一、橋小腦角區腫瘤簡(jiǎn)介

（一）、概述

橋小腦角區是指橋腦、延髓及其背側小腦相交的區域。前界：是顳骨巖部后面，后界為橋腦和小腦中腳，下界是小腦二腹小葉。它涉及的主要解剖結構有：

第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對顱神經(jīng)；

AICA、PICA、內聽(tīng)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等；

巖上竇、巖靜脈、腦干引流的靜脈，以及橋腦、延髓；

它的骨性結構主要由顳骨巖部后面組成，外下方的前庭水管外口，外上方的弓狀下窩、內聽(tīng)道、以及內聽(tīng)道內側的巖尖和斜坡的側緣。

（二）、種類(lèi)

神經(jīng)鞘瘤，腦膜瘤，膽脂瘤，其他的還有血管網(wǎng)狀細胞瘤、海綿狀血管瘤、髓母細胞瘤、和轉移癌。

（三）、各種腫瘤類(lèi)型圖解

1、男性，40歲，左耳耳鳴3年，進(jìn)行性聽(tīng)力下降1年。腫瘤位于左側內聽(tīng)道里，腫瘤不大，主要位于內聽(tīng)道內，手術(shù)全切。

2、下面是CPA區腦膜瘤的一個(gè)樣圖，與腦膜關(guān)系比較密切，強化比較均勻，又以腦膜為軸。

3、后外側型CPA的一個(gè)腦膜瘤，這是最好手術(shù)的一種類(lèi)型，靠外側，所以和面聽(tīng)神經(jīng)和后組顱神經(jīng)關(guān)系一般不太密切。根主要靠在巖骨的背側。

4、內聽(tīng)道型CPA腦膜瘤，在內聽(tīng)道周?chē)悄X，有的可以長(cháng)到內聽(tīng)道里面去，有點(diǎn)會(huì )出現面癱或者聽(tīng)力下降甚至聽(tīng)力喪失。

5、內側型CPA腦膜瘤幾乎附著(zhù)在整個(gè)的巖骨背側，與基底動(dòng)脈關(guān)系也比較密切，強化比較均勻。

6、對巖骨的一側有破壞，強化比較均勻，主要是后主凹形的

 7、一個(gè)CPA區的膽脂瘤，有分割。

7、強化很明顯，一般這種情況做一個(gè)造影，它供血就會(huì )很豐富，這是一個(gè)頸靜的球瘤（圖a）。

8、這個(gè)CPA區的占位（圖b），有不均勻強化，面神經(jīng)有沒(méi)有明顯增粗，這是室管膜瘤，室管膜瘤一般長(cháng)在四腦室，也有些病人可以向CPA方向生長(cháng)。

9、雙側的面聽(tīng)神經(jīng)，兩側是基本對稱(chēng)的，這和面聽(tīng)神經(jīng)關(guān)系比較密切，有明顯的強化，這是脈絡(luò )叢乳頭狀瘤（圖c），脈絡(luò )叢乳頭狀瘤也可以向CPA方向生長(cháng)。

10、這個(gè)病變有明顯強化，實(shí)際是小腦袋，有多發(fā)的，有多處占位，首先考慮它是個(gè)轉移，因為他有肺癌病史，所以是個(gè)肺癌腦轉移。

11、蛛網(wǎng)膜囊腫，CPA區的蛛網(wǎng)膜囊腫是相對比較少見(jiàn)，如果有明顯的占位效應，也可以出現面癱，耳鳴，或者面部的三叉神經(jīng)疼的表現，就可以進(jìn)行手術(shù)治療。

12、這是腦內的，強化比較明顯，壁相對比較光滑，這是一個(gè)腦膿腫。

13、下圖是一個(gè)隨母細胞瘤的MRI表現。

二、聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療

（一）、概述

治療重點(diǎn)是面神經(jīng)解剖和功能保留以及聽(tīng)神經(jīng)保留，對聽(tīng)神經(jīng)瘤來(lái)說(shuō)，它的全切的機會(huì )是很大的，據我們近5年的經(jīng)驗，腫瘤全切的機會(huì )在95%以上，神經(jīng)的保留率也是很高的，也基本在95%以上，聽(tīng)神經(jīng)的保留和腫瘤的大小有密切關(guān)系。

