Kernberg, O.F.（著(zhù)）
在這篇文章中，我將會(huì )討論在治療伴有自戀型人格結構的患者時(shí)，他們的病因學(xué)、診斷、預后及其他一些因素。我不期望能夠徹底地談?wù)撨@個(gè)主題，但我希望在某些領(lǐng)域能夠有新的啟發(fā)。這篇文章主要涉及臨床上的自戀問(wèn)題，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的超心理學(xué)考慮只會(huì )被簡(jiǎn)短地呈現，并且只與病理性自戀的病因學(xué)有關(guān)，并不涉及更廣泛的、關(guān)于精神分析中自戀理論的主題。
在之前的文章中，我提出自戀作為一種描述性的術(shù)語(yǔ)不但被誤用、也被過(guò)度使用；但的確存在這樣一組患者，他們的主要問(wèn)題表現為其自尊心的失調與他們客體關(guān)系中某些特定的失調有關(guān)，并且我們會(huì )認為，他們幾乎只是由于自戀的病理性發(fā)展而形成的行為方式。這些患者——我將對他們使用自戀型人格這一術(shù)語(yǔ)——表面上可能不會(huì )呈現出嚴重的紊亂的行為，他們中的某些人還可能具有很好的社會(huì )功能，并且他們通常比嬰兒樣人格有著(zhù)更好的沖動(dòng)控制能力。
在與他人的關(guān)系里，這些患者呈現出以下特點(diǎn)：超乎尋常的以自我為中心（self-reference）；強烈的需要獲得別人的愛(ài)和欣賞；在非常膨脹的自我概念、與過(guò)度的對他人稱(chēng)頌的需要之間存在著(zhù)矛盾。他們的情緒體驗（emotional life）是膚淺的，幾乎不能對他人的體驗共情；與從他人那里收到的稱(chēng)贊、或自己夸大的幻想相比，他們幾乎不能從生活當中獲得喜悅；當外在的光輝逐漸褪去并且沒(méi)有新的自我欣賞的來(lái)源時(shí)，他們會(huì )感到不安和厭倦。他們羨慕其他人，傾向于理想化那些被期待著(zhù)可以成為他們自戀來(lái)源的人，也傾向于貶低和瞧不起那些沒(méi)有什么可以期待的人（通常是他們先前的偶像）。通常，他們與他人的關(guān)系呈現出非常明顯的剝削，有時(shí)也會(huì )是寄生的狀態(tài)。就好像他們感到自己有權利控制和支配他人，而且可以不帶內疚感地剝削他人，與此同時(shí)，在有魅力和吸引人的表面背后，我們可以感覺(jué)到他們的冷漠和殘酷。很多這樣的患者都被認為具有依賴(lài)性，因為他們需要他人的稱(chēng)頌和膜拜，但在更深的水平上，他們根本無(wú)法真正地依賴(lài)任何人，因為他們對他人有著(zhù)深深的不信任和貶低。
在進(jìn)行精神分析性的探索之后，通常會(huì )看到他們的傲慢、夸大和控制的行為是用來(lái)對抗其偏執傾向的防御，這些偏執傾向與口欲期暴怒（oral rage）的投射有關(guān)，并且這是他們心理病理的核心。表面上，這些患者呈現出客體關(guān)系的顯著(zhù)缺乏，在更深的水平上，他們與他人的互動(dòng)反映出非常強烈的、原始的、令人恐懼的被內化的客體關(guān)系，并且其沒(méi)有能力依賴(lài)內化的好客體。反社會(huì )人格被認為是自戀型人格的一個(gè)亞群，它呈現出與我前述同樣的、普遍的一系列特質(zhì)，同時(shí)伴有嚴重的超我病理。
