摘要：《傷寒論》的貢獻在于張仲景繼承，《內經(jīng)》《難經(jīng)》博彩眾方，在總結前人理論認識和臨床經(jīng)驗的基礎上明確地提出了辨病與辨證相結合的診斷治療體系。學(xué)習《傷寒論》是學(xué)習它對一切疾病的辨病、辨證論治方法，并不限于狹義的傷寒。凡是指傷寒為急性熱病說(shuō)傷寒方不能治雜病，把雜病或溫病等與傷寒病對立起來(lái)都是極其錯誤的。仲景執簡(jiǎn)馭繁創(chuàng )造性地運用三陰三陽(yáng)將復雜多變的疾病進(jìn)行辨病、辨證論治，因而六經(jīng)自然地就含臟腑經(jīng)脈的生理概念，同時(shí)又兼寓臟腑經(jīng)脈的病理反映——疾病的部位、疾病性質(zhì)、疾病證候、疾病發(fā)展的趨勢和治療等，這才是六經(jīng)的內涵和實(shí)質(zhì)。六經(jīng)辨證過(guò)程中寓臟腑辨證之義于內，又融八綱辨證精神于中，同時(shí)又涉及衛氣營(yíng)血辨證用藥的思路，掌握好六經(jīng)辨證論治的方法，對精通其它辨證論證方法的綜合施用，有著(zhù)非常重要的臨床意義。關(guān)鍵詞：傷寒論；傷寒??；六經(jīng)辨病辨證 作者：左中丕
《傷寒論》是東漢醫學(xué)家張仲景所撰《傷寒雜病論》的外感病部分，由西晉太醫令王叔和搜集，整理成冊向來(lái)為歷代醫學(xué)家研究推崇時(shí)值今日亦是學(xué)習中醫的必修課，不僅注、詮、立說(shuō)之專(zhuān)著(zhù)有四百余家，且明、清的叢書(shū)，全書(shū)也多數首論“傷寒”可見(jiàn)《傷寒論》一千多年來(lái)對中醫學(xué)的影響非常深遠。《傷寒論》的貢獻在于張仲景繼承，《內經(jīng)》《難經(jīng)》勤求古訓博采眾方，在總結前人理論認識和臨床經(jīng)驗的基礎上，明確地提出了辨病與辨證相結合的診斷治療體系，后世醫家盡管對六經(jīng)辨病、辨證的認識爭議頗大，有經(jīng)絡(luò )、臟腑、病位、氣化、癥候群、病理層次等不同見(jiàn)解，伹六經(jīng)辨病、辨證概括了外感病發(fā)生、發(fā)展、變化的全過(guò)程則是肯定的，每一個(gè)發(fā)病階段都高度概括病因、病位、病機等內容，且主證、兼證、變證類(lèi)證層次分明統一于六經(jīng)為病之中。它既有經(jīng)絡(luò )的病變，又有臟腑的病癥也往往涉及多條經(jīng)絡(luò )和所屬的臟腑為病。基于以上認識，盡管六經(jīng)辨病、辨證為闡述外感病的規律而創(chuàng )設，但有普遍意義誠如程郊倩所說(shuō)：“仲景之六經(jīng)是設六經(jīng)以賅盡眾病”。筆者認為程氏之說(shuō)確有道理，因為《傷寒論》既記載了豐富的臨床經(jīng)驗，又包含系統的理論思想和深刻的古代唯物論和辯證法。現就學(xué)習的心得簡(jiǎn)述如下。一、對傷寒病的認識
中國在漢唐時(shí)期一般熱性病，都叫做傷寒。所以《素問(wèn)》有“今夫熱病，皆傷寒之類(lèi)也”“人之傷於寒也，則為病熱”的論述這些話(huà)說(shuō)明了一切熱性病都是屬于傷寒一類(lèi)的疾病。《難經(jīng)》也說(shuō)：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。”這仍然說(shuō)明傷寒是廣義的熱性病。到了唐代孫思邈著(zhù)《千金要方》引“小品”說(shuō)：“傷寒是雅士之辭，天行瘟疫是田舍間號耳不說(shuō)病之異同也。”可見(jiàn)李唐時(shí)候一般所稱(chēng)的傷寒與漢代是沒(méi)有二樣的，張仲景生在《素問(wèn)》《難經(jīng)》之后，《千金方》之前，是他所稱(chēng)的傷寒，當亦不能超越這個(gè)范圍所以傷寒論里太陽(yáng)病篇便有中風(fēng)、傷寒、溫病、風(fēng)溫等等不同的疾病，而且它明白指出：“太陽(yáng)病發(fā)熱而渴’不惡寒者為溫病。