從平價(jià)醫院到托管藥房，再到藥費“直補”，在國家醫療體制改革進(jìn)展緩慢之際，到底哪一種是斬斷醫藥回扣黑手的靈丹妙藥？
5月7日，重慶豐都縣人民醫院?；颊邨罟庑?化名)怎么也沒(méi)想到，自己看感冒花了54元錢(qián)，竟然還能從設在醫院的一辦事處領(lǐng)到返還的醫藥費7.3元。
由醫藥商業(yè)流通企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫院達成聯(lián)盟，凡加入聯(lián)盟的患者可以享受藥費返還待遇，最高可降低30%-40%的醫療費，這種模式被改革者們稱(chēng)為“直補”。據稱(chēng)，其返還的藥費主要來(lái)自于擠壓出的醫藥回扣利潤，以抑制藥價(jià)虛高。
這種自下而上的民間醫改，首次出現在國內。從3月1日實(shí)施至今，重慶市已有10家醫院實(shí)行“直補”，加入該聯(lián)盟的患者不下5萬(wàn)人。
近日，中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)朱長(cháng)浩在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示：“買(mǎi)藥發(fā)錢(qián)”，對降低醫藥費有著(zhù)積極的意義；同時(shí)，朱長(cháng)浩也表示，這其中還有很多問(wèn)題懸而未解。
直補模式
早在上月初，位于萬(wàn)州的重慶市三峽中心醫院(三甲)就開(kāi)始了“直補”試點(diǎn)。實(shí)施后，加入聯(lián)盟的老百姓已超過(guò)了4萬(wàn)人。
“聚集效應”來(lái)自現金返還。一旦加入聯(lián)盟，患者可以憑藥費發(fā)票到醫藥商業(yè)流通企業(yè)設在醫院的柜臺處，經(jīng)過(guò)公式計算，馬上領(lǐng)取到返還的藥費現金。
此外，加入聯(lián)盟的老百姓還可享受醫院各種檢查費用的折扣優(yōu)惠。太平洋保險公司也加入到這個(gè)龐大的聯(lián)盟，向患者提供5萬(wàn)元至20萬(wàn)元不等的意外補償，1萬(wàn)至7萬(wàn)元不等的意外醫療住院費用報銷(xiāo)。
獲得直補費用的患者，同樣還可以享受城鎮職工基本醫療保險和獲得農村合作醫療的權益。
參加聯(lián)盟的醫藥商業(yè)流通企業(yè)是重慶長(cháng)龍實(shí)業(yè)集團，“直補”概念由其董事長(cháng)劉群率先提出。該集團擁有22個(gè)控股子公司，注冊資本金4100萬(wàn)元,凈資產(chǎn)2.5億元。
“直補”的核心在于返還醫藥費，而這筆錢(qián)從何而來(lái)？
劉群在接受記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，“直補”費用來(lái)源于控制藥品在流通使用環(huán)節中的費用。即把廠(chǎng)家費用和利潤控制在10%以?xún)?、商業(yè)企業(yè)利潤控制在10%以?xún)?，以及醫療機構利潤控制在20%以?xún)扔嘞碌馁M用。最后，長(cháng)龍集團通過(guò)設在醫院的辦事處，直接把它返還給患者。
以藥品的社會(huì )平均價(jià)格為準，其計算公式為直補率=[N-(J+N×10%)-N×(20+X)%]÷N×100%。N為零售價(jià)，J為進(jìn)價(jià)，N×10%為商業(yè)利稅費，X為增加折扣，(20+X)%為醫療機構所需折扣。經(jīng)測算，“直補”總支付費率為13.6%。如患者在醫院的藥品支付費用為100元，就可返還藥費現金13.6元。
為什么要通過(guò)“直補”來(lái)實(shí)現藥費下降？
劉群說(shuō)，進(jìn)入聯(lián)盟的醫院，藥品都是嚴格按照國家定價(jià)來(lái)賣(mài)的，不能隨便降價(jià)。所以，他想到了由醫藥流通企業(yè)出面，通過(guò)返還醫藥費給患者的方式變相降低藥費。
兩年前，劉群托管過(guò)豐都縣人民醫院和重慶墊江縣人民醫院的藥房，由長(cháng)龍集團將一定比例的銷(xiāo)售額返還給醫院，后來(lái)南京市大力推廣。這種方法也沒(méi)有臨床促銷(xiāo)費、開(kāi)單費，控制了大處方；他認為，實(shí)行“直補”，老百姓獲得了更大的收益。
擠壓廠(chǎng)家利潤
