11例，用二陳湯合三子養親湯；飲熱郁肺型9例，用連茹二陳湯加味；脾胃陽(yáng)虛型4例，用和胃二陳湯加味；腎陽(yáng)虛水泛型3例，用桂附二陳湯加味。觀(guān)察10日，結果：顯效．20例，有效27例，無(wú)效2例，總有效率為96％。無(wú)效2例均屬腎陽(yáng)虛水泛型，服藥1-2劑后，要求改為西莉治療者[實(shí)用醫學(xué)雜志1989；5（6）：43]
·治法研究
吳氏以健壯）號（由大蒜素脫臭提煉有效成分、巴戟天與蛇床子流浸膏提取物，按2：1：1比例，裝膠囊）治療脾腎陽(yáng)虛型慢性阻塞性肺氣腫68例，對照組20例，用先鋒霉素、氨茶堿，常規劑量治療。均治療1個(gè)月，結果：兩組分別顯效27、4例，好轉28、4例，無(wú)效13、12例，總有效率為80．8％、《0，0％（P<0．05）。本組RV（殘氣量）、TLC（肺總量）及RV／TLC、肺動(dòng)脈壓均低于對照組（P<0．05）[中醫雜志1995；36（12）：731）。
閻氏以自擬益氣化瘀湯（黨參、五味子、桔梗、五靈脂、丹參、杏仁、炙甘草）隨證加減，配合西醫治療32例肺源性心臟病急性發(fā)作期患者，并與同期西醫治療30例作比較。結果：中西醫結合組顯效20例，好轉10例，無(wú)效2例；對照組顯效10例，好轉16例，無(wú)效4例。兩組總有效率中西醫結合組明顯高于對照組．（P<0。025）[中西醫結合實(shí)用臨床急救1997；4（1）：11）。易氏以益氣活血化痰之中藥配合西藥治療慢性肺心病急性發(fā)作34例，中藥用制蘇子、當歸、沉香末、炙黃芪、丹參、陳皮、厚樸、石菖蒲、郁金、膽南星、桃仁、紅花隨癥加減；對照I組32例，用酚妥拉明、多巴胺，加10％葡萄糖鹽水靜滴；對照Ⅱ組28例，用肝素加10％葡萄糖鹽水靜滴。三組均給氧、抗感染，并對癥處理。結果：三組分別顯效23、24、16例，有效6、3、6例，無(wú)效5、5、6例，有效率為85．3％、84．3％、78。5％，。本組療效優(yōu)于對照H組（P<0．01）[江西中醫藥1995；26（1）：11）。張氏以補陽(yáng)還五湯為主，隨癥加減治療慢性肺心病70例，必要時(shí)配用西藥，對照組50例，西醫常規治療。10日為1療程，1療程后，結果：兩組分別顯效（癥狀明顯改善，心衰控制，紫紺消失，肺鑼音明顯減輕或消失，Pa02上升>1，33kPa）44、15例，有效21、23例，無(wú)效5、12例，有效率92．8％、76％（P<0．01）。本組血液流變學(xué)指標P-SOD、E-LPO均明顯改善（P<0．05-P<0．01）[遼寧中醫雜志1995；22（1）：33]。
徐氏用益氣免疫沖劑（紅參須、茯苓、白術(shù)、刺五加、山茱萸等）20曠次，1日3次，治療氣虛型慢性阻塞性肺病72例，對照組30例用貞芪扶正沖劑（含女貞子、黃芪等，甘肅定西制藥廠(chǎng)生產(chǎn)）15曠次，1日3次均口服，連用30日。結果：兩組分別顯效（癥狀積分下降~>2／3）47（65．3％）、10（33．3％）例（P<0．05），有效20、16例，無(wú)效5、4例，總有效率93．1％、86．7％。本組癥狀積分值治療前后自身及組間比較均有顯者性差異P<0．01、P<0．05。本組免疫指標（CD，、CD4、CD4／CD8、IGM）治療前后比較均有顯著(zhù)性差異P<0．01或0．05；兩組CD8、CD4／CD8治療前后比較均有顯著(zhù)性差異P<0．05[中國中西醫結合雜志1996；16（2）：81）。
·霧化吸入治療
陶氏以菖蒲霧化合劑（菖蒲、郁金、丹參、黃芩、半夏、防己等）霧化吸人，治療慢性阻塞性肺病30例，輕癥患者治療期間停用其他藥物，重癥患者配合氧療、抗生素及其他對癥治療，但不用呼吸興奮劑、祛痰劑，10-15天為一療程。結果：臨床痊愈5例（重癥1例），顯效12例（重癥5例），有效13例（重癥6例），有效率100％，通過(guò)本組臨床觀(guān)察分析，其作用機制是霧化吸人后，使其氣道分泌物特別是微痰栓得以排除，緩解了氣道的痙攣狀況，故1秒量（W真）、最大呼氣流速（PEFR）、動(dòng)脈血氧分壓增加，說(shuō)明了肺通氣（V）的改善。同時(shí)藥物使用后即刻及用藥7天后肺阻抗血流圖提示右心功能（Q-B／B-Y）、右心指數（m）增高，肺動(dòng)脈壓（PPA）、肺血管外周阻力（PVR）降低，說(shuō)明了肺循環(huán)（0）的改善。由于V／Q比值的改善，使患者咳、痰、喘臨床癥狀緩解，臨床肺功能增加，活動(dòng)強度加大，向良性循環(huán)過(guò)渡[中國中醫急癥1994；3（4）：148]。陶氏以中藥濕化鼻導管吸氧治療慢性阻塞性呼吸衰竭10例。方法：采用KB-Ⅱ型高頻噴射型呼吸機，以氧氣瓶壓力為動(dòng)力，壓力調在0．3—0．5kg／em2，頻率為60次／分，正確聯(lián)接恒溫濕化瓶，瓶中加人中藥煎劑（石菖蒲、連翹、菊花、銀花、魚(yú)腥草、薄荷、郁金），溫度恒定在60~C左右，經(jīng)過(guò)濕化的氧氣經(jīng)過(guò)輸運管道（測溫37~C左右），接普通鼻導管（單側）持續供氧。根據病情轉換頻率、壓力及停機。一般持續供氧不超過(guò)12小時(shí)，患者癥狀改善后改為每2-4小時(shí)停用15分鐘-半小時(shí)，多在2天內逐漸停用。10例患者中，因停機后癥狀加重，又未及時(shí)使用，致病情惡化死亡1例；配合其他綜合治療痊愈9例[中西醫結合雜志1989；9（9）：556]。
肺癰是指由于熱毒瘀結于肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現的一種病證。
肺癰屬內癰之一，是內科較為常見(jiàn)的疾病。中醫藥治療本病有著(zhù)豐富的經(jīng)驗，歷代醫家創(chuàng )立了許多有效方劑，其中不少方藥長(cháng)期為臨床所選用。
《金匱要略》首次列有肺癰病名，并作專(zhuān)篇進(jìn)行討論?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“咳而胸滿(mǎn)振寒，脈數，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！敝赋龀赡撜咧我耘拍?，未成膿者治以瀉肺，分別制定了相應的方藥，還強調早期治療的重要性。漢以后，對肺癰的認識有所發(fā)展。晉《脈經(jīng)》對本病的診斷和辨證有詳細的論述。隋《諸病源候論·肺癰候》說(shuō)：“肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊結成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿?！?。認為風(fēng)寒化熱亦可為癰，并強調正虛是發(fā)病的重要原因。唐《備急千金要方》創(chuàng )用葦莖湯以清肺排膿，活血消癰，此為后世治療本病的要方。迄至明清，對本病的認識更趨深入、全面。明《醫學(xué)綱目》有“肺癰者，由食啖辛熱炙媽?zhuān)蚝嫙峋?，燥熱傷肺”的記載，認為飲食不節為本病的病因之一。陳實(shí)功《外科正宗·肺癰論》對肺癰初起、已成、潰后的臨床表現作了詳細的描述，根據病機演變提出了初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火益陰，膿成則平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾的治療原則。清《醫門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》認為病由“五臟蘊祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘于肺”，認識到他臟及肺的發(fā)病機理，治療上主張以“清肺熱，救肺氣”為要點(diǎn)?！稄埵厢t通》主張“乘初寵時(shí)極力攻之”、“慎不可用溫補保肺藥，尤忌發(fā)汗傷其肺氣?！敝赋隽吮静〉闹委熢瓌t和治療注意事項。
肺癰主要見(jiàn)于西醫學(xué)的肺膿腫。其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴張、肺結核空洞等伴化膿性感染者出現肺癰的臨床表現時(shí)，可參考本節辨證論治。
【病因病機】