“即是說(shuō)溫病與傷寒是二而一，同屬于熱性疾病，只是所表現的癥狀有所不同就是了。為什么要把熱性病稱(chēng)作傷寒呢？日本惟忠子文氏說(shuō)：“傷寒也者為邪所傷害也，謂邪而為寒，蓋古義也。故寒也者邪之名也，而邪之傷害人最多端矣。”筆者較同意惟忠氏的說(shuō)法，因為寒字帶有傷害的意義是較早的，孟子的“吾退而寒之者至矣”就是明證。《千金要方》說(shuō)“冬時(shí)嚴寒萬(wàn)類(lèi)深藏君子固密，則不傷於寒，或觸冒之者，乃為傷寒耳其傷於四時(shí)之氣皆能為病而以傷寒為毒者，以其最為殺厲之氣也中而即病，名曰傷寒，不即病者，其寒毒藏於肌骨中，至春變?yōu)闇夭≈料淖優(yōu)槭畈∈畈針O重於溫也。”即是說(shuō)四季不同氣溫的變化，人體不能適應時(shí)都會(huì )受到邪氣寒的傷寒的，不過(guò)所受傷寒的程度有輕重不同就是了。西醫學(xué)認為，身體遇冷——感冒。只能使機體的抵抗力減弱而在各組織及器官中為體內既存的細菌發(fā)育上構成較好的條件。由此可見(jiàn)，在此類(lèi)疾患時(shí)，傳染物是發(fā)病的原因，而感冒是促成感染的誘因。廣義的傷寒，可能也就是如此。因而它的內容可能包括有其他若干的具體疾病所以柯韻伯說(shuō)：“按仲景自序言作傷寒雜病論合十六卷，則傷寒難病未嘗分兩書(shū)也，凡條中不冠傷寒者，即與雜病同義。如太陽(yáng)之頭項強痛，陽(yáng)明之胃實(shí)，少陽(yáng)之口苦咽干目眩，太陰之腹滿(mǎn)吐利少陰之但欲寐，厥陰之消渴氣上撞心等癥，是六經(jīng)之為病，不是六經(jīng)之傷寒；乃是六經(jīng)分司諸病之提綱非專(zhuān)為傷寒一癥立法也。觀(guān)五經(jīng)提綱，皆指熱證，惟太陰提綱為寒邪傷里立，然太陽(yáng)中暑發(fā)熱而亦惡寒；太陰傷熱亦腹痛而吐利俱不離太陽(yáng)主外太陰主內之定法’而六經(jīng)分證，皆兼傷寒雜病也明矣。……其他結胸、藏結、陽(yáng)結、陰結、瘀熱發(fā)黃、熱人血室、讕語(yǔ)如狂等證或因傷寒、或非傷寒，紛紜雜沓之中正可以思傷寒雜病合論之旨矣。蓋傷寒之外皆雜病，病名多端不可以數計，故立六經(jīng)而分司之傷寒之中最多雜病，內外夾雜，虛實(shí)互呈故將傷寒雜病而合參之，正以合中見(jiàn)涇渭之清濁此扼要法也……仲景約法能含百病，兼賅於六經(jīng)而不能逃六經(jīng)之外，只在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上尋枝葉。”傷寒論的傷寒是廣義的不僅是指一般熱病，而且包括機體失去安定性時(shí)所遭致的一切疾病。因此學(xué)習《傷寒論》，是學(xué)習它對一切疾病的辨證論治方法，并不限于狹義的傷寒。凡是指傷寒為急性熱病說(shuō)傷寒方不能治雜病把雜病或溫病等與傷寒病對立起來(lái)都是極其錯誤的。二、必須讀懂《傷寒論》的六經(jīng)
《傷寒論》中的六經(jīng)，是后人對論中所述的太陽(yáng)、陽(yáng)陰、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰六者的簡(jiǎn)稱(chēng)。確切地說(shuō)，六經(jīng)應當叫三陰三陽(yáng)。三陰三陽(yáng)的名稱(chēng)來(lái)源于《內經(jīng)》中的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)認為，世界的一切事物都是陰陽(yáng)兩方面的對立統一體，古人對于較復雜的事物用陰、陽(yáng)兩方面來(lái)認識和說(shuō)明時(shí)，感到不夠用，于是又把陰陽(yáng)兩方面各分為三：陰分為太陰、少陰、厥陰，陽(yáng)分為太陽(yáng)、陽(yáng)陰、少陽(yáng)，而成三陰三陽(yáng)。