（二）、手術(shù)方法

1、耳后直切口，后側近似S直切口在發(fā)跡內（如圖a），骨窗上方應顯露橫竇，外側應顯露乙狀竇，下方可根據腫瘤大小和位置決定骨窗范圍。乳突氣房被打開(kāi)后，需用骨臘嚴密封閉以防止發(fā)生腦脊液漏。

2、通常先切開(kāi)骨窗下極近中線(xiàn)處硬膜，用窄腦壓板輕壓小腦（如圖b），在鏡下剪開(kāi)、小腦延髓側池及枕大池蛛網(wǎng)膜充分釋放出腦脊液，使顱壓充分下降后再完整切開(kāi)硬膜。緩慢釋放腦脊液！嚴防顱內遠隔部位血腫！若由于腫瘤的占位效應使腦脊液被擠干，則需術(shù)前先行腦室-腹腔分流減壓。

3、由于面神經(jīng)位置的不確定性，在切開(kāi)腫瘤之前首先用神經(jīng)電生理監測儀探測面神經(jīng)神經(jīng)的走行，確認無(wú)面神經(jīng)后再切開(kāi)腫瘤背側的蛛網(wǎng)膜，并向上、下兩極推開(kāi)，盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整，因腫瘤位于蛛網(wǎng)膜外，面神經(jīng)位于蛛網(wǎng)膜下。

4、 聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于內聽(tīng)道段前庭神經(jīng)（理論上也可起源于蝸神經(jīng)，可行聽(tīng)力誘發(fā)電位和檢查前庭功能以區分）腫瘤從內聽(tīng)道向橋腦小角擴展過(guò)程中向內側推擠覆蓋于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，使之返折成兩層，而腫瘤周?chē)纳窠?jīng)、血管均位于兩層蛛網(wǎng)膜之間，故在鏡下沿蛛網(wǎng)膜層分離便于保留瘤周的神經(jīng)血管結構。

5、腫瘤顯露后切除方法較為恒定，即先行囊內切除，再分別分塊切除腫瘤上、下極，腫瘤內側及內聽(tīng)道內腫瘤。（如圖c）

6、巖骨變異較大，骨性半規管、前庭與內聽(tīng)道后壁關(guān)系密切，乳突氣房可突入內聽(tīng)道后壁，頸靜脈球也可達到內聽(tīng)道水平，因此術(shù)前應常規行巖骨薄層CT掃描，根據影像學(xué)情況決定磨除內聽(tīng)道的范圍。

7、磨開(kāi)內聽(tīng)道后壁后，縱形切開(kāi)內聽(tīng)道內硬膜，即可直視切除內聽(tīng)道內腫瘤（如圖d），面神經(jīng)內聽(tīng)道段幾乎不與腫瘤粘連，可用剝離子將腫瘤自面神經(jīng)表面輕輕剝下，盡量避免過(guò)多電凝或盲目鉗夾致面、聽(tīng)神經(jīng)繼發(fā)性損害。

8、腫瘤與腦干粘連的常見(jiàn)原因是腫瘤組織擠壓或嵌入腦干，而非腫瘤與神經(jīng)組織的粘連。因此瘤內容切除后，瘤體塌陷，瘤壁即松動(dòng)；如粘連仍緊，可繼續囊內切除，讓腦搏動(dòng)將腫瘤組織自然推出，沿腫瘤與腦干間的蛛網(wǎng)膜界面悉心分離，切不可勉強牽拉、切除。

（三）、面神經(jīng)的解剖保留和功能保留

1、面神經(jīng)損傷是聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)時(shí)的主要并發(fā)癥之一。

