二、在臨床中體悟出辨證論治的精義
我開(kāi)始學(xué)醫時(shí)，受大眾觀(guān)念的影響，以為中醫就是某某秘方治療某某病，或者是那味藥物治療那種病。背誦所謂的四小經(jīng)典，曾在民間先后師從七人，學(xué)習了大量秘方偏方。并于1994年以全縣第一名的成績(jì)通過(guò)衛生局考試，獲得開(kāi)業(yè)執照。懸壺故里，但臨床療效不佳，曾一度陷入困惑。
后來(lái)得高人指點(diǎn)，中醫學(xué)不是死守某某秘方治療某某病，而是要學(xué)習仲景之學(xué)，因為中醫學(xué)的靈魂就是辨證論治，就是具體問(wèn)題具體分析，仲景之學(xué)就是辨證論治的典范，只有學(xué)好仲景之學(xué)，才能靈活處理每一個(gè)病人，也才有可能做到為每一個(gè)病人提供最好的醫療技術(shù)服務(wù)。于是閉門(mén)歇業(yè)，重新學(xué)習，我從陳修圓那里找到了對中醫學(xué)的信心。陳修圓在用藥之前可以準確預測用藥療效，治病進(jìn)程和最后轉歸。他特別推崇《內經(jīng)》和《傷寒論》。于是我以仲景《傷寒論》為中心，上溯《內》《難》，下參眾家。通過(guò)一年多的努力，背誦了《素問(wèn)》前三十篇，《靈樞》前十篇，《傷寒論》398條原文和《金匱要略》全部。對仲景之學(xué)漸漸入門(mén)。臨床水平遂漸漸提高但由于沒(méi)有醫學(xué)學(xué)歷，一直到2007年才有機會(huì )參加了國家執業(yè)醫師考試，并以435分的成績(jì)名列全省前茅。
從1995年我學(xué)習使用經(jīng)方后，我的臨床療效就一直比較好。我不僅注重臨床水平的提升。也注意總結中醫學(xué)理。我用“是什么”，“為什么”，“怎么辦？”三個(gè)問(wèn)題來(lái)分析當今的中醫現狀。中醫現狀是什么呢？是一個(gè)沒(méi)有統一理論沒(méi)有規范學(xué)術(shù)體系的混亂局面。為什么呢？是因為經(jīng)典沒(méi)有被讀懂。怎么辦呢？讀懂經(jīng)典。于是我就以讀懂經(jīng)典為己任。臨床中也勤于思考。到了1997年，又有幾件偶然發(fā)生的小事使我走上了醫學(xué)正途并最終悟出了辨證論治的精義。
1997年，我到重慶奉節行醫，長(cháng)龍山上有個(gè)天仙觀(guān)，觀(guān)中有個(gè)李道長(cháng)。與我比較熟，這個(gè)李道長(cháng)在民間集資修天仙觀(guān)。借了一位王老師的四萬(wàn)多元錢(qián)。不巧這位王老師被查出患了肝硬化腹水。就想找李道長(cháng)收回這四萬(wàn)多元以便去重慶住院治療。李道長(cháng)一時(shí)又沒(méi)有錢(qián)可以還給他。李道長(cháng)就找我商量，要我先給王老師治療，他說(shuō)姜先生平時(shí)對中醫，對自己都比較有信心，我就介紹王老師來(lái)找你治療，你只要不讓他惡化，最好讓他還感到有些舒服。給我拖一段時(shí)間，讓我有時(shí)間緩沖一下。我受命之下，誠惶誠恐，因為按我當時(shí)的情況，我對肝硬化沒(méi)有治療經(jīng)驗，對肝硬化的理論認識也完全沒(méi)有。西醫怎么樣看待肝硬化，中醫怎么樣看待肝硬化，我全然不知。按我的個(gè)人習慣，我是不會(huì )接診這種病人的。但因為李道長(cháng)對我很好，我不好意思不為他幫忙。加上我當時(shí)用經(jīng)方也已經(jīng)三年了，對自己還有點(diǎn)自信，就有點(diǎn)勉為其難地答應說(shuō)我先為其診治一次，如果病人本身對療效滿(mǎn)意，我就繼續為他治療。如果他本人不滿(mǎn)意。我也不敢久留。