把陰、陽(yáng)各分為三是根據其陰與陽(yáng)的多少，并由此而具有各自不同的特點(diǎn)和作用來(lái)分的，卩《素問(wèn)至真要大論篇》所說(shuō)：“愿聞陰陽(yáng)之三何謂也……氣有多少異用也。”陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)本身就承認物質(zhì)為第一性，脫胎于它的三陰三陽(yáng)也必然具有它的物質(zhì)性也就是說(shuō)六經(jīng)是有實(shí)可指的。《內經(jīng)》中的三陰三陽(yáng)，用以代表六氣用以標明臟腑及其所屬經(jīng)脈。《傷寒論》中的三陰三陽(yáng)在《內經(jīng)》這些含義的基礎上又賦予它更多的意義借以說(shuō)明疾病的部位、性質(zhì)、證候、治療原則和預后等。僅舉太陽(yáng)為例說(shuō)明一提到太陽(yáng)病，就想到是指足太陽(yáng)經(jīng)脈和足太陽(yáng)膀胱為病。太陽(yáng)經(jīng)脈主表為一身之外藩由此而知太陽(yáng)病是外邪侵入為害的開(kāi)始，病位在表’病性屬陽(yáng)，可出現發(fā)熱惡寒、頭項強痛、脈浮等一系列證候群其病不解就有向里向內傳變的可能，或傳陽(yáng)明或傳少陽(yáng)或傳三陰等等預后之義均在其中。可以說(shuō)《傷寒論》中的三陰三陽(yáng)是《內經(jīng)》中三陰三陽(yáng)的繼承和發(fā)展，納臟腑、經(jīng)脈、氣化以及病變的部位、屬性、證候、治療、預后等等含義于一體是多種含義的集合體是個(gè)概念單元。由于《傷寒論》是對《內經(jīng)》繼承和發(fā)展。因此仲景是十分重視臟腑經(jīng)脈的。《傷寒論》原序中說(shuō)“人稟五常，以有五臟經(jīng)絡(luò )府俞，陰陽(yáng)會(huì )道。”《金匱要略臟腑經(jīng)絡(luò )先后病脈證第一》中說(shuō)：“若五臟元真通暢人即安和……千般災難不越三條，一者經(jīng)絡(luò )受邪入臟腑……”足見(jiàn)仲景講人體臟腑經(jīng)絡(luò )氣血在論病之先，如是，方可先明其生理，然后再述其病理變化以常衡變，心目了然。六經(jīng)病提綱言“太陽(yáng)之為病”“陽(yáng)明之為病”“少陽(yáng)之為病”“厥陰之為病”這里的“太陽(yáng)”“陽(yáng)明”“少陽(yáng)”“太陰”“少陰”“厥陰”在語(yǔ)法上處于主語(yǔ)地位，若否認了六經(jīng)含臟腑經(jīng)脈之義只看作是六種病或六個(gè)證候群等“之為病”的“之”字就不好理解了，喪失了主語(yǔ)，在語(yǔ)法上講不通。六經(jīng)病癥中每經(jīng)都有一個(gè)欲解之時(shí)：“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從已至未上。”“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申之戌上。”“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上。”“太陰病欲解時(shí)以子至寅上。”“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上。”其所以“欲解”是逢本經(jīng)之氣自旺之時(shí)。疾病與時(shí)間這一規律關(guān)系，在一定程度上還反應了人體“生物鐘”的存在。六經(jīng)病欲解有時(shí)，反映了臟腑、經(jīng)脈、氣化是六經(jīng)的生理病理的物質(zhì)基礎，舍掉此意就很難理解此論中第條說(shuō)：“太陽(yáng)病頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針是陽(yáng)陰使經(jīng)不傳則愈。”