本病由感受外邪，內犯于肺，或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿。
1．感受外邪多為風(fēng)熱外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《類(lèi)證治裁·肺痿肺癰》所說(shuō)：“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱客肺蘊毒成癰”?；蛞蝻L(fēng)寒襲肺，未得及時(shí)表散，內蘊不解，郁而化熱所為，《張氏醫通，肺癰》曾說(shuō)：“肺癰者，由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊發(fā)為熱?！狈闻K受邪熱熏灼，肺氣失于清肅，血熱壅聚而成。
2．痰熱素盛平素嗜酒太過(guò)或嗜食辛辣炙爝厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼于肺；或肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀結日久，上干于肺，形成肺癰。若宿有痰熱蘊肺，復加外感風(fēng)熱，內外合邪，則更易引發(fā)本病?！夺t宗金鑒·外科心法要訣·肺癰》曾指出：“此癥系肺臟蓄熱，復傷風(fēng)邪，郁久成癰”。
勞累過(guò)度，正氣虛弱，則衛外不固，外邪易乘虛侵襲，是致病的重要內因。本病病位在肺，病理性質(zhì)屬實(shí)、屬熱?！峨s病源流犀燭·肺病源流》謂：“肺癰，肺熱極而成癰也?！币蛐盁嵊舴?，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò )，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò )傷，膿瘍潰破外泄，其成癰化膿的病理基礎，主要在熱壅血瘀。
正如《柳選四家醫案·環(huán)溪草堂醫案·咳喘門(mén)》所說(shuō)：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò )，久蘊生熱，蒸化成癰”，明確地突出“瘀熱”的病理概念。；
本病的病理演變過(guò)程，可以隨著(zhù)病情的發(fā)展，邪正的消長(cháng)，表現為初期、成癰期、潰膿期、恢復期等不同階段。
初期，因風(fēng)熱（寒）之邪侵犯衛表，內郁于肺，或內外合邪，肺衛同病，蓄熱內蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛表證。
成癰期，為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰，表現高熱，振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候。
潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò )，肉腐血敗化膿，肺損絡(luò )傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。
恢復期，為膿瘍內潰外泄之后，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見(jiàn)邪去正虛，陰傷氣耗的病理過(guò)程，繼則正氣逐漸恢復，癰瘍漸告愈合。若潰后膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反復，日久不愈，病勢時(shí)輕時(shí)重，而轉為慢性。
【臨床表現】
熱毒瘀結，血敗肉腐成癰所引起的肺癰癥狀，如發(fā)熱，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血痰等，是肺癰的臨床表現特征。本病發(fā)病多急，常突然出現惡寒或寒戰，高熱，午后熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經(jīng)過(guò)旬日左右，痰量增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著(zhù)膿血的大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情有所好轉，經(jīng)數周逐漸恢復。如膿毒不凈，持續咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則可轉入慢性。舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數或實(shí)?；謴碗A段，多見(jiàn)氣陰兩虛，故舌質(zhì)紅或淡紅，脈細或細數無(wú)力為多見(jiàn)。
【診斷】
1．有外感因素或有痰熱甚之病史。
2．起病急驟，突然寒戰高熱，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血痰。
3．膿血濁痰吐人水中，沉者是癰膿，浮者是痰；口啖生黃豆或生豆汁不覺(jué)有腥味者，便為肺癰。．
4．肺部病側呼吸音降低或聞及濕鑼音。慢性病變還可見(jiàn)“爪甲紫而帶彎”，指端呈鼓槌樣。
5．血常規化驗，白細胞總數及中性粒細胞增高；X線(xiàn)檢查，胸片可見(jiàn)大片濃密炎癥陰影或透光區及液平面；支氣管碘油造影；、纖維支氣管鏡檢查等，有助于西醫肺膿瘍的診斷。
【鑒別診斷】
肺癰須著(zhù)重與下列病證鑒別。
1．風(fēng)溫風(fēng)溫初起以發(fā)熱，咳嗽，煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別。
但風(fēng)溫經(jīng)及時(shí)正確治療，一般邪在氣分即解，多在1周內身熱下降，病情向愈。如病經(jīng)1周，身熱不退或更盛，或退而復升，咯吐濁痰腥臭，胸痛不解，應考慮肺癰的可能。
2．其他痰熱蘊肺證肺臟其他疾患若發(fā)生痰熱蘊肺時(shí)，亦可表現發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀，但他們以肺熱蘊肺證為主，病情較肺癰輕，臨床咯吐濃稠濁痰較多，僅夾有血絲或伴咯血；而肺癰則為瘀熱蘊結成癰，釀膿潰破，病情較重，寒戰高熱、胸痛較甚，尤其是可見(jiàn)咯吐大量腥臭膿血濁痰。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
1．掌握病性本病為熱毒瘀結于肺，但應辨別痰、熱、毒、瘀的主次及注意有無(wú)氣陰的傷耗。
2．辨別病期本病屬于邪實(shí)證候，但各個(gè)病期的病機重點(diǎn)有所差異，故應結合病程和臨床表現分辨出初期、成癰期、潰膿期、恢復期，以為臨床治療提供依據。
治療原則
清熱散結，解毒排膿以祛邪，是治療肺癰的基本原則。針對不同病期，分別采取相應治法。如初期以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，排膿解毒；恢復期，陰傷氣耗者養陰益氣，若久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。在肺癰的治療過(guò)程中，要堅持在未成膿前給予大劑清肺消癰之品以力求消散；已成膿者當解毒排膿，按照；‘有膿必排”的原則，尤以排膿為首要措施；膿毒消除后，再予以補虛養肺。
肺癰為熱壅血瘀的實(shí)熱病證，即使風(fēng)寒所致也已經(jīng)化熱，故切忌用辛溫發(fā)散之晶以退熱，恐以熱助熱，邪熱鴟張。同時(shí)，亦不宜早投補斂之劑，以免助邪資寇，延長(cháng)病程，即使見(jiàn)有虛象，亦當分清主次，酌情兼顧。
分證論治
·初期
癥狀：發(fā)熱微惡寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時(shí)尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。
治法：清熱散邪。
方藥：銀翹散。
方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宜泄，清熱解毒；配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出；桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。