就這樣說(shuō)定了，過(guò)了二天王老師果然就來(lái)了。果然是個(gè)大肚子，一張小瘦黃臉，一副重度病容。經(jīng)仔細診斷，我心中能確定的就是他的脾胃虛寒很?chē)乐?。我思索一陣后對他說(shuō)，我先給你開(kāi)四天的藥，你吃過(guò)了之后，整個(gè)人會(huì )覺(jué)得舒適一些，但你的肝硬化腹水不一定會(huì )有好轉。我最多給你診治兩次，你自己感覺(jué)效果好，就繼續來(lái)找我治療。如果你認為效果不好，你就別來(lái)找我了。
就這樣作好了溝通工作。我給他處方加味理中湯。黨參白術(shù)等都是三十克，一天一劑，開(kāi)了四劑藥。讓他回去趕快煎服。三天以后，我上山到天仙觀(guān)看望我哥，遠遠地看見(jiàn)山路上來(lái)了一個(gè)人，很象王老師，我心想，壞了，很可能是服我的中藥效果不佳，又上山來(lái)找李道長(cháng)討債的。結果，等他走近了發(fā)現我之后，還隔很遠就很主動(dòng)很熱情地向我打招呼。他小跑到我們跟前，給我又是鞠躬又是作揖的。他說(shuō)，姜醫生的藥效果太好了，我吃了之后，幾個(gè)屁一放，肚子就小了。人也能吃飯了，也覺(jué)得走路有力了。我感覺(jué)到姜醫生能完全治好我，我是專(zhuān)門(mén)來(lái)給李道長(cháng)說(shuō)不用他急著(zhù)還錢(qián)給我了。他還說(shuō)他也了解過(guò)，他們附近村的兩個(gè)煤礦老板得了肝硬化之后，都是去重慶住院半年，化費四、五萬(wàn)之后就不行了。他說(shuō)他就決心找我治。我觀(guān)察他的臉，已經(jīng)胖一些了，暗黃色已經(jīng)退了，重度病容也不見(jiàn)了。我自己心里也很驚訝這個(gè)效果，而且我因此也懷疑他只是氣鼓而非水鼓。我又還想《金匱要略》第一篇中說(shuō)“見(jiàn)肝之病，當先實(shí)脾”，是否對所有的肝病都適用？
既然大有療效，我就不用換方了，主方就是理中湯加黃芪，附子。有時(shí)用點(diǎn)當歸，丹參。前后服藥不到一個(gè)月。他就能吃能喝能勞動(dòng)，就停藥了。大半年之后，在一個(gè)早點(diǎn)攤上遇見(jiàn)他，旁邊的眾人看他對我這個(gè)外地人很客氣很尊敬，就向他打聽(tīng)原因，他說(shuō)，這才是真正的名醫??！其實(shí)，當他這樣說(shuō)的時(shí)候，我心里很慚愧，我當時(shí)并不認為自己很行。只是認為我們雙方運氣都很好，我們醫患雙方也很有緣。
這是1997年發(fā)生在奉節車(chē)家壩的事情。到了1998年，我就到了奉節城關(guān)應診。有一個(gè)司法局的法律顧問(wèn)找我治病，他的右小腿靠近腳踝上方有一圓帶狀粗糙之皮，環(huán)繞小腿一周，高出正常皮膚，發(fā)癢，而且有濕氣。他的主要目的就是想我幫他解決這個(gè)皮膚病。他說(shuō)已經(jīng)兩年多了，看了好多中醫西醫也不見(jiàn)好。我當時(shí)對皮膚病也沒(méi)有多少可靠經(jīng)驗。我平其脈為弦，問(wèn)癥，他有口苦、咽干癥狀，我想，有可靠的小柴胡湯證據。內服藥就開(kāi)小柴胡湯。我當時(shí)的想法是內服小柴胡湯，可以讓他的整體感覺(jué)好一些。至于局部的皮膚病，我是寄希望用我的膏藥外貼來(lái)取效。我就給他開(kāi)了四天的小柴胡湯。過(guò)了幾天，他來(lái)了，我問(wèn)他用了膏藥沒(méi)有，局部皮膚可有好轉。他說(shuō)，服藥之后，局部皮損處不斷地有水涌出，根本就用不上膏藥了。起初一天癢得厲害。后來(lái)就是出水多，三天以后就好多了，他說(shuō)他感覺(jué)到我的藥吃過(guò)了整體感覺(jué)很舒服。他自己分析發(fā)癢和出水都是毒素外排現象。所以他說(shuō)他認為姜醫生是個(gè)難得的好醫生。我后來(lái)又給他開(kāi)了幾劑小柴胡湯，并要他也用藥水清洗局部。不久之后他說(shuō)，不僅皮膚病好了，整個(gè)人的身體也有全面好轉。