這里的“行其經(jīng)”“欲作再經(jīng)”“針是陽(yáng)明使經(jīng)不傳”的“經(jīng)”只能理解為臟腑經(jīng)脈之義。第條“太陽(yáng)病、初服桂枝湯反煩不解者，先剌風(fēng)池、風(fēng)府……”，第條“肝乘脾……剌期門(mén)”，第條“肝乘脾……剌期門(mén)”，第條少陰病“炙少陰七壯”，第條少陰病“當溫其上灸之”等治法，可謂是循經(jīng)取穴的具體治療方法，倘若棄六經(jīng)臟腑經(jīng)脈之義而不論那么針、灸之法將從何處下手呢？第條云“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者屬少陽(yáng)”，第和條的“轉屬陽(yáng)明”等，若用證候群或六種病等來(lái)解其條文中的六經(jīng)含義是說(shuō)不通的。第條云：“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當受邪，若其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。”文中的“三陰”“三陽(yáng)”不理解為五臟六腑及其經(jīng)脈，又當何論呢？疾病的種類(lèi)繁多就其本質(zhì)講不外是人體臟腑經(jīng)脈及其所屬營(yíng)衛氣血的病理變化的反映。仲景執簡(jiǎn)馭繁，創(chuàng )造性地運用三陰三陽(yáng)將復雜多變的疾病進(jìn)行辨病、辨證論治，因而六經(jīng)自然地就含臟腑經(jīng)脈的生理概念，同時(shí)又兼臟腑經(jīng)脈的病理反映——疾病部位、疾病性質(zhì)、疾病證候、疾病發(fā)展的趨勢和治療等等，這才是六經(jīng)的內涵和實(shí)質(zhì)。仲景統諸義于六經(jīng)之內，不但說(shuō)明外邪為病由表人里、由淺入深、由輕到重的過(guò)程，同時(shí)還體現了一個(gè)外邪可導致雜病雜病之人又易罹患外邪的辨證關(guān)系。承認六經(jīng)含臟腑經(jīng)脈之義，那么六經(jīng)病的傳經(jīng)之說(shuō)其實(shí)質(zhì)無(wú)非是某臟或腑發(fā)病，可影響他臟所以疾病是不斷發(fā)展變化的，相互影響的。這種認識是符合臨床實(shí)踐的是中醫學(xué)整體觀(guān)在臨床的再現。知其所傳可預其所變，則“治未病”之意也就有所遵循。三、理清六經(jīng)辨證與其他辨證的關(guān)系
中醫學(xué)辨證論治方法有六經(jīng)辨證、臟腑辨證、八綱辨證、衛氣營(yíng)血辨證和三焦辨證。其中六經(jīng)辨證論治方法要早于諸辨證論治之法。臟腑經(jīng)脈是六經(jīng)的物質(zhì)基礎六經(jīng)辨證必然要落實(shí)在臟腑經(jīng)脈的病理變化上，落實(shí)到人體具體部位，通過(guò)六經(jīng)病癥侯來(lái)辨明病侵何臟何腑何經(jīng)何絡(luò )。頭項強痛者太陽(yáng)經(jīng)脈為病，胸脅苦滿(mǎn)者少陽(yáng)經(jīng)脈不疏，面合色赤者陽(yáng)明經(jīng)脈怫郁，就是根據其經(jīng)脈循行部位來(lái)判定的。小便自利少腹急結，其人如狂者，是“熱結膀胱”之證，汗出而喘無(wú)大熱者，邪熱雍壅肺之證；其人叉手自冒心，心下悸欲得按者心陽(yáng)虛損證；心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸起則頭眩者，心脾陽(yáng)虛停飲證；其人喜忘，大便色黑，屎雖硬而便反易是陽(yáng)明胃腸蓄血證；腹滿(mǎn)而吐食不下、土利益甚、是脾“藏有寒故也”“脈微細，但欲寐”“小便色白，以下焦虛有寒，不能制水”的腎陽(yáng)虛寒證等這些內容充分體現了六經(jīng)辨證是講臟腑的，已寓臟腑辨證之義，為后世逐漸發(fā)展完善起來(lái)的臟腑辨證論治奠定了一定的基礎。