這些自戀型人格的主要特征是夸大性、極度的自我中心性，以及盡管事實(shí)上他們非?？释麖乃四抢铽@得贊賞和稱(chēng)贊，但卻明顯地對他人缺乏興趣和共情。因為他人擁有他們沒(méi)有的東西，或是因為他人似乎只是很享受他們的生活，這些患者就會(huì )體驗到一種顯著(zhù)的、對他人強烈的羨慕。他們不但缺少情緒的深度，不能夠理解他人復雜的情緒，而且對自己的感受也缺乏區分，并且情緒來(lái)得快也去的快。他們尤其缺乏真正的悲傷感和哀悼的渴望，沒(méi)有能力體驗到抑郁性反應是他們人格的一個(gè)基本特征。當他們被人拋棄或者令人失望時(shí)，可能表面上看起來(lái)像是抑郁，但在仔細研究這種感覺(jué)后，會(huì )發(fā)現它們更像是憤怒或憤恨，充滿(mǎn)著(zhù)復仇的愿望，而不像是失去我們所欣賞的人時(shí)那種真正的悲傷。
某些自戀型人格的患者呈現出強烈的、意識層面的不安全感和自卑感。有時(shí)，這些自卑和不安全感可能與偉大和全能的幻想交替出現。另一些時(shí)候，只有在經(jīng)過(guò)一段分析后，這些潛意識里的全能和自戀夸大性的幻想才會(huì )浮上表面。他們自我概念中存在的極度矛盾，通常是這些患者的自我和超我中存在嚴重的病理的第一個(gè)臨床證據，這些病理隱藏在其表面上順暢和高效的社會(huì )功能之下。
這些患者的防御性組織，通常與邊緣性人格的組織非常類(lèi)似。他們以初級防御機制為主，例如分裂、否認、投射性認同、全能以及原始理想化（primitive idealization）。他們也表現出了邊緣型患者典型的口欲期-攻擊性沖突（oral-aggressive conflicts）的強烈的、原始的性質(zhì)。能夠把許多具有自戀型人格的患者從通常的邊緣型患者中區分開(kāi)的，是他們相對完好的社會(huì )功能、更好的沖動(dòng)控制、以及可能被稱(chēng)之為“假性升華（pseudosublimatory）”的潛力——這是一種主動(dòng)的能力，它持續地在某些領(lǐng)域起作用，使他們能夠部分地滿(mǎn)足他們偉大的雄心并從他人那里獲得贊賞。具有這種人格結構的、非常聰明的患者可能在他們的領(lǐng)域中表現得非常具有創(chuàng )造性，我們可以在工業(yè)組織和學(xué)術(shù)學(xué)院的領(lǐng)導人中發(fā)現自戀型人格，他們也可能在某些藝術(shù)領(lǐng)域有著(zhù)非常杰出的表現。然而，當我們在很長(cháng)一段時(shí)間里仔細觀(guān)察他們的產(chǎn)出后，就會(huì )找到他們的工作膚淺和輕率的證據，他們的工作缺乏深度，最終向我們揭示了光鮮背后的空虛感。這些“有前途的”天才們變得平庸的發(fā)展過(guò)程常常會(huì )令其他人感到意外。他們也能夠在焦慮-產(chǎn)出（anxiety-producing）的情境下行使自我控制的能力，剛接觸時(shí)會(huì )讓人認為是一種很好的焦慮容忍能力，然而，精神分析的探索顯示出，他們能夠獲得這種容忍焦慮的能力，是以增加他們的自戀性幻想、并退縮進(jìn)“光輝的隔離（splendid isolation）”的狀態(tài)為代價(jià)的。這種對焦慮的容忍并不能反映出其與令人不安的現實(shí)之間達成妥協(xié)的真正的能力。
簡(jiǎn)單地說(shuō)，自戀型人格的表面功能要比邊緣患者的平均水平好得多；因此，他們退行的能力——甚至在精神分析中退行到精神病性功能水平——可能對分析師來(lái)說(shuō)真的會(huì )令人感到出乎意料。