不久，我診所隔壁的照相館的小伙子找我治病，他是皮膚有散在分布的白點(diǎn)，但又沒(méi)有常見(jiàn)的白殿風(fēng)那樣白。他說(shuō)還有點(diǎn)癢。我給他平脈后，也只能確認他是弦脈。但問(wèn)診他無(wú)口苦、咽干、目眩癥狀。我當時(shí)對治皮膚病還是沒(méi)多大經(jīng)驗。我也只好小心翼翼地對他說(shuō)，你先服我一劑藥，不敢說(shuō)對你的皮膚病一定有效，但你整個(gè)人會(huì )感覺(jué)到很舒服。我當時(shí)就根據他脈弦就用小柴胡湯一劑。我平時(shí)的習慣是開(kāi)三到四天的藥，但當時(shí)自己覺(jué)得只憑他脈弦怕證據不夠不敢多開(kāi)姑且一試。他服后說(shuō)整個(gè)人確實(shí)感到很舒服，而且皮膚也不癢了。不過(guò)，他后來(lái)沒(méi)有繼續找我治療。我心里一直納悶他為什么不找我繼續治療，但我又不好意思直接問(wèn)他。大約過(guò)了三個(gè)月后的有一天，他在我診所里向別的病人介紹說(shuō)他很佩服姜醫生。待病人走后，我對他說(shuō)，你是真心很佩服我嗎，他說(shuō)是，我問(wèn)他，那你為什么不堅持找我將皮膚病治好呢，他才認真地說(shuō)，我吃了你一劑藥后就一直沒(méi)癢過(guò)了。只要不癢了，我就覺(jué)得不需要治療了。
我后來(lái)明白此三例各有不同的理論意義，第一例西醫檢查為肝硬化，看到的是現象。我診斷為脾胃虛寒，剛好是抓到了本質(zhì)。所以是本質(zhì)決定現象。第二例是整體決定局部，第三例是內部決定外部。這三個(gè)理論都是經(jīng)典中醫里很基本很重要的理論。所以我后來(lái)認為這些看起來(lái)偶然發(fā)生的事件其實(shí)是上天在默默中的安排。是為了引導我明白經(jīng)典中醫的基本含義。
后來(lái)這三個(gè)案例也幫我理清了中西醫的區別：西醫治病講病名、病因和病位。病名就是通過(guò)各種檢測，首先要確定一個(gè)病名，經(jīng)典中醫不在乎病名，因為中國古人說(shuō)：“名者實(shí)之賓也”。所以中國古人認為找出疾病的實(shí)質(zhì)比確定一個(gè)病名更為重要。中醫的異病同治就是因為不同的疾病往往有著(zhù)相同的本質(zhì)，所以有相同的處理方法就叫異病同治。有關(guān)病因，西醫所注重的往往是外因，而中醫更注重內因。在事物的發(fā)展變化中，起決定作用的往往是內因而不是外因。有關(guān)病位，西醫注重的是局部病灶，而中醫認為雖然局部可以影響整體，但更重要的是整體可以決定局部。所以從這三個(gè)方面來(lái)看，中醫都是抓住了更重要的因素，所以到目前為止我認為中醫從整體上要優(yōu)于西醫。但我內心并不小看西醫，它是發(fā)展中的新生事物，其前途未可限量！所以我不是想說(shuō)西醫不好，而是想說(shuō)中醫更好！
有了三次這樣無(wú)奈的舉動(dòng)，卻收到了意外的好結果。我以后就將這種無(wú)奈變成了一種自覺(jué)的行為，這種由無(wú)奈到自覺(jué)的行為方式的要點(diǎn)就是：病人來(lái)找你，你不要管他是什么病，你只從四診去尋找他目前是個(gè)什么狀態(tài)，你針對你能肯定的他的目前狀態(tài)進(jìn)行修補。給他提供建設性的幫助就行了。打個(gè)比喻來(lái)說(shuō)，病人來(lái)找你看病，如果他一進(jìn)來(lái)就說(shuō)，醫生，我要喝水，那么，不管他是個(gè)什么樣的病，你都得先給水他喝?；蛘?，他一來(lái)就說(shuō)，醫生，我要排小便。那么，不管他得了什么樣的病，你都得讓他先排小便。我因此就將醫生的醫療活動(dòng)定義為“處理當下”也就是不管病因，不管病名，只管當下你最應當幫他做什么，但到底該做什么，不能由你隨意而定，而是要看準病人當下到底最需要你做什么。如果病人說(shuō)我要排小便，你就不能說(shuō)，不行，你一定得先喝水再去排小便。