若內熱轉甚，身熱，惡寒不顯，咯痰黃稠，口揭者，酌加石膏、黃芩、魚(yú)腥草以清肺泄熱。痰熱蘊肺，咳甚痰多，配杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉肅肺化痰。肺氣不利，胸痛，呼吸不暢者，配瓜蔞皮、郁金寬胸理氣。
·成癰期
癥狀：身熱轉甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿(mǎn)作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈現黃綠色，自覺(jué)喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。
治法：清肺化瘀消癰。
方藥：千金葦莖湯合如金解毒散。
千金葦莖湯中，葦莖清解肺熱；苡仁、冬瓜仁化濁祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄熱，通瘀散結消癰之功。如金解毒散中，黃芩、黃連、山梔、黃柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散結以消癰。兩方合用則具清熱解毒，化濁祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、熱毒之壅滯，以散結消癰。
另可酌加銀花、蒲公英、紫花地丁、魚(yú)腥草、敗醬草等以加強清熱解毒。大便秘結者加大黃通腑瀉熱。熱毒瘀結，咯膿濁痰，腥臭味甚者，可合犀黃丸以解毒化瘀?？┨迭S稠，酌配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。痰濁阻肺，咳而喘滿(mǎn)，咯痰濃濁量多，不得平臥者，加葶藶予以瀉肺泄濁。胸滿(mǎn)作痛，轉側不利者，加浙貝母、乳香、沒(méi)藥散結消癰。
·潰膿期
癥狀：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿(mǎn)而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數或數實(shí)。
治法：排膿解毒?！?/p>
方藥：加味桔梗湯。
方中桔梗宣肺祛痰，排膿散結，為本方排膿之主藥，用量宜大；薏苡仁、貝母、橘紅化痰散結排膿；銀花、甘草清熱解毒；葶藶子瀉肺除壅；白及涼血止血。另可加黃芩、魚(yú)腥草、野蕎麥根、敗醬草、蒲公英等清肺解毒排膿。
咯血酌加丹皮、山梔、蒲黃、藕節、三七等涼血化瘀止血。癰膿排泄不暢，膿液量少難出，配山甲片、皂角刺以潰癰排膿，但咯血者禁用。氣虛無(wú)力排膿者，加生黃芪益氣托里排膿。津傷明顯，口干舌燥者，可加玄參、麥冬、花粉以養陰生津。
·恢復期
癥狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，或見(jiàn)胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午后潮熱，心煩，口干咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無(wú)力。
治法：益氣養陰清肺。
方藥：沙參清肺湯合竹葉石膏湯。
方中黃芪、太子參、粳米、北沙參、麥冬等益氣養陰；石膏清肺泄熱；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排膿祛痰消癰；白及、合歡皮止血祛腐生肌。低熱可酌加功勞葉、地骨皮、白薇以清虛熱。若脾虛食少便溏者，加白術(shù)、茯苓、山藥補益脾氣，培土生金。
若邪戀正虛，咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，反復遷延不愈，當扶正祛邪，益氣養陰，排膿解毒，酌加魚(yú)腥草、敗醬草、野蕎麥根等清熱解毒消癰。
【轉歸預后】
本病的轉歸與預后，與熱毒的輕重，體質(zhì)的強弱，診治是否及時(shí)、得當等因素有關(guān)。凡能早期確診，及時(shí)治療，在初期即可截斷病勢的發(fā)展不致釀成肺癰；若在成癰初期得到有力地清解消散，則病情較輕，療程較短；凡老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患本病，因正氣虛弱或肺有郁熱，須防其病情遷延不愈或發(fā)生變證。一般情況下，本病是按照初期、成癰期、潰膿期和恢復期的病勢發(fā)展規律進(jìn)行轉歸，潰膿期是病情順逆的轉折期，其關(guān)鍵在于膿液能否通暢排出。凡膿得暢泄，膿血稀而漸少，臭味轉淡，胸脅痛漸減，坐臥如常，身熱隨膿泄而降，潰后精神漸振，食欲增加，脈象漸靜，病勢為順；膿血排泄不暢，臭味如敗卵，腥臭異常，氣喘鼻煽，胸痛不減，坐臥不安，聲音嘎啞，身熱不退，飲食少進(jìn)，精神疲乏，脈短澀或弦急，病勢為逆。潰膿階段若發(fā)生大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，發(fā)生時(shí)當按照“血證”治療，采取相應的急救措施。如膿潰后流人胸腔，是為惡候。此外如遷延轉為慢性，有手術(shù)指征者，可請外科處理。
【預防與調攝】
預防方面，平素體虛或原有其它慢性疾患者，肺衛不固，易感外邪，當注意寒溫適度，起居有節，以防受邪致??；并禁煙酒及辛辣炙煆食物，以免燥熱傷肺。一旦發(fā)病，則當及早治療，力求在未成癰前得到消散，或減輕病情。
調攝方面，應做到安靜臥床休息，每天觀(guān)察體溫、脈象的變化，觀(guān)察痰與膿的色、質(zhì)、量、味的改變。注意室溫的調節，做好防寒保暖，以防復感。在潰膿期可根據肺部病位，予以體位引流，如見(jiàn)大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道。飲食宜清淡，多吃具有潤肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、蘿卜、荸薺等，飲食不宜過(guò)咸，忌油膩厚味及辛辣刺激海腥發(fā)物，如大蒜、海椒、韭菜、海蝦等，嚴禁煙酒。
【結語(yǔ)】
肺癰的特征是發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳吐大量膿血痰。其形成由外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱，或痰熱素盛，或內外合邪，總之為熱壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。一般要經(jīng)歷初期、成癰期、潰膿期和恢復期四個(gè)階段，每期的病理又各有重點(diǎn)，故辨證重點(diǎn)在分清病期。病理性質(zhì)屬實(shí)屬熱，治療以清熱散結，解毒排膿為原則。力爭將病變控制在成膿以前，以大劑清肺消癰之晶消散之；若已成膿又當解毒排膿，使膿瘍易潰，膿血易引流；在恢復期應清養并舉，既不能繼續大劑清熱解毒以傷正，又不能單純補益而斂邪；若邪斂正虛，則應扶正祛邪。而清熱法要貫穿治療的全過(guò)程，務(wù)求邪去正復為要。若見(jiàn)惡候或慢性遷延，應請西醫外科會(huì )診治療。
【文獻摘要】
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈；風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿(mǎn)，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救?！?/p>
《醫門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不至焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣，而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢于大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙?！?/p>