“直補”醫改，實(shí)質(zhì)就是擠壓上中下游的空間。那么，作為醫藥鏈條的第一個(gè)環(huán)節，藥廠(chǎng)憑什么愿意割自己的肉？
一般來(lái)說(shuō)，藥品到老百姓手中的“生態(tài)鏈”是：藥廠(chǎng)-全國總代理-大地區代理-省級代理-地市級代理-醫藥代表-醫院藥事委員會(huì )-藥房-醫生。發(fā)生關(guān)聯(lián)的機構還有新藥審批代理機構、食品藥品監督管理局、物價(jià)局、衛生局、藥品招投標機構等。不少藥廠(chǎng)為了把藥賣(mài)進(jìn)醫院，不惜常年派出醫藥代表多方公關(guān)，每年花的“公關(guān)費用”以?xún)|元來(lái)計。
“減少其打點(diǎn)‘關(guān)系’的費用，實(shí)行薄利多銷(xiāo)，就是很多藥廠(chǎng)愿意加盟的主要原因?！眲⑷赫f(shuō)。
今年1月底至2月初，以“召開(kāi)藥品流通改革座談會(huì )”的名義，發(fā)起者長(cháng)龍集團向全國1000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)出邀請。2月24日，汕頭金石藥業(yè)、江蘇恒瑞藥業(yè)、重慶藥友制藥等數百家企業(yè)代表相繼赴約。在經(jīng)過(guò)一番激烈爭論后，參會(huì )企業(yè)全部接受了“直補”方案，并簽署了合作協(xié)議。
劉群認為，這幾年藥品進(jìn)行集中招標，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)花了很大代價(jià)。政府的初衷是想把醫藥費降下來(lái)，在基層反而導致廉價(jià)藥品的惡性競爭和高價(jià)藥品的關(guān)系競爭：廉價(jià)藥品由于價(jià)格被搞得太低而退出了醫療市場(chǎng)；廠(chǎng)家和商家紛紛去生產(chǎn)、代理銷(xiāo)售高價(jià)藥品，想盡辦法搞成單獨定價(jià)藥品、特殊劑型和特殊規格的藥品，其目的就是想盡辦法搞通關(guān)系而高價(jià)中標。
這種惡性競爭讓藥企深受其害。有資料統計，目前全國各類(lèi)醫藥企業(yè)大約1.6萬(wàn)余家，但年營(yíng)業(yè)額超過(guò)2000萬(wàn)元的不足400家，利潤僅為6億元，平均利潤不到1%，銷(xiāo)售成本卻高達12%。
劉群認為，如果能搭建一個(gè)藥品流通平臺，讓藥品在沒(méi)有臨床促銷(xiāo)費和其它費用的情況下，順利進(jìn)入醫院并直接進(jìn)入臨床使用。比如參加“直補”聯(lián)盟的藥品，有的就可以不通過(guò)招投標機構直接進(jìn)入醫院。據介紹，建立聯(lián)盟后，簽約藥廠(chǎng)可以在相當長(cháng)時(shí)間內從醫院獲得穩定收益。
據了解，目前，全國已有1000余家制藥廠(chǎng)進(jìn)入該聯(lián)盟。
控制醫生的筆
既然醫藥回扣的源頭被截，那么作為中間環(huán)節的醫院和醫生，如何來(lái)收手？
3月初，三峽中心醫院院長(cháng)李慶平在接受記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)：“加入直補聯(lián)盟，醫院并沒(méi)有撈到任何好處。但從長(cháng)遠來(lái)看，把回扣水分擠掉、藥費降下來(lái)，到醫院來(lái)看病的患者就多了?！睋私?，三峽庫區公立醫院多達5家，競爭異常激烈。
為了實(shí)現患者的藥費返還到位，李慶平從管好醫生的R20;大處方”入手，來(lái)擠掉醫藥回扣利潤。
從3月1日起，三峽中心醫院在全國首家采用藥品化學(xué)名開(kāi)處方，不準用商標名開(kāi)處方，目的是控制醫生的筆，讓醫生無(wú)法獲得回扣。記者在該醫院外科看到，醫生開(kāi)的一張處方上寫(xiě)著(zhù)“復方地塞米松軟膏”，而不是以往的“皮炎平”。據醫院藥房有關(guān)人士稱(chēng)，通過(guò)化學(xué)名拿藥，電腦可隨機選擇一個(gè)品牌，醫生根本就不知道是什么品牌、由哪個(gè)廠(chǎng)家生產(chǎn)。
斬斷了醫生索取回扣的渠道，這一利益群體的反應如何？記者在三峽醫院采訪(fǎng)時(shí)，大多數醫生選擇了沉默。