早些時(shí)候，把自戀性格劃分為一種力比多的形式并沒(méi)有得到普遍的接受，菲尼克爾（Fenichel）為此提到了一些原因。范德沃爾斯（Van der Waals）指出，嚴重的自戀并不是簡(jiǎn)單地固著(zhù)在早期自戀發(fā)展階段，或簡(jiǎn)單地缺乏朝向客體愛(ài)的正常的發(fā)展過(guò)程，嚴重自戀的特征是同時(shí)發(fā)展出自體愛(ài)（self-love）和客體愛(ài)的病理形式，通過(guò)這一點(diǎn)，他澄清了“病理性自戀”的問(wèn)題。根據范德沃爾斯的說(shuō)法，正常的自戀發(fā)展也同時(shí)發(fā)展出了正常的客體關(guān)系，病理性自戀發(fā)展出了病理性的客體關(guān)系。他也指出理解病理性自戀的過(guò)程，被精神分析文獻中的混淆妨礙了——它們把自戀的臨床問(wèn)題與自戀作為一種超心理學(xué)問(wèn)題混合在了一起。
雅各布森澄清了精神病性退行與早期防御性地熔合（fusion）自體和客體表象之間的關(guān)系。據他所說(shuō)，在個(gè)體發(fā)展的最早階段，當自體和客體表象彼此分化、并因此促成了現實(shí)檢驗和自我邊界的發(fā)展時(shí)，在與早期重要客體關(guān)系當中極端嚴重的挫敗可能會(huì )導致自體與客體表象的重新熔合，這是危險的，這一機制使個(gè)體能夠逃離對外部客體的需要和對它的恐懼之間的沖突。在這樣的情況下，自我邊界的模糊、現實(shí)檢驗的喪失、以及簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，即精神病性的退行都有可能會(huì )發(fā)生。這種發(fā)展不會(huì )發(fā)生在自戀型人格上，因為他們的自我邊界是穩定的、他們的現實(shí)檢驗能力也是存在的。A·萊克（A. Reich）提出自戀型人格的退行性熔合是發(fā)生在原始自我理想與自體（a primitive ego ideal and the self）之間的。
我認為，自戀型人格內化了的自體和客體表象重新融合的過(guò)程，的確發(fā)生在自我邊界已經(jīng)變得穩定的發(fā)展水平上。這里，存在一個(gè)熔合的理想自體、理想客體、以及真實(shí)的自體表象（actual self images），用來(lái)防御人際關(guān)系領(lǐng)域里無(wú)法容忍的現實(shí)，同時(shí)伴隨著(zhù)對客體表象和外部客體的貶低和破壞。在他們的幻想里，這些患者與他們自己的理想自體表象認同，用來(lái)否認對外部客體、和外部客體內化了的表征的正常依賴(lài)。這就像是他們在說(shuō)：“我不需要擔心，我不會(huì )因為沒(méi)有成為理想的自己而被拒絕，這一切使我有可能被愛(ài)，被我想象中會(huì )愛(ài)我的理想的人所愛(ài)。那個(gè)理想的人、我對那個(gè)人理想的表象、以及我真正的自己是同一個(gè)，并且比我想要獲得愛(ài)的那個(gè)理想的人還要好，因此，我不再需要任何人?！睋Q句話(huà)說(shuō)，因為建立起了一個(gè)膨脹的自我概念，真正的自體，與理想自體和理想客體之間正常的張力被消除了。在這個(gè)膨脹的自我概念中真實(shí)自體、理想自體和理想客體熔合在一起。同時(shí)，余下的不能接受的自體表象被壓抑、并投射到外部客體上，即對外部客體的貶低。這個(gè)過(guò)程與理想自體表象、理想客體表象的正常分化形成鮮明的對比——正常分化既代表著(zhù)內化的客體的需要，也代表著(zhù)如果滿(mǎn)足這些需要，那么就會(huì )從這些客體獲得滿(mǎn)足。正常的超我整合了理想自體表象和理想客體表象；真實(shí)自體表象與整合了的理想的那個(gè)整體之間的張力，成為了自我和超我之間的張力。