2、腫瘤的全切除不能以犧牲病人的神經(jīng)功能為代價(jià)，要最大限度地保留神經(jīng)功能以提高病人的術(shù)后生存質(zhì)量。

（四）、避免面神經(jīng)損傷的措施

1、分離面神經(jīng)與腫瘤時(shí)，應牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)；

2、堅持銳性分離；

3、不要過(guò)分牽拉小腦以避免間接牽拉面神經(jīng);

4、盡可能保留面神經(jīng)的血供；

5、避免電凝的熱損傷。

（五）、聽(tīng)神經(jīng)的解剖和功能保留

只要患者術(shù)前有有效聽(tīng)力，均應爭取保留。聽(tīng)神經(jīng)的解剖和功能保留與腫瘤的大小密切相關(guān)，因此，努力提高聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷是提高聽(tīng)力保留的關(guān)鍵。

聽(tīng)力保留在顯微外科操作技術(shù)上面臨三個(gè)問(wèn)題：

1、即全切腫瘤，又保留聽(tīng)力；

2、預防聽(tīng)力遲發(fā)性損害；

3、預防惡性耳鳴。

 （六）、蝸神經(jīng)與聽(tīng)神經(jīng)瘤的位置關(guān)系示意圖

（七）、術(shù)中聽(tīng)力損傷的機制

1 機械損傷

原因：鉆磨內聽(tīng)道、內聽(tīng)道底切除腫瘤、蝸神經(jīng)附近電凝、牽拉腫瘤、從面神經(jīng)表面分離蝸神經(jīng)以及直接牽拉蝸神經(jīng)。

2 血供減少

耳蝸和蝸神經(jīng)的血供主要來(lái)自于內聽(tīng)動(dòng)脈,在內聽(tīng)道內和蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)、面神經(jīng)伴行,內聽(tīng)動(dòng)脈的損傷是聽(tīng)覺(jué)損傷最主要的原因且最難防止。術(shù)中耳蝸血流監測可作為監控聽(tīng)損傷的重要手段。

（八）、術(shù)中電生理監測

仔細辨認蝸神經(jīng)和血管結構并有意識地保留其完整性、早期覺(jué)察到耳蝸和蝸神經(jīng)的損傷是聽(tīng)覺(jué)保護的先決條件。為此需要持續、動(dòng)態(tài)監測聽(tīng)功能。

（九）、影響耳蝸神經(jīng)功能預后的因素

1、腫瘤的性狀

（1）、術(shù)前影像學(xué)的檢查示腫瘤向內聽(tīng)道底侵犯越少，聽(tīng)力保留成功率越高；

（2）、腫瘤接近內聽(tīng)道底，內聽(tīng)道內腫瘤和蝸神經(jīng)粘連緊密，則術(shù)后聽(tīng)覺(jué)保留率低；

（3）、有研究認為起源于前庭上神經(jīng)的腫瘤聽(tīng)覺(jué)保留率較起源于前庭下神經(jīng)者高。

2、術(shù)前聽(tīng)力與電生理檢查

術(shù)前聽(tīng)覺(jué)腦干反應異常而前庭反射正常，說(shuō)明腫瘤來(lái)源于蝸神經(jīng)而非前庭神經(jīng)，不易保留聽(tīng)力。

3、手術(shù)入路和術(shù)者經(jīng)驗

年齡、術(shù)前聽(tīng)力、手術(shù)入路的選擇對聽(tīng)力保留的預后并無(wú)多大影響，但術(shù)者的手術(shù)技巧、經(jīng)驗與聽(tīng)力保留的效果有關(guān)。