所以我認為古人說(shuō)的“醫者意也”的意思就是說(shuō)為醫的關(guān)鍵在于有一個(gè)正確的診斷，而我將診斷定義為“讀懂需求是診斷”。上面說(shuō)的病人要喝水、要排小便這只是一個(gè)比喻。是病人自己能明白表述的顯而易見(jiàn)的需求。大多數情況下，病人并不能明確表述他的真正需求是什么。比如上面的王老師他的需求是想找我幫助他治療肝硬化腹水。他不知道他的真正需求是他脾胃太虛寒，需要溫補脾胃。他不知道他的肝病是由脾胃虛寒引起的。我通過(guò)溫補脾胃就很自然而然地治好了他的肝病。我為什么要治他的脾胃呢？因為我當時(shí)就能確診他的脾胃虛寒。我能自信我給他溫補脾胃一定能給他有益的幫助。我就這樣做了，卻收到了意想不到的好效果，我后來(lái)將此描述為“醫家自然而然，病人喜出望外”。這也叫“無(wú)為而無(wú)不為”也可以叫“無(wú)為而治”是為醫的最高境界。也是中國傳統文化的最高境界。
我說(shuō)由無(wú)奈轉為自覺(jué)，其實(shí)是經(jīng)歷了好幾年的時(shí)光，最初幾年只是一種朦朧的自覺(jué)。就是處理病人時(shí)自動(dòng)地不從中西醫的診斷去考慮，也不從病因病名去考慮。只考慮病人當下是個(gè)什么狀態(tài)。然后看你該為他做什么。最簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：“讀懂需求是診斷，恰到好處救其難”。這樣往往就能取得意想不到的效果，但由于沒(méi)有上升到理論的高度，總是覺(jué)得自己是在摸著(zhù)石頭過(guò)河。每次聽(tīng)病人說(shuō)有明顯好轉了。我就想，我的運氣真好，病人的運氣也好，我們雙方也很有緣。這樣一直到了2001年。我到河南信陽(yáng)出診。接診一個(gè)危重的尿毒癥病人。我也不懂尿毒癥的機理是什么。我當時(shí)能肯定的就是他陽(yáng)虛水停。于是就用真武湯溫陽(yáng)行水，沒(méi)想到對他有起死回生之效。而且他每次來(lái)復診時(shí)都說(shuō)自己覺(jué)得效果明顯，我想既然效果明顯，就守方不變。這主樣，一個(gè)真武湯守著(zhù)兩個(gè)多月沒(méi)變。就治好了他的尿毒癥。這個(gè)人是比那個(gè)王老師嚴重得多的。是西醫用盡了方法宣布必死的人。當時(shí)病人自己也是覺(jué)得一天不如一天。已經(jīng)絕望等死了。但他說(shuō)吃了我的中藥只有兩三天，大小便就很通暢，人也能吃飯了，他就感覺(jué)到自己不會(huì )死了。
此事對我自己也很震憾。我就想為什么我每次運氣都這么好？為什么這種處理當下的方法能治好這些大病重??？古人用過(guò)這種方法嗎？首先可以肯定，古人一定不是從肝硬化，尿毒癥等西醫診斷來(lái)處理問(wèn)題的，那么，古人是如何處理問(wèn)題的呢？也就是說(shuō)，中醫的方法論是什么？我帶著(zhù)這個(gè)疑問(wèn)重新來(lái)閱讀經(jīng)典。讀到《傷寒論》第16條：“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”。我恍然大悟！這十二個(gè)字就是中醫的方法論，而且也就是處理當下的意思。就是看你當下的脈證如何，有那些不正常，我根據你不正常的證據來(lái)進(jìn)行治療。實(shí)際上，我當時(shí)對此條文背誦已經(jīng)超過(guò)七年多了，我經(jīng)常背誦此條，就是沒(méi)有仔細想過(guò)它是個(gè)什么意思。