然而，在患者表現出病理性自戀的時(shí)候，理想自體、理想客體和真實(shí)自體表象之間病態(tài)的熔合阻礙了超我的這種整合，因為理想化的過(guò)程是高度不現實(shí)的，它妨礙了那些理想化的表象與真正父母的要求、以及富有攻擊性的、堅決的超我的前身之間的聚合。此外，真實(shí)的自體表象，和一部分的自我結構現在與超我的前身病態(tài)地聚合在一起，并且因此，它們也干擾了超我與自我之間正常的分化。盡管某些超我的成分被內化了，例如父母禁止性的要求，但它們卻維持了一種被歪曲的、原始的、攻擊性的性質(zhì)，因為他們并沒(méi)有整合超我當中愛(ài)的方面，這些愛(ài)的方面來(lái)自理想自體和客體表象，但它們卻在這些患者身上缺失了。由于它們幾乎沒(méi)有整合其他的超我的前身，所以大體上是攻擊性的和原始的這類(lèi)超我，很容易以偏執型投射的形式被重新投射。我想強調的是，他們超我具有的原始的和攻擊性的性質(zhì)，歸根結底源自他們所固著(zhù)的、強烈的口欲期-攻擊性質(zhì)。自戀患者的特征使他們能夠適應他們所處環(huán)境的道德要求，因為他們會(huì )害怕如果自己不服從，便會(huì )受到來(lái)自要求他們服從的人的攻擊，同時(shí)這種順從也像是是他們需要為榮耀和贊賞付出的代價(jià)。然而，人們經(jīng)常會(huì )發(fā)現，這類(lèi)患者從沒(méi)有顯示出任何反社會(huì )的證據，但他們會(huì )認為自己是“惡棍”，“如果他們可以避免因此而來(lái)的責罰，他們能夠做出反社會(huì )的行為”。毫無(wú)疑問(wèn)，他們也會(huì )把他人體驗為根本上是不誠實(shí)和不可靠的，或者只在外部壓力下才是可靠的。顯然，這種關(guān)于他們自己和他人的概念在移情中會(huì )變得非常重要。
理想自體、理想客體和真實(shí)自體表象的防御性熔合，既會(huì )引起對外部客體、也會(huì )引起對內化了的客體表象的貶低和破壞。實(shí)際上，這個(gè)過(guò)程不會(huì )嚴重到?jīng)]有內部的、外部客體表征存在——我們不可能在這樣的情況下活著(zhù)。一個(gè)人想要被他人贊賞和愛(ài)，需要他人必須表現出一些“活著(zhù)”的特點(diǎn)——不論是他人內部的還是外部的。內化的客體表征的殘余部分，則要求獲得真實(shí)的、但卻更加沒(méi)有生氣的（lifeless）、影子般的人。這種對他人的體驗——尤其是那些沒(méi)有被理想化的，就像沒(méi)有生命的影子或木偶——普遍存在于我所說(shuō)的患者身上。而那些被理想化的、似乎是患者需要“依賴(lài)”的人，通常會(huì )被證明是患者自己夸大的自我概念的投射。理想化的自體表征，他人的“陰影”，以及——正如我們將看到的——令人恐懼的敵人，都似乎存在于這些患者的內部世界里。自戀的患者會(huì )把與他人的人際關(guān)系體驗為一種純粹的剝削，仿佛他“把檸檬榨汁之后扔掉”?；颊咭凑J為人們里面有潛在的食物，自己需要從中吸取，要么就是已經(jīng)被吸干了，因此沒(méi)什么價(jià)值。另外，這些影子般的外部客體有時(shí)突然會(huì )被強大和危險的力量投注，如同患者把他自己超我的原始特征和他自己剝削性的本質(zhì)投射到了他們身上。在這個(gè)二分法的最底層，仍然存在一個(gè)位于更深處的、與外部客體之間關(guān)系的表象，通過(guò)這個(gè)表象，能夠準確地對抗患者已經(jīng)建立起來(lái)的其他全部病理性的結構。這個(gè)表象是饑餓的、被激怒的、空虛的自體，充滿(mǎn)著(zhù)被不斷挫敗激起的無(wú)能為力的憤怒，以及似乎是可憎的、報復性的、令人恐懼的世界——這樣的世界，正如患者自己。
