國醫大師徐景藩從醫40余載，對肝膽病診治有很高造詣。肝硬化腹水的病機復雜，治療頗為困難。筆者隨師學(xué)習期間整理導師經(jīng)驗，以冀拋磚引玉之用。肝硬化腹水是肝硬化到晚期的一種轉歸，屬中醫鼓脹病的范疇，歷來(lái)被視為不治之癥?！鹅`樞·水脹》云：“鼓脹何為？岐伯曰：鼓脹者腹脹身皆大……色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄督饏T要略·水氣》說(shuō)：“肝水者腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續通?！?/span>明·李梃《醫學(xué)人門(mén)·臌脹》說(shuō)：“若單腹腫大而四肢極瘦者，名蜘蛛蠱?！薄毒霸廊珪?shū)·腫脹》說(shuō)：“少年縱酒無(wú)節，多成水鼓……其有積漸日久而成水漬者尤多，單腹脹者名為鼓脹以外雖堅滿(mǎn)而中空無(wú)物，其像如鼓，故名鼓脹?！薄盎蛞詺庋e聚，不可介散，其毒如蠱，亦名鼓脹。且肢體無(wú)恙，脹唯在腹，故又名為單腹脹?！?/span>肝硬化腹水與肝、脾、腎三臟有關(guān)，因此治療多從這三臟考慮。在側重治肝階段，腹水并不過(guò)多。若肝病蝕脾，脾氣受戕，土不制水，則腹水加重，漸至腎氣虧損，則腹水愈為嚴重。從腹水的多少，可測知肝、脾、腎三臟損害的程度。徐景藩將肝硬化腹水治療分為4法。此法重在補肝化瘀，消癥利水。肝氣虛者，黃芪為補肝氣之要藥，可與黃芪皮一起用以增加利水之功，亦可加用連皮茯苓、冬瓜皮等；肝陽(yáng)不足者，可用附子、干姜、防己等通陽(yáng)利水；肝血不足，肝陰虛者，較為難治血虛血瘀，邪水不化，重在養血和瘀，滋陰利水，可用一貫煎合牡蠣澤瀉散，其中牡蠣、海藻既有軟堅散結之功，又能祛水氣，現多采用鄒良才先生蘭豆楓楮湯加減，藥物組成：澤蘭、澤瀉、黑料豆、路路通、楮實(shí)子。肝病傳脾，腹水增重，面黃虛浮，倦怠乏力，腹脹如臌，食欲不振，食后腹脹尤甚，尿少，大便不實(shí)，苔薄或膩，邊有齒印，脈濡緩。治療當補脾運中，但脾虛有積，補中要寓通意，土虛木賊，補虛毋忘和肝，選方用藥，頗費周章，徐景藩常用歸芍六君湯、當歸芍藥散為主方，加用澤蘭、益母草等活血利水，著(zhù)眼肝脾，兼顧血、水，以達扶脾利水、養血和肝之功。病由肝脾傳入腎，病情進(jìn)一步惡化，腎陽(yáng)虛常與脾陽(yáng)虛同時(shí)兼見(jiàn)。脾腎陽(yáng)虛者，可選茵陳術(shù)附湯為主，加入雞內金、馬鞭草等化瘀泄濁利水。若腎陽(yáng)虛者，面色白光白或灰黯，怯冷殊甚，腹中脹大，周身浮腫尤以下肢為甚，腰膝酸軟，大便不調，小溲少，舌質(zhì)淡胖，脈沉細，治以溫腎化氣為主，常用方為濟生腎氣丸為主，方中妙在牛膝、車(chē)前2味，牛膝除益肝腎補精氣以外，有活血利尿之功，瘀血內結、小便不利者，牛膝亦可配用丹皮，能化下焦瘀滯，以利水邪；車(chē)前子甘寒滑利，滑可去著(zhù)，而無(wú)耗氣傷陰之弊。另在治腎法中有一種特殊的治法——補下啟中法。此法源自張景岳，他在《景岳全書(shū)》中指出：“治水者必先治氣，惟下焦真氣得行，始能轉化，惟下焦真水得位，始能分清。”為腎虛臌脹論治開(kāi)一法門(mén)。臌脹發(fā)展至腎氣大傷、真氣涸竭的階段，氣化無(wú)權，腹水特別嚴重，癥見(jiàn)腹大如甕，臍突尿少，腰痛如折，氣短不得臥，下肢浮腫等。這時(shí)腎氣大傷，不得再破其氣，腎水將竭，不可復行其水；攻之則危亡立見(jiàn)，消之亦無(wú)濟于事，唯其峻補其下，以疏啟其中，俾能開(kāi)腎關(guān)，泄水邪，減緩脹勢延續生機。亦可用《張氏醫通》啟峻湯意加減用藥，選用附子、肉桂、黃芪、黨參、肉蓯蓉、熟地、山茱萸、山藥、茯苓等補真陽(yáng)行腎氣，力圖使氣得峻補，則上行而啟上，中焦運行，壅滯疏通，中滿(mǎn)自消，下虛自實(shí)。若真陰涸竭，亦可用熟地、枸杞、山茱萸、肉蓯蓉、首烏、山藥、龜板等厚味滋陰，育陰化氣。中醫辨證腫屬水，脹屬氣，所以行氣利水是肝硬化腹水的一個(gè)重要治法，需時(shí)不用，勢必增生腹水，因為肝硬化患者都存在小便短少，且利尿效果不好。常用方如五皮飲，藥用：陳皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、車(chē)前子、馬鞭草、澤瀉、益母草、玉米須、冬瓜皮等藥。朱某，男，48歲。腹脹、口干不欲飲，面色微紅，形體偏瘦，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細弦稍數。臌脹久病，肝脾兩傷，陰漸不足，正水虛少，邪水增多。方藥：炒當歸10g，杭白芍10g，川石斛15g，枳殼10g，雞內金15g，大覆皮10g，馬鞭草15g，蘆根30g，車(chē)前子15g，玉米須30g，冬葵子10g，連皮茯苓20g，黑大豆20g，黑丑6g。另患者兩側乳腺增生，用玄明粉10g貼乳。2周后二診：患者病情緩解，腹水減少，腹脹不顯，苔脈同前。治遵原意，原方去黑丑，加山藥15g，黃精10g。此藥堅持服用1個(gè)月，病情趨于平穩，腹水量減少，達臨床痊愈，出院調養。肝硬化腹水，多與肝脾腎有關(guān)，主要病機為瘀血郁肝，脾虛運化無(wú)權多見(jiàn)，故徐景藩主張以柔肝健脾為主要治法，以歸芍六君子湯作主方，配合利水，本例患者即采用本法。同時(shí)本例患者又表現有陰虛癥狀，因此徐景藩又加入養陰之品。陰虛者養陰多用石斛、玉竹等，而不用枸杞、生地等滋膩之物，因此類(lèi)藥礙濕，不利于腹水的消退，合用馬鞭草、茅根、車(chē)前子、玉米須、冬葵子、連皮茯苓，共圖活血健脾利水之功。黑丑泄濁、瀉水，但不宜多用久用，以防傷正。
1、文源：本文摘自中國中醫藥報5版。編校/常通達。
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