六經(jīng)病證是臟腑經(jīng)脈的病理變化的客觀(guān)反映，同時(shí)又是臟腑經(jīng)脈所屬的衛氣營(yíng)血生理功能失常，導致病理變化的外在反應或在衛或在氣，或傷營(yíng)，或動(dòng)血。太陽(yáng)表證’強調汗解之，邪在衛也。若表證未罷又見(jiàn)里證，必待表解乃后治里，第條云“傷寒脈浮、發(fā)熱無(wú)汗、其表不解’不可與白虎湯、渴欲飲水無(wú)表證者’白虎加人參湯主之”突出體現了辨病在衛、在氣的治則問(wèn)題。以火逆而言火逆之證多耗陰傷血，火療之前病邪攏亂于氣火逆之后病邪深重由氣及血。第條云“太陽(yáng)病，以火熏之……必清血。”第條云：“脈浮熱甚而反灸之……因火而動(dòng)，必咽燥吐血。”第條云“微數之脈，甚不可灸，因火為邪則為煩逆追虛逐實(shí)血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。”說(shuō)明邪熱盛極，在氣不解可人血，并耗血動(dòng)血。仲景并以清熱涼血，破疲散結的桃核承氣湯，抵當湯治療熱與血結之候，這些無(wú)疑亦為葉氏創(chuàng )立“入血就恐耗血動(dòng)血，直須涼血散血”的治療原則畫(huà)了粗略的輪廓。六經(jīng)辨證先辨陰陽(yáng)。“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者發(fā)于陰也”，以陰陽(yáng)兩綱統攝六經(jīng)辨證，與《內經(jīng)》中“善診者、察色安脈、先別陰陽(yáng)”的精神是一致的。陰陽(yáng)既明，方可進(jìn)而言表、里、寒、熱、虛、實(shí)具體病況。概括而言，三陽(yáng)主表三陰主里三陽(yáng)多表、實(shí)、熱證三陰多里、虛、寒證。同時(shí)六經(jīng)之中的每一經(jīng)又有表、里、寒、熱、虛、實(shí)之分。以太陽(yáng)為例太陽(yáng)經(jīng)證為表腑證為里，麻黃證為寒太陽(yáng)溫病為熱太陽(yáng)傷寒為表實(shí)太陽(yáng)中風(fēng)為表虛。不僅如此、仲景在六經(jīng)辨證論治中借八綱以體現六經(jīng)分證的特點(diǎn)。“脈浮者病在表、可發(fā)汗……”“傷寒不大便六七日……小便清者知不在里、仍在表也……”就是表里之辨“陽(yáng)明病，其身如蟲(chóng)行皮中狀者此以久虛故也……”“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”就是虛實(shí)之別；“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣……”“自利不渴者、屬太陰以其藏有寒故也”等就是寒熱之分。六經(jīng)辨證中八綱已現，則八法逐立；麻桂之汗瓜蒂之吐承氣、十棗之下，柴胡、瀉心之和，理中、四逆之溫梔子豉、白虎之清桃仁、抵當之消炙甘草、小建中之補。綜上所述可以說(shuō)六經(jīng)辨證過(guò)程中寓臟腑辨證之義于內，又融八綱辨證精神于中，同時(shí)又涉及衛氣營(yíng)血辨證用藥的思路。它們之間存在著(zhù)有機的聯(lián)系，這是六經(jīng)辨證論治的需要，只有這樣才能使人明了六經(jīng)為病，病居何臟何腑，在氣在血屬寒屬熱，為虛為實(shí)，步步深入的進(jìn)行辨證論治。因此不能將六經(jīng)辨證與其他辨證方法截然隔裂開(kāi)來(lái)，掌握好六經(jīng)辨證論治方法思路對于學(xué)習在它的基礎上逐漸完善起來(lái)的其他辨證論治之法是大有裨益的。