這種自戀患者自我概念的最深水平，只有在精神分析治療過(guò)程的晚期才會(huì )被察覺(jué)到，但伴有明顯邊緣特征的自戀型患者會(huì )在非常早期表現出來(lái)。對這種性格結構的患者做過(guò)分析的英國分析師，已經(jīng)告訴我們這種攻擊和破壞的基本威脅至關(guān)重要。在沒(méi)有那么缺乏組織的患者身上，換句話(huà)說(shuō)在伴有相對更強的自我的自戀型人格患者身上，我們最終會(huì )在移情中遇到偏執的發(fā)展，同時(shí)伴隨著(zhù)空虛、暴怒和害怕被攻擊的感受。在更少退行的水平上，我們可以見(jiàn)到這種自體表象的殘余，會(huì )以這樣的形式表出來(lái)：一個(gè)無(wú)價(jià)值、貧困不堪、空虛的人，他們被羨慕的感覺(jué)吞沒(méi)并被排除“在外”，這是對那些有食物、快樂(lè )和名望的人的羨慕。通常，這類(lèi)原始自體表象的表面殘余，很難與被貶低的客體表象的影子般的殘余區分開(kāi)來(lái)。這種被貶低的自我概念，尤其可以在那些把世界劃分為兩類(lèi)人的自戀患者身上見(jiàn)到，他們認為一類(lèi)是著(zhù)名的、富裕的、偉大的人，另一類(lèi)是低賤的、沒(méi)價(jià)值的、“平庸的”人。這類(lèi)患者害怕自己不屬于某個(gè)偉大的、富有的和強大的公司，相反屬于“普通的”公司，這里普通對他們來(lái)說(shuō)意味著(zhù)無(wú)價(jià)值的、低賤的，而不是這個(gè)詞通常代表的“平常的”意思。有一位患者，在經(jīng)過(guò)多年的分析之后，開(kāi)始向往變得“平?！?，這意味著(zhù)他想讓自己能夠享受作為一個(gè)普通人的感覺(jué)，不用非要感到偉大和重要，以抵擋無(wú)價(jià)值和被貶低的感覺(jué)。
是什么引起了理想自體、理想客體和真實(shí)自體表象的至關(guān)重要的病理性熔合呢？這些患者呈現出一種病態(tài)的、口欲期攻擊性的過(guò)度發(fā)展，我們很難評估這種發(fā)展到什么程度才會(huì )表現出本質(zhì)上決定性的、強大的攻擊驅力，以及本質(zhì)上決定性的、對焦慮的容忍的缺乏——這種焦慮與攻擊性的沖動(dòng)有關(guān)，或者來(lái)自于他們生命第一年里嚴重的挫敗。
伴有隱秘但強烈的攻擊性的、長(cháng)期冷漠的父母形象，是這些患者成長(cháng)背景中常見(jiàn)的特點(diǎn)。在我能夠仔細檢查或處理的各種各樣混合的案例中，總能夠呈現出這樣一種父母的形象：通常是母親或母親的替代者，她處在一個(gè)看起來(lái)良好的家庭中，表面上功能很好，但卻有一定程度的無(wú)情、冷漠和非言語(yǔ)的、惡意的攻擊性。當孩子在這樣的環(huán)境下發(fā)展出強烈的口欲期挫敗、憤恨和攻擊性時(shí)，對他來(lái)說(shuō)首要是擱置自己的需要，以此防御極度的羨慕和憎恨。此外，這些患者呈現出一些的確非常特殊的特征令他們同邊緣型患者區分開(kāi)。他們的成長(cháng)史表明，每個(gè)患者都具有某些內在固有的品性，這些品性會(huì )在客觀(guān)上激起他人的羨慕和欽佩。例如，不同尋常的身體吸引力，或某些特殊的才能。它們可以作為一個(gè)避難所，用來(lái)對抗那種根本上不被愛(ài)并成為報復性的憎恨的對象的感覺(jué)。