我帶著(zhù)恍然大悟的興奮來(lái)讀經(jīng)典，很快就有了新的發(fā)現，我認為我是直接進(jìn)入仲景內心了。如第17條是：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。第18條：喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。我體悟這幾條張仲景就是通過(guò)第16條告訴我們，中醫看病可以無(wú)論前面經(jīng)歷了怎么樣的過(guò)程，也可以不必分清原因，只是弄清當下是個(gè)什么狀況，并對這狀況作一個(gè)恰如其分的處理。接下來(lái)，第17條和第18條是補充說(shuō)明，我們在處理當下的時(shí)候要注意顧及整體。桂枝湯的實(shí)質(zhì)是為虛寒之人而設的一個(gè)補劑。酒客之人多實(shí)熱之體，不宜用桂枝湯溫補。當喘家遇桂枝湯證時(shí)，要加上厚樸，杏子幫助定喘。也就是用桂枝湯處理當下，加厚樸、杏子顧及整體。想到此處，我就又想到了中醫基礎理論上說(shuō)過(guò)一句很重要的話(huà)，就是中醫學(xué)的兩個(gè)基本特點(diǎn)是整體觀(guān)念和辨證論治。我一直認為這句話(huà)非常正確，也非常重要。而且我想既然說(shuō)是兩個(gè)基本特點(diǎn)，就是這兩個(gè)基本特點(diǎn)是一直存在的并且是同時(shí)并存的。但是我注意到在我們的大學(xué)教材中不僅沒(méi)有體現出這兩個(gè)基本特點(diǎn)同時(shí)并存，而且剛好與之背道而馳，你既然說(shuō)整體觀(guān)念是基本特點(diǎn)，但接下來(lái)你又將中醫分為中基，診斷，中藥、方劑，內、外、婦、兒科，你是不是自相矛盾呢？現在，我從經(jīng)典中發(fā)現，仲景先師的本意就是要我們注意在整體觀(guān)念之下進(jìn)行辨證論治。剛好實(shí)現了這兩個(gè)基本特點(diǎn)的始終存在和同時(shí)并存。所以我很肯定，在整體觀(guān)念之下的辨證論治就是中醫的方法論。就是“顧及整體，處理當下”。后來(lái)，我又成功解讀了傷寒論第七條和第十一條，發(fā)于陰和發(fā)于陽(yáng)就是通過(guò)你感冒之后有無(wú)發(fā)熱現象，對你作一個(gè)體質(zhì)分類(lèi)。感冒之后能發(fā)熱的稱(chēng)為陽(yáng)性體質(zhì)，感冒之后不發(fā)熱的稱(chēng)為陰性體質(zhì)。而且第七條被公認為傷寒論的總綱，這就說(shuō)明仲景治病首重體質(zhì)。注重體質(zhì)就是注重病人的整體狀況，就是整體觀(guān)。對當下情況作處理就是辨證論治。只有仲景圣人才實(shí)現了這兩個(gè)基本特點(diǎn)的始終存在和同時(shí)并存。
從此，這種方法論對我變成了一個(gè)明確的自覺(jué)和行為，在此之前，我不懂西醫，看不懂西醫的化驗單。我覺(jué)得自己有巨大的知識缺陷，我很慚愧。但從此以后，我自覺(jué)地運用這種方法來(lái)處理病人，兩年之中，屢創(chuàng )佳跡。到了2003年。我從自己的臨床實(shí)踐中可以肯定自己對中醫方法論的總結是正確的。我認為這對整個(gè)中醫界來(lái)說(shuō)也是一個(gè)巨大的貢獻。我也能和陳修圓一樣，可以正確的預期療效。我相信中醫可以獨立診斷，獨立用藥。我再也不慚愧自己不懂西醫了。而是很慶幸自己沒(méi)有去學(xué)西醫，不然可能就一生不能真正入中醫之門(mén)了。至此，我自信自己是一個(gè)真正入門(mén)的中醫。我發(fā)現了中醫與西醫在文化背景，哲學(xué)基礎和方法論上都是完全不同的。它們屬于兩種不同的人類(lèi)文明形式，它們有不同的世界觀(guān)，它們對同一事物有不同的解釋?zhuān)蚨伯a(chǎn)生不同的處理方法。我認為西醫很先進(jìn)，中醫很偉大。西醫積極進(jìn)取登向科學(xué)的高峰，但中醫早已登峰造極到達了文明的頂點(diǎn)！我內心并不反對西醫，但我反對那種以西醫為本位而來(lái)反對中醫的觀(guān)點(diǎn)。
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