李慶平表示，他們一方面積極爭取地方財政對醫院的投入；另一方面，將提高醫生的獎金福利。目前，獎金福利的來(lái)源主要是醫院和聯(lián)盟內的醫藥流通企業(yè)共同出資。如果醫生看的病人越多，對患者都是因病施藥，醫生每個(gè)月獲得的獎金就相當高。
但也有患者質(zhì)疑，實(shí)行化學(xué)名開(kāi)處方后，醫生會(huì )不會(huì )在其他方面做手腳？比如處方上雖然沒(méi)有品牌，但醫生可以寫(xiě)上藥品規格，而不同廠(chǎng)家的藥品規格往往是不一樣的，醫藥代表同樣可以知道醫生開(kāi)的是哪個(gè)廠(chǎng)家的藥。所以，如果不在處方的規范上做統一規定，擠壓中間環(huán)節的醫藥回扣利潤，將成為一句空話(huà)。
“直補”懸疑
按照劉群的計劃，藥費“直補”年內將惠及2000萬(wàn)民眾。兩年內，加盟的醫療機構將覆蓋全國大部分城市，加入聯(lián)盟的民眾將超過(guò)2億人。他告訴記者，包括返還給患者的藥費和給醫生發(fā)的獎金，長(cháng)龍集團每年要拿出上億元來(lái)“補貼”。
既非慈善機構，那么，長(cháng)龍集團在這次醫改中到底有何企圖？
劉群表示，保障企業(yè)的利益的方法主要有兩種：一是當合作醫院的病員增長(cháng)達到一定數量之后，將從醫院獲得部分返還利益，二是通過(guò)建立大型物流平臺，實(shí)現新的利潤模式。
所謂新利潤模式即通過(guò)聯(lián)盟，搭建中國最大的網(wǎng)上求醫問(wèn)藥平臺，可以通過(guò)這個(gè)網(wǎng)從事醫藥交易活動(dòng)。更重要的是，數以?xún)|計的患者同時(shí)還是消費者，加入聯(lián)盟的老百姓可以享受住宿、餐飲、娛樂(lè )、旅游的折扣優(yōu)惠服務(wù)，長(cháng)龍集團可以在這張R20;大網(wǎng)”上涉足其他增值服務(wù)。
那么，這一民間醫改對減少醫藥回扣，抑制藥價(jià)虛高到底能起多大的作用？中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)朱長(cháng)浩在記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)：“買(mǎi)藥發(fā)錢(qián)”，對降低醫藥費有著(zhù)積極的意義。然而，其中也有很多問(wèn)題。
首先，朱長(cháng)浩指出，就像到商場(chǎng)購物返利一樣，消費者是得了實(shí)惠。然而，這種“返利”，如果個(gè)人看病倒無(wú)所謂，但若是公家報賬，存不存在類(lèi)似于“吃回扣”的問(wèn)題？
其次，“直補”返還的現金，具體名目叫什么？是否涉及納稅問(wèn)題？對此，劉群解釋?zhuān)婪{企業(yè)所得稅和其他稅后，最后才返還給患者。
另外，在直改聯(lián)盟中，有的藥品不通過(guò)集中招標就進(jìn)入醫院，這符不符合國家有關(guān)政策？
3月28日，記者分別致電衛生部規劃財務(wù)司和重慶市衛生局規劃財務(wù)處，有關(guān)人士稱(chēng)，按照衛生部2001年和2004年發(fā)布的有關(guān)規定，縣級以上(包括縣級)醫療機構和大中型國有企業(yè)的醫院，在用量比較大的藥品，以及在基本醫療保險目錄以?xún)鹊乃幤?，要?shí)行集中招標采購。至于用量小的藥品，醫院可以自行采購。集中招標的方式也很多，可以網(wǎng)上競價(jià)，也可以普通招標。
還有同行認為長(cháng)龍集團此舉有“壟斷”嫌疑。目前，已加入“直改”聯(lián)盟的有重慶墊江、豐都、南川等10家人民醫院。理由是只有加入聯(lián)盟的藥品才能進(jìn)行藥費返還，而這些藥品都是通過(guò)長(cháng)龍之手才進(jìn)得醫院。
對此，劉群認為，長(cháng)龍和上千家藥廠(chǎng)的聯(lián)盟實(shí)際是很松散的組織，至于藥品最終能不能進(jìn)入醫院，最終還是藥廠(chǎng)和醫院直接聯(lián)系。
朱長(cháng)浩認為，要解決開(kāi)R20;大處方，開(kāi)高價(jià)藥”的社會(huì )現狀，根本的藥單子是健全我國社會(huì )保障體系和實(shí)施醫藥分家，以改變以藥養醫的現狀。然而在國家財力不具備，以及醫藥各方利益尚未平衡好之前，從平價(jià)醫院到藥房托管，再到今天的“直補”，都各有利弊。
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