有時(shí)，更確切地說(shuō)是冷酷的、有敵意的母親對孩子的自戀性使用——使孩子感到自己是“特殊的”——讓他走上了一條追尋補償性贊美和偉大感的道路，并促進(jìn)了其對他人惡意貶低的性格防御（characterological defense）的形成。例如，有兩位患者被他們的母親用來(lái)當做“藝術(shù)的對象”。母親在給他們穿著(zhù)打扮后，以一種近乎荒誕的方式將他們暴露于公開(kāi)的贊美之中，因此對力量和偉大的幻想就與表現傾向連接在一起，成為他們用來(lái)對抗口欲期暴怒和羨慕的代償性努力的核心。這些患者經(jīng)常在他們的家庭結構中占據一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，例如作為獨生子，或者唯一“才華橫溢”的孩子，或者被認為是需要實(shí)現家庭愿望的那個(gè)孩子；他們中的許多人，在他們的童年里都曾有作為“天才”角色的經(jīng)歷。
我不確定我的這些觀(guān)察能否解釋整件事的來(lái)龍去脈。然而，一旦這類(lèi)我們提到的機制——理想自體、理想客體和自體表象的防御性熔合——開(kāi)始運作，它將會(huì )極其有效地維持一種自我欣賞、貶低他人、摒棄所有真實(shí)依賴(lài)的惡性循環(huán)。這類(lèi)患者最大的恐懼是發(fā)現自己需要依賴(lài)任何人，因為依賴(lài)意味著(zhù)憎恨、羨慕（他人），并把他們自己暴露在被剝削、虐待和挫敗的危險之中。在治療的過(guò)程中，他們建立起的主要防御，是為了對抗依賴(lài)分析師的可能性，避免讓自己真的感到依賴(lài)并立即回憶起童年早期那些基本危險的情境。
沒(méi)有能力依賴(lài)他人是這類(lèi)患者一個(gè)至關(guān)重要的特征。這些患者通常仰慕某些英雄或杰出的個(gè)人，并與他們建立起表面上看起來(lái)是依賴(lài)的關(guān)系，甚至他們真的感到自己是那個(gè)杰出的人的一部分。但在治療中我們經(jīng)常會(huì )發(fā)現，他們仰慕的人僅僅只是他們自己的延伸。如果那個(gè)人拒絕他們，他們會(huì )立即體驗到憎恨和恐懼，并用貶低之前偶像的方式作出回應。如果他們仰慕的人消失了，或者“被廢黜”了，他們就會(huì )立即放棄他。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，他們并沒(méi)有真的卷入與仰慕的人的關(guān)系中，而只是簡(jiǎn)單地、自戀性地使用那些人。當自戀型人格患者自己處于客觀(guān)上重要的位置時(shí)——例如，政治機構或社會(huì )團體的領(lǐng)導人——他們喜歡被仰慕者包圍，只要不停地有新的贊美，他們就會(huì )樂(lè )此不疲。一旦感到自己已經(jīng)提取出所需要的所有的仰慕，他們會(huì )再次把那些仰慕者看成“影子”，毫不客氣地進(jìn)行剝削和虐待。同時(shí)，當他們的“奴隸”想要獲得自由的時(shí)候，這些患者會(huì )感到被嚴重地激怒和得罪。在分析情境中，這種關(guān)系會(huì )不斷地重復上演。有時(shí)，這些患者會(huì )理想化分析師，并堅信他是地球上最棒的。同時(shí)，在更深的水平上，他們體驗到自己是這個(gè)分析師唯一的患者。我在一些患者身上已經(jīng)發(fā)現了這種缺乏想象力的（literal）幻想，當他們在治療之外，他們的分析師便消失了，或者死掉了，或者不再有才華。