《證治匯補·胸膈門(mén)》：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥，脈實(shí)滑
數，大小便澀數，振寒吐沫，右脅拒按，為肺癰之病。因風(fēng)寒內郁，痰火上湊，邪氣結聚，蘊蓄成癰?！?/p>
《張氏醫通·肺癰》：“肺癰危證；，……若潰后大熱不止，時(shí)時(shí)振寒，胸中隱痛，而喘汗面赤，坐臥不安，飲食無(wú)味，膿痰腥穢不已者難治，若喘鳴不休，唇反，咯吐膿血，色如敗鹵，浦臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得臥，飲食難進(jìn)，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹(shù)皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者不治?！?/p>
《雜病源流犀燭，肺病源流》：“肺癰，……無(wú)論已成未成，總當清熱滌痰，使無(wú)留壅，自然易愈。凡患肺癰，手掌皮粗，氣急脈數，顴紅鼻煽，不能飲食者，皆不治?！?/p>
《類(lèi)證治裁，肺癰》：“肺癰毒結有形之血，血結者排其毒?！薄胺伟b由熱蒸肺竅，致咳吐臭痰，胸脅刺痛，呼吸不利，治在利氣疏痰，降火排膿?！?/p>
《刪選四家醫案·環(huán)溪草堂醫案，咳喘門(mén)》：“肺癰之病，……初用疏瘀散邪瀉熱，可翼其不成膿也，繼用通絡(luò )托膿，是不得散而托之，使速潰也，再用排膿泄熱解毒，是既潰而用清泄，使毒熱速化而外出也，終用清養補肺，是清化余熱，而使其生肌收口也?！?/p>
【現代研究】
肺膿瘍的治療，抗菌素在控制急性炎癥的作用方面比較強，能使體溫較快的下降，全身中毒情況有所改善，但抗菌素未具有祛痰排膿的作用。中藥除了能控制急性炎癥外，同時(shí)還有祛痰排膿的作用，能促使肺部膿腔內的膿痰很快地排出，而使空洞早期閉合，并能改善神疲納呆，夜寐汗出及一般虛弱情況[中醫雜志19N；（1）：24）。臨床研究也證實(shí)，中醫藥治療肺癰有較大優(yōu)勢。
治法研究
陶氏認為肺癰乃大熱大毒之證，不能套用一般清熱解毒的常法處理。必須趁正氣未衰之機，速戰速決，用勢專(zhuān)力猛之藥，攻下瀉熱，俾邪有出路，使病可速愈，故應在清熱解毒的基礎上，加用大承氣之類(lèi)，合用葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散等，以攻逐痰熱，起釜底抽薪、急下承陰的作用，即使大便不干硬，也可借用[中醫雜志1987；（7）：13）-韓氏也認為在治療上，已非一般辛涼清解輕劑所能克功，而應用大劑量苦寒清解之晶，佐以化痰利絡(luò )，以直折壅結肺經(jīng)熱瘀之邪[中醫雜志1987；（7）：13L在熱毒熾盛，熱壅血瘀，壅釀成膿之時(shí)，黃氏主張必須清熱解毒，化瘀排膿雙管齊下[中醫雜志1987；（7）：14）。若熱勢燎原，病情重篤，張氏主張清熱解毒劑應每日用兩劑，日服六次[中醫雜志1987；（7）：13兒但洪氏提出，在肺癰初期，相當于化膿性肺炎階段，用藥不宜過(guò)于寒涼，以防肺氣郁遏，邪熱伏閉，遷延不解[中醫雜志1987；（7）：15）。貝氏認為肺癰后期，尤其在大量膿痰排出之后，需選用益氣養陰劑，扶正氣，清余熱。但補肺氣不宜過(guò)用甘溫，以防助熱傷陰，養肺陰不宜過(guò)用滋膩，以防礙胃氣。本病不宜補之過(guò)早，必須在熱退、咳減、痰少的情況下，且有虛象時(shí)，才適當可補，以防余熱留戀，延長(cháng)病期[中醫雜志1987；（7）：12）。
·方藥研究．
金氏以魚(yú)腥草、半枝蓮、生黃芩、金銀花、半邊蓮、桔梗、枳殼、生苡仁、桃仁加減治愈胰腺膿腫熱毒上逆之肺癰及頸部腫塊邪毒轉移之肺癰各1例。認為風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)熱襲肺，痰熱毒盛為肺癰常見(jiàn)病因外，轉移性肺癰則以熱毒傳肺，正不勝邪為主要病因，治療上清熱解毒為肺癰的基本治法，應貫穿肺癰治療之始終，化痰排膿為成癰膿潰之時(shí)兼治之法，膿盡則可適當加用甘寒養陰之晶以養陰扶正，促使膿腔閉合，借助X線(xiàn)檢查，一直到病灶吸收消散方可撤藥[實(shí)用中醫內科雜志1998；12（1）：31兒貝氏以千金葦莖湯為主，再加魚(yú)腥草、金蕎麥、桔梗、連翹、浙貝母為基本方，治療16例肺膿瘍住院患者，效果較滿(mǎn)意[中醫雜志1987；（7）：12）。
劉氏對肺膿腫急性期，用金銀花、蒲公英、魚(yú)腥草、花粉、桔梗、浙貝母、赤芍、歸尾、乳香、沒(méi)藥、炮山甲、皂刺、防風(fēng)、白芷；同時(shí)加用抗生素。后期熱毒癥狀已除，用生黃芪、薏苡仁、太子參、花粉、金銀花、茯苓、桔梗、瓜蔞仁、川貝母、當歸、生甘草；停用抗生素或改為間斷使用抗生素。結果：20例中臨床治愈19例，退熱時(shí)間平均5．8天，疼痛消失時(shí)間平均4．2天，X線(xiàn)檢查透光區或液平面消失時(shí)間平均16天[廣西中醫藥1990；（2）：10）。張氏中西醫結合治療肺膿瘍110例，中藥用鮮葦莖、魚(yú)腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黃芩、生甘草。初起寒戰高熱、血象較高者，加銀花、連翹、胸疼、咳嗽吐膿痰較多者，加瓜蔞仁、川貝；久病體弱者酌加黨參、黃芪。西醫采用體位引流排膿、輸液、輸血等。結果：痊愈68例，好轉29例，無(wú)效13例，總有效率88．18％[河南中醫1991；11（5）：24]。
活血化瘀法與清熱解毒法的有機結合，對提高本病的療效很有裨益。如楊氏用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、桔梗、冬瓜仁、車(chē)前子、半枝蓮、黃芩、黃連、蒲公英、紫花地丁為基本方，共治11例，結果：治愈10例（實(shí)用中西醫結合雜志1992；（4）：439）。石氏用三仁化瘀湯（桃仁、金銀花、連翹、杏仁、黃芩、川貝、甘草、薏苡仁、魚(yú)腥草、白茅根、桔梗、丹皮）隨癥加減，治療經(jīng)用抗生素無(wú)效的8例慢性肺膿腫，服藥14-42劑，全部獲愈[山東中醫雜志1993；（4）：27]。若虛實(shí)兼夾，可在清熱解毒、化瘀排膿的方中佐以扶正之品。周氏用銀芩參茜桔甘湯（銀花、蒲公英、黃芩、黨參、玄參、天花粉、茜草、甘草、桔梗）隨證加減，治療肺膿腫（潰膿期）76例。結果：痊愈73例，好轉2例，無(wú)效1例，總有效率為98．69％[中國民間療法1996；（1）：36]南通市中醫院采用成氏家傳治肺癰之金養麥，經(jīng)臨床驗證達千余例，療效滿(mǎn)意。中國醫科院藥物研究所提取其主要成分——黃烷醇，制成片劑，每服5片，每日3次；同時(shí)還制成浸膏片，每片含生藥1．5g，每服5片，每日3次，兩者效果大致相同，患者在服藥后每見(jiàn)咯痰增多，由于膿痰大量排出，熱挫納增，空洞也隨之縮小，液平消失，病灶逐步吸收而痊愈（中醫雜志1987；（7）：11）。朱氏用金蕎麥中提取主要成分雙聚原矢車(chē)菊甙元制成的金蕎麥Ⅱ號片，2-5片／次，1日3次連服l-3月，治療肺膿腫49例。結果：痊愈39例，好轉6例，無(wú)效4例（江蘇中醫1991；12（12）：34）。
黃氏認為鮮蘆根對本病的治療有特殊之效，用量宜重，以新鮮多汁者為佳，干則少效。土茯苓善于搜剔痰瘀之蘊毒，治療本病亦有良效。三青葉對肺中熱毒的清解乃在諸藥之上，宜首選[中醫雜志1987；（7）：14）。張氏多年來(lái)用民間的單方草藥治療本病，療效相當好。
例如以鮮魚(yú)腥草lOOg，搗爛取汁，用熱豆漿沖服，每日2次。在初服時(shí)可有泛惡感覺(jué)，但能促使排出大量膿痰，癥狀亦隨之改變[中醫雜志1987；（7）：13]。
肺癆是一種由于正氣虛弱，感染癆蟲(chóng)，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等癥為主要臨床表現、具有傳染性的慢性消耗性疾病。
肺癆相當于西醫學(xué)中的肺結核，是肺病中的常見(jiàn)病。據1985年全國性結核病流行病學(xué)抽樣調查，本病患病率為550／10萬(wàn)，平均死亡率在30／10萬(wàn)左右。中醫治療肺癆著(zhù)眼于從整體上辨證論治，針對患者不同體質(zhì)和疾病的不同階段，采取與之相適應的治療方法，目前臨床多結合抗癆西藥治療，可以收到標本兼顧，恢復健康的結果。