（十）、保留聽(tīng)力注意事項

1、保護迷路動(dòng)脈 ；

2、術(shù)中蝸神經(jīng)直接監測，可預測和防止蝸神經(jīng)的損害；

3、磨除內聽(tīng)道后壁的程度要適當，(一般是6~8毫米)，避免損傷半規管。

三、CPA腦膜瘤的治療

（一）、概述

1 手術(shù)入路：CPA近似直線(xiàn)的切口。

2 充分釋放腦脊液，顯露腫瘤。

3 供血動(dòng)脈阻斷與腫瘤切除。

4 重要神經(jīng)、血管結構的功能保護。

（二）、手術(shù)入路的選擇

1、大多數采用常規的ＣＰＡ入路。

2、對于后外側型、內聽(tīng)道型CPA腦膜瘤（如下圖），尤其是向下累及到頸靜脈孔和后組腦神經(jīng)者，宜取枕下乙狀竇后入路。

3、對于主體在CPA區，少部分向中顱窩生長(cháng)的，可取枕下乙狀竇后經(jīng)內聽(tīng)道上嵴入路；少部分向幕上生長(cháng)的，也可以把天幕切開(kāi)裂孔。

4、對于部分前內側型腦膜瘤，向幕上或中顱窩生長(cháng)較多得，可采用顳枕經(jīng)天幕巖嵴入路。

（三）、操作要點(diǎn)

1、充分釋放腦脊液，顯露腫瘤；

2、供血動(dòng)脈阻斷與腫瘤切除；

3、重要神經(jīng)、血管結構的功能保護。

結合術(shù)中神經(jīng)電生理監測，仔細辨認神經(jīng)走行；充分的瘤內減壓；腫瘤與腦干粘連、包裹基底動(dòng)脈及分支的部分，應酌情予以切除或電灼。

（四）、切除CPA腦膜瘤

1、切除血供豐富的腦膜瘤的有效方法是：自巖嵴腫瘤附著(zhù)處優(yōu)先切斷腫瘤基底，減少出血；再切開(kāi)腫瘤作囊內減壓；最后離斷小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈發(fā)出的供血動(dòng)脈，并分塊切除與神經(jīng)、腦干粘連的腫瘤。切除ＣＰＡ腦膜瘤，一定要是斷基底，減容，然后再分掉。

2、對于巨大CPA腦膜瘤，在做囊內減壓前，一定要斷構，這是所有腦膜瘤的共性。

3、應根據不同亞型的CPA區腦膜瘤與三叉、面聽(tīng)、后組腦神經(jīng)復合體等結構的不同位置關(guān)系，結合術(shù)中神經(jīng)電生理監測，仔細辨認神經(jīng)走行。

4、 充分的瘤內減壓，自然松解腫瘤與神經(jīng)及重要結構之間的粘連。

5、維持腫瘤周?chē)５闹刖W(wǎng)膜界面。

6、腫瘤與腦干粘連、包裹基底動(dòng)脈及分支、包裹AICA及其分支的部分，應酌情予以切除或電灼。

7、ＣＰＡ腦膜瘤術(shù)后最常見(jiàn)的是面聽(tīng)神經(jīng)的損傷。

8、術(shù)前面癱愈嚴重，術(shù)后面神經(jīng)功能惡化程度愈加重。

（五）、ＣＰＡ腦膜瘤術(shù)后聽(tīng)力保存的問(wèn)題

1、術(shù)前聽(tīng) 力完全喪失的內聽(tīng)道型腦膜瘤患者,術(shù)后不可能保存前庭蝸神經(jīng)。但部分橋小腦角腦膜瘤術(shù)前聽(tīng)力完全喪失的病人,術(shù)后聽(tīng)力能顯著(zhù)改善或能恢復有效聽(tīng)力。

2、理論上絕大數腦膜瘤均是壓迫周?chē)窠?jīng)血管,從而產(chǎn)生臨床癥狀,可以把內聽(tīng)道型腦膜瘤看作是橋小腦角大型腦膜瘤延伸的結果。因此和聽(tīng)神經(jīng)瘤不同,內聽(tīng)道型腦膜瘤手術(shù)應盡可能保存聽(tīng)力,即使術(shù)前聽(tīng)力可能完全喪失。