尤其是，在過(guò)周末時(shí)和在假期里，這些患者完全忘了分析師，并且不允許自己產(chǎn)生因為與分析師分離導致的哀悼反應——這個(gè)反應經(jīng)常出現在神經(jīng)癥的案例中。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，被理想化的分析師只是他們自己的延伸，或者他們自己是被理想化的分析師的延伸。在每個(gè)案例中這種情況都是類(lèi)似的，此時(shí)，認為這些患者很獨立是有危險的，因為他們從這樣的“緊密聯(lián)系（closeness）”中獲得了滿(mǎn)足。對有些分析師來(lái)說(shuō)，下面的情況會(huì )讓他感到意外：有些患者似乎在許多年里都樂(lè )意來(lái)進(jìn)行治療，并且對他們的治療師源源不斷地表達出贊美和欽佩，但卻會(huì )因為極其微小的原因或受挫而突然想拋棄這段關(guān)系。
這些患者的空虛感和厭倦感與他們不良的自我發(fā)展直接相關(guān)，這種發(fā)展的問(wèn)題也會(huì )導致他們沒(méi)有能力體驗到抑郁。許多作者已經(jīng)指出，容忍抑郁的能力與哀悼好客體的喪失或哀悼他們自己的理想表象的喪失有聯(lián)系，這種能力是情緒發(fā)展、尤其是具有不斷擴展和加深的感受的先決條件。此外，伴有病理性自戀的患者對客體和客體表象的貶低，會(huì )在他們的生活中不斷創(chuàng )造出空虛感，并強化他們內在的空虛體驗。為了不讓自己體驗到羨慕，他們需要貶低他們所接收到的任何東西。他們會(huì )使用如下策略：他們對他人有太多的需要，但同時(shí)又不能承認他們正在接收到的東西，因為這會(huì )引起羨慕，因此，他們總是以空乏收場(chǎng)。有一位患者愛(ài)上了一名女性，他認為她非常漂亮、聰慧、溫暖，簡(jiǎn)單地說(shuō)，完全令他滿(mǎn)意。有很短的一段時(shí)間，他覺(jué)察到自己對于她如此完美有多恨，這段時(shí)間剛好在她答復他并決定嫁給他之前?；楹?，他對她感到厭倦，并開(kāi)始對她非常冷漠。在分析中，他開(kāi)始能夠理解自己怎樣以一種相似的方式對待他的分析師：他貶低從分析師那里接收到的每個(gè)東西，以此阻止他的羨慕和憎恨浮上表面。之后，這個(gè)患者逐漸發(fā)展出強烈的懷疑并憎恨妻子擁有所有他覺(jué)得自己沒(méi)有的東西，更何況他害怕妻子會(huì )拋棄自己，離他而去。然而同時(shí)，他第一次能夠覺(jué)察到，并被她表達出的愛(ài)和溫柔感動(dòng)。他發(fā)覺(jué)自己攻擊性地剝奪了妻子和分析師的資格，以及他不斷增加的，能夠容忍自己憎恨的能力——這種能力使他不用通過(guò)毀壞自己覺(jué)察到的他人來(lái)防御他的憎恨，并使他的妻子和分析師“成為鮮活的”、像真人一樣獨立的存在——不但最終允許他體驗到自己對他們的憎恨，也會(huì )讓他體驗到自己對他們的愛(ài)。
對自戀型人格的描述性特征通?？梢园阉鼈兣c其他形式的、表現出自戀性格防御（narcissistic characterdefenses）的性格病理區分開(kāi)。所有的性格防御，都存在自戀的功能，用以保護自尊。而且，那些具有所有類(lèi)型性格病理的患者，也會(huì )表現出顯著(zhù)的性格防御，尤其是通過(guò)建立起這種防御來(lái)增強自尊。后者本質(zhì)上是在非自戀型人格的基礎上建立起“自戀性格防御”，這需要與自戀型人格——該詞在本文中被狹義地使用——鑒別開(kāi)。例如強迫型人格的固執或對抗，常常具有明顯自戀的性質(zhì)，然而，盡管實(shí)際上兩者都可能會(huì )在表面上表現得非?！氨洹?，但強迫型人格通常比自戀型人格具有更穩定、更有深度的人際關(guān)系。而且，自戀型人格的價(jià)值體系普遍容易受到腐蝕，這與強迫型人格死板的道德相反。