中醫學(xué)對肺癆的認識歷史悠久，且逐漸深化?！秲冉?jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》等醫籍中無(wú)肺癆病，大多歸于“虛損”、“虛勞”一類(lèi)病證中，并描述了與肺癆主癥相似的臨床表現，如《靈樞·玉版》篇說(shuō)：“咳，脫形；身熱，脈小以疾”。晉代《肘后備急方》進(jìn)一步認識到本病具有傳染性，指出“死后復傳之旁人，乃至滅門(mén)”，并創(chuàng )立“尸注”、“鬼注”之名。唐代《備急千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇章，明確了本病病位在肺，指出本病的病因是“勞熱生蟲(chóng)在肺”?！锻馀_秘要》對本病的臨床表現觀(guān)察尤為詳細，指出本病有骨蒸、煩躁、食無(wú)味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀，還指出本病可見(jiàn)“腹中有塊，或腦后近下兩邊有小結”等兼癥。由于本病的傳染性和諸多癥狀，故有很多名稱(chēng)，如尸疰、勞疰、蟲(chóng)疰、傳尸、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等，直到宋代《三因極一病證方論》始以“癆瘵”定名，并指出與“予事而憂(yōu)則‘肺勞”’為“各一門(mén)類(lèi)，不可不知”，從發(fā)病學(xué)上把癆瘵與一般的虛勞進(jìn)行了界定。病因方面，在唐代關(guān)于肺蟲(chóng)說(shuō)的基礎上，創(chuàng )立了“癆蟲(chóng)”、“瘵蟲(chóng)”之說(shuō)；在治療方面，《仁齋直指方》已提出“治瘵疾，殺瘵蟲(chóng)”的重要觀(guān)點(diǎn)。元代葛可久《十藥神書(shū)》為我國現存的第一部治療肺癆的專(zhuān)著(zhù)?！兜は姆āぐA瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō)，突出病理重點(diǎn)，確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫學(xué)入門(mén)·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見(jiàn)血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六癥間作，重者六癥兼作”，概要地提示了本病的6個(gè)主癥?！夺t學(xué)正傳·勞極》確立了殺蟲(chóng)與補虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆病的治療具有重要的指導意義。
本節所論述的肺癆，與西醫學(xué)中的肺結核病相類(lèi)同。若以廣義的癆瘵而言，還包括某些肺外結核在內。當這些疾病出現肺癆的臨床表現時(shí)，可參考本節進(jìn)行辨證論治。
【病因病機】
肺癆的致病因素主要有兩個(gè)方面，一為感染癆蟲(chóng)，一為正氣虛弱?！豆沤襻t統·癆瘵門(mén)》即曾指出“凡此諸蟲(chóng)，……著(zhù)于怯弱之人，……日久遂成癆瘵之證?！卑A蟲(chóng)和正氣虛弱兩種病因，可以相互為因。癆蟲(chóng)傳染是發(fā)病不可缺少的外因，正虛是發(fā)病的基礎，是癆蟲(chóng)入侵和引起發(fā)病的主要內因。
1．感染癆蟲(chóng)早在晉代，葛洪在《肘后備急方》中已認識到本病屬于慢性傳染性消耗性疾病，提到此病“積年累月，漸就頓滯，乃至于死”，而且其傳染性很強，甚至可以“滅門(mén)”。古人根據本病具有傳染的情況，創(chuàng )立了“癆蟲(chóng)”、“瘵蟲(chóng)”之說(shuō)，如《三因極一病證方論，癆瘵諸證》指出：“諸證雖曰不同，其根多有蟲(chóng)?！泵鞔_指出瘵蟲(chóng)傳染是形成本病不可缺少的因素，因直接接觸本病患者，如問(wèn)病吊喪，看護，骨肉親屬與患者朝夕相處，“癆蟲(chóng)”侵人人體而成病，這種認識直到1882年發(fā)現結核桿菌才被證實(shí)。
2．正氣虛弱肺癆可發(fā)生于各種年齡、體質(zhì)、經(jīng)濟狀況的人。一般說(shuō)來(lái)，往往在正氣虛弱時(shí)罹患肺癆，凡先天稟賦不強，小兒喂養不當；或病后失養，如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽經(jīng)久不愈，以及產(chǎn)后失于調養等，皆易致癆蟲(chóng)入侵。故《外臺秘要·灸骨蒸法圖》說(shuō)：“嬰孺之流，傳注更苦”。后天攝身不慎，青年早婚，嗜欲無(wú)節，耗傷精血；或情志不遂，憂(yōu)思過(guò)度，或勞倦傷脾，而導致正氣虛弱，癆蟲(chóng)入侵而發(fā)病。正如《古今醫統，癆瘵門(mén)》說(shuō)：“凡人平素保養元氣，愛(ài)惜精血，瘵不可得而傳，惟夫縱欲多淫，苦不自覺(jué)，精血內耗，邪氣外乘”，并提出氣虛血痿，癆瘵“皆能乘虛而染觸”。年老體弱，生活貧困，營(yíng)養不良，也是罹病的重要原因，如《理虛元鑒，虛癥有六因》即曾指出“因境遇者，……貧賤而窘迫難堪”，易致癆蟲(chóng)侵襲。
癆蟲(chóng)感染和正氣虛弱兩種病因，可以互為因果。癆蟲(chóng)是發(fā)病的原因，正虛是發(fā)病的基礎。正氣旺盛，即使感染癆蟲(chóng)后，也未必發(fā)病，正氣不足，則感染后易于發(fā)病。同時(shí)，病情的輕重與內在正氣的強弱也有重要關(guān)系。另一方面，癆蟲(chóng)感染是發(fā)病的必備條件，癆蟲(chóng)既是耗傷人體氣血的直接原因，同時(shí)又是決定發(fā)病后病變發(fā)展規律、區別于它病的特殊因素。
本病的發(fā)病部位，主要在肺。由于肺開(kāi)竅于鼻，職司呼吸，癆蟲(chóng)自鼻吸入，直趨于肺而蝕肺，故臨床多見(jiàn)肺失宜肅之癥，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉瘡聲嘶等。由于臟腑間具有相互資生，互相制約的密切關(guān)系，因此肺病日久可以進(jìn)一步影響到其他臟腑，故有“其邪輾轉，乘于五臟”之說(shuō)。其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。
脾為肺之母，肺癆日久，子盜母氣，則脾氣亦虛，可伴見(jiàn)疲乏、食少、便溏等癥，其甚者可致肺、脾、腎三臟同病。
腎為肺之子，肺虛腎失資生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，則可見(jiàn)肺腎兩虛，伴見(jiàn)骨蒸、潮熱、男子失精、女子月經(jīng)不調等腎虛癥狀；若肺虛不能制肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，則見(jiàn)性情急躁，善怒，脅痛；肺腎陰虛，心火上炎還可伴有虛煩不寐，盜汗等癥；如肺虛制節失司，血脈運行不暢，病及于心，可見(jiàn)喘、悸、腫、紫紺等癥。
本病病理性質(zhì)的重點(diǎn)，以陰虛火旺為主。因肺喜潤惡燥，癆蟲(chóng)蝕肺，肺體受損，首耗肺陰，陰虛則火旺，而見(jiàn)陰虛肺燥之候。故朱丹溪概括癆瘵的病理為“主乎陰虛”。由于陰陽(yáng)互根，陰虛則火旺，可發(fā)展為氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。病理的轉變，與病情的輕重及病程有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，初起病變在肺，肺體受損，肺陰虧耗，肺失滋潤，表現為肺陰虧損之候。
繼則肺腎同病，兼及心肝，而致陰虛火旺，或因肺脾同病，陰傷及氣而致氣陰兩虛，后期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽(yáng)，可趨于陰陽(yáng)兩虛的嚴重局面。
【臨床表現】