3、橋小腦角腦膜瘤的聽(tīng)力保存率明顯高于聽(tīng)神經(jīng)瘤,原因可能是聽(tīng)神經(jīng)瘤與前庭蝸神經(jīng)及其血管關(guān)系密切,術(shù)中操作直接損傷了蝸神經(jīng)及其供血血管以致術(shù)后聽(tīng)力保存率較腦膜瘤低。

4、ＣＰＡ腦膜瘤術(shù)中殘留、復發(fā)，體積較小的腦膜瘤,不能耐受手術(shù),年邁體弱的腦膜瘤患者均可放射治療。

四、三叉神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)方法

（一）、分型

按照腫瘤的位置和生長(cháng)方式，可將其分為4型：A型 主要位于中顱窩，B型 主要位于后顱窩，C型 同時(shí)累及中后顱窩（啞鈴型腫瘤），D型 腫瘤侵及顱外顳下窩、翼腭窩等 。

（二）、手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的位置和范圍，還應考慮到術(shù)者對手術(shù)入路的熟練程度，目的是充分顯露腫瘤的同時(shí)盡可能減少不必要的損傷。

（三）、手術(shù)治療

1、額顳經(jīng)側裂入路切除A型（主要位于中顱窩）三叉神經(jīng)鞘瘤（圖m）

術(shù)中切開(kāi)并懸吊硬腦膜后，顯微鏡下分離額葉和顳葉充分打開(kāi)側裂，側裂靜脈（大腦中淺靜脈）分向顳葉側并予以保護。打開(kāi)側裂后充分顯露腫瘤而無(wú)需過(guò)分牽拉顳葉。

嚴格在蛛網(wǎng)膜外以雙極電凝電灼瘤壁，分塊切除或吸除部分腫瘤。有時(shí)腫瘤向前方侵及海綿竇，打開(kāi)海綿竇外側壁后部，充分顯露腫瘤并完全切除，海綿竇靜脈出血可填塞明膠海綿壓迫止血 。圖n顯示：腫瘤與頸內動(dòng)脈，暴露要充分。

2、枕下乙狀竇后入路切除B型（主要位于后顱窩）三叉神經(jīng)鞘瘤

打開(kāi)小腦延髓側池緩慢釋放腦脊液，使小腦半球逐漸松弛并顯露腫瘤。分離腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，辨認腫瘤表面的神經(jīng)纖維束，在確無(wú)神經(jīng)纖維束的腫瘤表面電凝切除行瘤內減壓。充分瘤內減容有利于神經(jīng)纖維的辨認、分離和保護。

3、另一個(gè)是顳枕開(kāi)顱經(jīng)小腦幕入路切除C型（同時(shí)累及中后顱窩）三叉神經(jīng)鞘瘤。

（1）、入路（下圖）

骨窗下緣后方應 暴露橫竇與乙狀竇交界處。前方咬處除顳鱗下部，盡可能與中顱窩底平行，避免形成“門(mén)檻”，影響暴露并增加對顳葉的牽拉。

上圖是一個(gè)尸體解剖標本，硬腦膜，把硬膜弧形切開(kāi)，顯示的重要結構。

（2）、釋放腦脊液，抬起顳葉，顯露小腦幕緣結構

（3）、切開(kāi)小腦幕，顯露腫瘤（圖e）。

（4）、分塊切除腫瘤（圖f）。切開(kāi)天幕時(shí)應注意避免損傷滑車(chē)神經(jīng)；維持腫瘤周?chē)闹刖W(wǎng)膜層面；切除腫瘤時(shí)應通過(guò)充分的瘤內減壓和電灼瘤壁，辨認腫瘤表面的神經(jīng)；沿神經(jīng)走行方向分塊切除腫瘤，辨認并保護被腫瘤包裹、推擠變形異位的神經(jīng)纖維。

4、D型（腫瘤侵及顱外顳下窩、翼腭窩）三叉神經(jīng)鞘瘤往往起源于三叉神經(jīng)上頜支或下

頜支通過(guò)圓孔或卵圓孔向顳下窩、翼腭窩生長(cháng)，可以采取額顳顴入路完成顯露并切除?！?/p>