癆蟲(chóng)侵蝕肺臟所引起的臨床表現，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要癥狀，這些癥狀可出現于肺癆的各種類(lèi)型，各癥可以間作，或相繼發(fā)生，或同時(shí)兼見(jiàn)。但早期或病變輕微者常無(wú)明顯癥狀，有癥狀者均為病變活動(dòng)時(shí)或病變較重者。
咳嗽，系肺陰不足所致，因此常表現為干咳，少痰，伴咽燥口干，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細數；但也有因脾虛生痰，痰濕阻肺所致，故也可以出現咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等癥；更有少數表現為痰熱咳嗽，癥見(jiàn)痰黃且稠，或痰中帶血?？┭?，多由于熱傷肺絡(luò )，癥見(jiàn)血色鮮紅，咯血量多；也可挾有瘀血，癥見(jiàn)少量咯血，時(shí)發(fā)時(shí)止，血色暗或帶紫色血塊。發(fā)熱，為陰虛生內熱，多表現為午后發(fā)熱，一般表現為低熱（38．5℃以下），或僅自覺(jué)五心煩熱，好象熱從骨髓中蘊蒸而出，故又稱(chēng)骨蒸，面顴紅赤，但也有高熱者。發(fā)熱時(shí)間多從午后開(kāi)始，夜熱早涼，發(fā)作有時(shí)，故稱(chēng)潮熱。盜汗，為內熱蒸騰，逼津外出，表現為人睡后，汗出遍身，醒后則汗止。唯汗后衣被皆濕，疲乏無(wú)力感益加明顯?；颊咭嗫杀憩F為氣陰兩虛，形寒乏力，易汗肢冷，飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削，晚期則形消骨立，男性多見(jiàn)遺精，女性多見(jiàn)月經(jīng)不調或閉經(jīng)。
【診斷】
1．初期僅感疲乏無(wú)力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦。病重者可出現咯血，潮熱，顴紅，形體明顯消瘦等癥。
2．有與肺癆患者密切接觸史。
3．病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。
4，痰涂片或培養結核菌多呈陽(yáng)性。
5．X線(xiàn)攝片可見(jiàn)肺部結核病灶。
6．血沉增快，結核菌素皮試呈強陽(yáng)性有助于診斷。
【鑒別診斷】
1．虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯(lián)系，肺癆可發(fā)展為虛損，故《金匱要略》將之列為虛勞范疇，但兩者是有區別的。肺癆主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點(diǎn)，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導致，病程較長(cháng)，病勢纏綿，病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為病理特點(diǎn)，是多種慢性虛損病證的總稱(chēng)。
2．肺痿肺癆與肺痿兩者病位均在肺，但肺痿是多種肺部慢性疾患后期的轉歸，如肺癰、肺癆、咳嗽日久等，若導致肺葉痿弱不用，俱可成肺痿。肺癆晚期，如出現干咳、咯吐涎沫等癥者，即已轉屬肺痿，故《外臺秘要》稱(chēng)肺癆為肺痿疾。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
1．辨病性肺癆病理性質(zhì)以本虛為主，亦可見(jiàn)標實(shí)。本虛為陰虛，病變進(jìn)程中可發(fā)展為氣陰兩虛，陰陽(yáng)兩虛；標實(shí)為火熱，痰濁和瘀血。故應辨別虛實(shí)的屬性，是否相互兼夾及其主次關(guān)系。
2，辨病位肺癆的主臟在肺，在病變過(guò)程中“其邪輾轉，乘于五臟”。故應辨別病位是尚限于肺臟，或已經(jīng)“輾轉”于其他臟，尤其是重點(diǎn)關(guān)注肺與脾、腎的關(guān)系。
3．辨主癥肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為四大主癥，故應辨別主癥間的主次輕重，以便在治本的基礎上為對癥處理提供依據。
治療原則
補虛培元、抗癆殺蟲(chóng)為治療肺癆的基本原則。補虛培元，旨在增強正氣，以提高抗病能力，促進(jìn)疾病的康復。就病理性質(zhì)而言，補虛以滋陰為主，若合并氣虛、陽(yáng)虛者，則當同時(shí)兼顧益氣、溫陽(yáng)；就臟腑而言，補虛重在補肺，并注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補益脾腎?？拱A殺蟲(chóng)，旨在針對本病的特異病因進(jìn)行治療。正如《醫學(xué)正傳·勞極》所說(shuō)：“治之之法，一則殺其蟲(chóng)，以絕其根本；一則補虛，以復其真元?！绷硗?，還應適時(shí)結合清火、祛痰、止血等法進(jìn)行治療。
分證論治
·肺陰虧虛
癥狀：干咳，咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶血絲或血點(diǎn)，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細或細數。
治法：滋陰潤肺，殺蟲(chóng)止咳。
方藥：月華丸。
本方是治肺癆的基本方，具有補虛抗癆，滋陰鎮咳，化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤肺；百部、獺肝、川貝潤肺止嗽，兼能殺蟲(chóng)；桑葉、白菊花清肺止咳；阿膠、三七止血和營(yíng)；茯苓、山藥健脾補氣，以資生化之源。
若咳嗽頻繁而痰少質(zhì)粘者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡(luò )止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。
·陰虛火旺
癥狀：?jiǎn)芸葰饧?，痰少質(zhì)粘，或吐稠黃痰，量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見(jiàn)遺精，女子月經(jīng)不調，形體日漸消瘦，舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細數。
治法：滋陰降火。
方藥：百合固金湯。
方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤肺生津；當歸、芍藥柔潤養血；桔梗、貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱；百部、白及補肺止血，抗癆殺蟲(chóng)；龜板、阿膠、五味子、冬蟲(chóng)夏草滋養肺腎之陰，培其本元。骨蒸勞熱日久不退，可合用清骨散或秦艽鱉甲散。
若火旺較甚，熱勢明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅陰。痰熱蘊肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚(yú)腥草等清化痰熱?？┭^著(zhù)者去當歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、郁金等化瘀和絡(luò )正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營(yíng)止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。
·氣陰耗傷
癥狀：咳嗽無(wú)力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗并見(jiàn)，面色觥白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質(zhì)嫩紅，或舌淡有齒印，苔薄，脈細弱而數。
治法：益氣養陰。
方藥：保真湯。
方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補肺益脾，培土生金；天冬、麥冬、生地、熟地、當歸、白芍以育陰養營(yíng)，填補精血；地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱；厚樸、陳皮理氣運脾。并可加白及、百部以補肺殺蟲(chóng)?？人蕴迪?，可加紫菀、款冬花、蘇子溫潤止嗽。夾有濕痰癥狀者，可加半夏、陳皮以燥濕化痰?？┭慷嗾呖勺眉踊ㄈ锸?、蒲黃、仙鶴草、三七配合補氣藥以止血攝血。如納少腹脹，大便溏薄等脾虛癥狀明顯者，酌加扁豆、薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品，以免妨礙脾之健運，必要時(shí)可佐陳皮、麥芽等以助脾運。
·陰陽(yáng)兩虛
癥狀：咳逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見(jiàn)五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽(yáng)痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)淡或光嫩少津，脈微細而數，或虛大無(wú)力。
治法：滋陰補陽(yáng)。
方藥：補天大造丸。
全方肺脾腎兼顧，·陰陽(yáng)雙補。方中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓以補肺脾之氣；白芍、地黃、當歸、枸杞、龜板培補陰精以滋養陰血；鹿角膠、紫河車(chē)助真陽(yáng)而填精髓；棗仁、遠志斂陰止汗，寧心止悸。
若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲(chóng)夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽(yáng)虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽(yáng)化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻、補骨脂以補火暖土，此時(shí)忌投地黃、阿膠、當歸等滋膩潤腸之晶。
此外，各證可結合單方、驗方治療。如：
白及散（南京中醫學(xué)院附院方）：白及、百部、牡蠣、炮山甲等分研粉，如病情嚴重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。
芩部丹（上海中醫學(xué)院附屬龍華醫院方）：黃芩18g，百部、丹參各9g，湯劑，每日l(shuí)劑。
律草合劑（《實(shí)用中醫內科學(xué)》）：律草1500g，百部、白及各500g，夏枯草250g，白糖2000g，反復加水蒸餾濃縮至5刪nd，每天500nd，分3次服。
【轉歸預后】
本病的轉歸決定于正氣強弱及治療情況，若正氣比較旺盛，或得以及時(shí)正確的治療，病情向痊愈方向轉歸。若邪盛正虛，病情可進(jìn)行性加重，由肺虛漸損及脾腎心肝，由陰及氣及陽(yáng)，最后形成慢性遷延，向五臟虛損，陰陽(yáng)俱虛轉歸，甚至趨向惡化。本病的預后也決定于
體質(zhì)強弱，病情輕重及治療的早遲等。一般而言，早期發(fā)現，早期治療，預后一般良好；若
治療不及時(shí)，遷延日久，身體羸弱者，預后較差。如《明醫雜著(zhù)·勞瘵》說(shuō)：“此病治之于早
則易，若到肌肉消鑠，沉困著(zhù)床，脈沉伏細數，則難為矣?！?/p>
【預防與調攝】
肺癆是一種傳染性疾病，歷代醫家一貫強調對本病應防重于治，如元代上清紫庭追癆仙方主張病者死后火化，防其傳染旁人。故肺癆患者應隔離治療或少到公共場(chǎng)所去，其衣被等應煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物應消毒處理。探視患者應戴口罩，氣虛、饑餓、勞倦等身體狀況欠隹時(shí)忌探視病人或吊喪，必要時(shí)身佩安息香，或用雄黃擦鼻。青少年的有效預防方法是進(jìn)行滅活卡介苗預防接種。平素保養元氣，愛(ài)惜精血，注意營(yíng)養，加強體育鍛煉，可以提高抗御癆蟲(chóng)侵襲的能力。
既病之后，不但要耐心治療，更應重視攝身，戒酒色，節起居，禁惱怒，息妄想，慎寒溫，適當進(jìn)行體育鍛煉。加強食養，可吃甲魚(yú)、團魚(yú)、雌難、老鴨、牛羊乳、蜂蜜，或常食豬羊肺以臟補臟，以及白木耳、百合、山藥、梨、藕、枇杷之類(lèi)，以補肺潤肺生津。忌食辛辣刺激動(dòng)火燥液之物，如辣椒、蔥、姜等。
【結語(yǔ)】
肺癆是具有傳染性的慢性消耗性疾患。其病因為感染癆蟲(chóng)，但發(fā)病與否與正氣強弱有很大關(guān)系。病位主要在肺，但可損及其他臟腑。病理特點(diǎn)主在陰虛，進(jìn)而陰虛火旺，或氣陰兩虛，病久陰損及陽(yáng)，可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛。其治療原則為補虛培元和抗癆殺蟲(chóng)。補虛之大法以滋陰為主，氣虛者伍以補氣，若陰陽(yáng)兩虛者，則當滋陰補陽(yáng)。補虛重點(diǎn)在肺，同時(shí)予以補脾和補腎，尤須重視補脾，因脾為肺之母，補脾可暢氣血生化之源而養肺金。但應注意補脾不宜壅滯，不宜辛燥，以免壅滯氣機，傷陰動(dòng)血。一般以甘淡補脾法為宜。本病雖以虛為主，但往往可見(jiàn)虛中夾實(shí)，如陰虛常夾痰熱、肺脾氣虛常夾痰濁，咯血者常夾血瘀。故在補虛的同時(shí)，要結合應用清化痰熱，或清化痰濁，及化瘀止血等法。陰虛火旺者宜清火，因其為虛火，故用藥當以甘寒養陰為主，酌配苦寒降火之品，謹防苦寒太過(guò)，注意中病即止，以免傷脾敗胃?？拱A殺蟲(chóng)，是肺癆病的重要治法，在辨證論詒的基礎上應十分重視配合西藥抗癆殺菌藥物的使用。根據臨床驗證和藥理實(shí)驗研究，很多中藥也有不同程度的抗癆殺蟲(chóng)作用，如白及、百部、黃連、黃芩、大蒜、冬蟲(chóng)夏草、功勞葉、律草等，均可在辨證的基礎上結合辨病，適當選用。
【文獻摘要】
《外臺秘要·傳尸方》：“大都此病相克而生，先內傳毒氣，周遍五臟，漸就羸瘦，以至于死，死訖復易家親一人，故曰傳尸，亦名轉注，以其初得，半臥半起，號曰殘碟，氣急咳者，名曰肺痿，骨髓中熱，稱(chēng)為骨蒸，內傳五臟，名之伏連，不解療者，乃至滅門(mén)?！?/p>
《嚴氏濟生方，癆瘵論治》：“夫癆瘵一證，為人之大患，凡受此病者，傳變不一，積年疰易，甚至滅門(mén)，可勝?lài)@哉！大抵合而言之，曰傳尸，別而言之，曰骨蒸、殘迭、復連、尸疰、勞疰、蠱疰、毒疰、熱疰、冷疰、食疰、鬼疰是也?！?/p>
《丹溪心法·癆瘵》：“治之之法，滋陰降火是澄其源也，消痰、和血、取積、追蟲(chóng)是潔其流也。醫者何不以補虛為主，兩兼去邪矣乎?”
《醫學(xué)人門(mén)·癆瘵》：“潮、汗、咳嗽、見(jiàn)血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六癥間作，重者六癥兼作?！?/p>
《明醫雜著(zhù)·癆瘵》：“色欲過(guò)度，損傷精血，必生陰虛火動(dòng)之病，睡中盜汗，午后發(fā)熱，哈哈咳嗽，倦怠無(wú)力，飲食少進(jìn)，甚則痰涎帶血，咯吐出血，或咳血、吐血、衄血，身熱脈沉數，肌肉消瘦，此名癆瘵。最重難治，輕者必用藥數十服，重者期以歲年，然必須病人愛(ài)命，堅心定志，絕房室，息妄想，戒惱怒，節飲食，以自培其根，否則雖服良藥，亦無(wú)用也，此病治之于早則易，若到肌肉消鑠，沉困著(zhù)床，脈沉伏細數，則難為矣?！?/p>
【現代研究】
肺癆與西醫學(xué)的肺結核病相類(lèi)似。近年來(lái)，國內應用中醫藥或中西醫結合治療肺結核的報道日漸增多，無(wú)論在抗癆、改善中毒癥狀及實(shí)驗研究等方面，都有不少新進(jìn)展。
養陰益氣配伍蟲(chóng)類(lèi)藥物組成的經(jīng)驗方可以收到較好的抗癆效果。李氏以抗癆散（黃芪、百部、白及、龜板、丹參、冬蟲(chóng)夏草、蜈蚣、牡蠣、玄參、百合、川貝母、五味子、紫河車(chē)）為主辨證治療肺結核1367例，結果痊愈1224例（89．54％），好轉101例（7．39％），無(wú)效42例（3．70％）。另選初治患者156例，隨機分為抗癆散組55例，21-IRE／6~化療組49例，中西藥合用組52例，痊愈率分別為89．90％、89．8％、94．23％；選復治患者196例，同上隨機分為3組，痊愈率分別為88．06％、74．19％、92。54％[中國醫藥學(xué)報1995；10（3）：33）。馬氏以結核散Ⅱ號方（珍珠、三七、全蝎、烏梢蛇、穿山甲、白及）和結核散I號方（蛤蚧、黃芪、鱉甲、知母、黃芩、百部、夏枯草、魚(yú)腥草）治療空洞型肺結核107例，連服3個(gè)月，治療期間停用抗癆藥。結果：潮熱盜汗63例，消除61例，咳血14例均痊愈；咳嗽97例，?？?2例；空洞125個(gè)中，閉合81個(gè)，縮小33個(gè)，無(wú)效11個(gè)；排菌者61例中陰轉51例。對44例痊愈者（癥狀消失，X光片示空洞關(guān)閉，浸潤灶吸收）隨訪(fǎng)10—25年均未復發(fā)[黑龍江中醫藥1991；（5）：19）。李氏以抗癆散（蜈蚣、冬蟲(chóng)夏草、紫河車(chē)、菌靈芝、牡蠣、丹參等）為主，并用三味湯（桃仁、三棱、夏枯草）隨證加減，體表結核外敷消核膏（甘遂、大戟、澤漆、蜂房、獨角蓮、紅娘子），治療各種結核病2139例。結果：痊愈1926例，有效148例，無(wú)效65例，總有效率為96．96％[中醫雜志1994；35（10）：606）?；钛鏊幬?，可改善血脈運行，促使結核硬結鈣化或空洞閉合[當代名醫證治匯粹1990：70），故也有不少作者將之配伍于抗癆方中，收到較好效果。馮氏應用復方丹參液聯(lián)合化療短程治療排菌浸潤型肺結核，無(wú)論初治或復治組，療程第1月、第3月及結束時(shí)，治療組痰菌轉陰率明顯高于對照組，大大減少了傳染源，縮短了療程，降低了復發(fā)率，較一般短程化療療效為優(yōu)。實(shí)驗證明，丹參可擴張毛細管，增快微循環(huán)血流，這有利于炎性滲出物的吸收，有利于結核病灶的軟化吸收，有利于藥物達到病灶部位，提高藥物有效濃度，利于痰菌轉陰[實(shí)用中西醫結合雜志1991；4（9）：532]。魏氏用抗癆益肺沖劑（鱉甲、川貝、生地、當歸、紅花、百部、地骨皮、白術(shù)、黃芪、牡蠣等）治療肺結核60例，與對照組50例，同用化療抗癆藥。結果：兩組分別治愈32、18例，有效23、17例，無(wú)效5、15例，總有效率為91．75％、90％（P<0．01）。治療組痰涂片陰轉率、空洞閉合率均優(yōu)于對照組（P<0．01）[河北中醫1995；17（6）：9]信中西醫結合治療肺結核是目前研究的主要形式，湯氏將x線(xiàn)胸片和痰檢確診資料完整的76例復治肺結核，隨機分為觀(guān)察組（金水寶聯(lián)合化療，化療方案：2HSRZ／4HR）38例和對照組（單純化療）38例。結果：（1）總療效：觀(guān)察組治愈34例（89．5％），好轉3例（7．9％），無(wú)效1例（2。6％），總有效率97．4％；對照組治愈24例（64．2％），好轉4例（10．5％），無(wú)效10例（26．3％），總有效率73．7％。觀(guān)察組療效優(yōu)于對照組（P<0．01）。（2）病灶吸收情況、痰結核菌轉陰情況、中毒癥狀改善情況、兩組比較均有顯著(zhù)性差異（p<0．05）[中國中西醫結合雜志1997；19（5）：309]。岳氏用千金沙片（北沙參、葶藶子、桑白皮、桔梗、車(chē)前子、陳皮、茯苓、麥冬、丁香）并同用異煙肼、利福平、嗪酰胺、鏈霉素，治療粟粒型肺結核35例。結果：痊愈8例，好轉21例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率94％[陜西中醫1995；16（10）：434兒曹氏采用中西醫結合治療老年不典型肺結核52例，肺陰虛型用百合固金湯、六味地黃湯、沙參麥冬湯等；肺脾氣虛型用四君子湯、參苓白術(shù)湯、歸脾湯等，氣陰兩虛型用補肺湯、八珍湯、黃芪鱉甲湯等；陽(yáng)虛型用參附湯、術(shù)附湯等；虛實(shí)夾雜證在此基礎上辨證施治。3個(gè)月為1療程。并設對照組77例，均用抗結核化療方案，輔以保肝治療。結果：兩組分別治愈好轉32、34例，有效9、12例，無(wú)效6、23例，死亡5、8例，總有效率78．9％、60％（P<0．05）[云南中醫學(xué)院學(xué)報1994；17（3）：27]。
方氏采用中西醫結合治療復治菌陽(yáng)肺結核52例，肺陰虧耗用月華丸加減；肺腎陰虛用百合固金湯加減；脾腎陽(yáng)虛用拯陽(yáng)理癆湯加減。并設對照組126例，均用3SHRE／91-IR為基本方案，并參考用藥史和藥敏結果，酌情更換1-2種抗癆藥，常規劑量，強化治療3個(gè)月。結果：痰菌陰轉分別為32（61．5％）、43（24．1％）例（P<0．05％）；病灶總吸收率為52％、23．9％（P<0．05％）；空洞者有效（直徑縮小1／3，并無(wú)新空洞）17／40（42．5％）、24／126（19％）例[貴陽(yáng)中醫學(xué)院學(xué)報1996；18（1）：28）。馬氏以西藥抗癆結合民間驗方（黃芪、山藥、白及、雞內金、桃仁、百合、白果、桔梗、三七、黃精、砂仁）治療肺結核47例，結果：臨床治愈38例，顯效7例，有效2例[實(shí)用中西醫結合雜志1996；9（12）：76）。
中醫中藥能有效地改善結核及化療藥物的中毒癥狀。劉氏以秦艽鱉甲湯治療肺結核中毒癥狀32例，結果：痊愈29例，有效2例，無(wú)效1例[實(shí)用中西醫結合雜志1991；4（9）：534）。李氏對肺結核抗癆治療中血清ALT異常41例，用護肝湯（垂盆草、鳳尾草、廣郁金、枳殼、白術(shù)、黃芩、柴胡、黃芪）隨證加減治療。對照組20例，用垂盆草糖漿、肝泰樂(lè )、維生素C、輔酶A、ATP治療。兩組均用雷米封、利福平、乙胺丁醇聯(lián)合抗癆，均6周為1療程。結果：兩組件50顯效（ALT恢復正常，繼續抗癆治療>1個(gè)療程）24、4例，有效8、2例，無(wú)效9、14例，總有效率78％、30％（P<0，01）[中國中西醫結合雜志1995；15（10）：630）信童氏對抗結核藥物致肝臟損害30例，用復肝湯（茯苓、茵陳、柴胡、梔子、五味子、枳實(shí)、白術(shù)、板藍根、白花蛇舌草），對照組30例，兩組均抗癆治療；并用益肝靈、肌苷、肝泰樂(lè )口服治療。1個(gè)月后，結果：兩組分別顯效（SGPI降至正?；蛎黠@下降，自覺(jué)癥狀消失）20、5例，有效8、12例，無(wú)效2、7例，惡化0、6例，總有效率93．34％、56．67％{P<0．01）[山東中醫雜志1996；15（1）：26）。高氏對經(jīng)用止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、抗結核治療，大咯血者用腦垂體后葉素等治療5日仍咯血不止的肺結核咯血108例，加用養陰止血湯（生地、熟地、玄參、麥冬、炒白芍、牛膝、川貝、甘草、當歸、炒梔子、丹皮、仙鶴草、白茅根、藕節、炙百合）隨證加減，并針刺雙側巨骨、孔最、尺澤、魚(yú)際、合谷穴。結果：顯效（加用中藥和針刺3日內咯血止，隨訪(fǎng)半年無(wú)復發(fā)）51例，有效46例，無(wú)效11例[山東中醫雜志1994；13（11）：505）。樹(shù)氏采用正規抗癆治療的同時(shí)，運用仲景瀉心腸泡服，治療肺結核咯血60例，在1周內觀(guān)察，37例咯血停止，16例咯血基本控制，偶見(jiàn)痰中帶血，5例出血減少，2例無(wú)明顯改善[浙江中醫雜志1998；（2）：66]。
中藥結合抗癆治療，具有改善患者免疫水平，增強機體抗病能力，促進(jìn)病變吸收和治愈的作用。李氏用扶正固本丸（黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、制首烏、桑寄生、甘草等）治療14例，與對照11例均予短程化療方案抗結核治療。結果表明，扶正固本丸組患者各項免疫指標恢復明顯優(yōu)于化療對照組[中西醫結合雜志1989；9（11）：663]。難治性肺結核患者細胞免疫功能低下，阮氏采用黃芪伍用抗結核藥治療難治性肺結核42例，對照組僅用抗結核藥治療45例。結果：治療組細胞免疫功能改善及肺結核治愈率、總有效率明顯高于對照組（P<0．01），表明黃芪對治療難治性肺結核有價(jià)值[實(shí)用中西醫結合雜志1998；11（10）：915]。
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