與癔癥型性格結構相區分的鑒別診斷也不是很難?？浯蟮淖詰偬刭|(zhì)在癔癥型人格身上是非常普遍的，因為這些很容易與愛(ài)表現的傾向聯(lián)系在一起，然而，癔癥型人格的需要被欣賞、需要成為他人注意的中心——通常是一種自戀性的反向形成，用來(lái)防御陰莖羨慕——伴有可以與他人發(fā)展出有深度的、持久的關(guān)系的能力。而具有自戀型人格的女性，表面上可能看起來(lái)的確非?！榜Y型”，例如她們非常賣(mài)弄風(fēng)情且愛(ài)出風(fēng)頭，但她們誘人的魅力中具有冰冷的、精明算計的性質(zhì)，與更加溫暖的、包含情緒特質(zhì)的癔癥型假性性欲增強（pseudohypersexuality）形成鮮明的對比。
A·萊克，進(jìn)一步分析了弗洛伊德在他經(jīng)典的《論自戀》一文中提出的女性客體選擇的自戀型類(lèi)型。她描述了女性的兩類(lèi)客體選擇，大體上來(lái)說(shuō)，和本文描述的癔癥型女性的自戀性防御與自戀型人格之間的區分是一致的。A·萊克提出的第一個(gè)類(lèi)型，是女性對于能夠代表她自己嬰兒式的、夸大的自我理想的男性發(fā)展出極度的順從。這樣的女性表現出希望與被理想化的男性熔合，用以避免感受到自己是被閹割的。這一類(lèi)女性能夠與男性建立起有意義的客體關(guān)系，她們與男性的熔合以及對男性的理想化至少是基于某些現實(shí)的、經(jīng)過(guò)辨別的對客體的評估。A·萊克描述的第二類(lèi)女性與“仿佛樣（as if）”人格類(lèi)型一致，這類(lèi)女性與男性建立起暫時(shí)的假性癡迷關(guān)系，這種癡迷代表著(zhù)與輕易被貶低的、低分化的（poorly differentiated）客體更加原始的、自戀性熔合。A·萊克認為，后者反映了一種更嚴重的病理，它缺乏對自我理想的區分，并與尚未充分發(fā)展的超我和“針對客體為主的攻擊性一起，成為自我理想建立的基礎?！?/span>
從診斷和預后的角度來(lái)看，當自戀性移情阻抗被解釋之后，分析師觀(guān)察到某些新的移情類(lèi)型的出現是非常重要的。那些包含著(zhù)從結構上考慮的、可稱(chēng)之為好的診斷研究，要能夠使我們把自戀型人格與伴有自戀性特征的性格結構區分開(kāi)。對自戀性移情阻抗不斷解釋的效果，需要建立在澄清診斷的基礎上，否則我們無(wú)法排除那些性格結構仍然存在。例如，一位強迫型患者，在分析的開(kāi)始表現出強烈的自戀性防御，用來(lái)防御俄狄浦斯恐懼或施虐受虐傾向。一名癔癥型女性可能會(huì )立即發(fā)展出強烈的自戀性防御，防御俄狄浦斯的卷入，尤其是陰莖羨慕。在所有這些例子中，對這種自戀性性格防御的分析很快會(huì )打開(kāi)通往表面之下的、移情傾向的道路，同時(shí)伴隨強烈的、高度分化的移情卷入，這與自戀型人格患者的這一過(guò)程大不相同。對后者來(lái)說(shuō)，自戀性防御不會(huì )變成其他移情范式，而是仍然頑固地與原始的口欲期-攻擊驅力及原始的防御運作聯(lián)系在一起。這種移情卷入的特征，是在自戀的夸大性和冷漠、與原始的占主導地位的偏執傾向之間的擺動(dòng)。在分析工作的很多個(gè)月或很多年里，患者完全無(wú)法把分析師體驗為一個(gè)獨立的客體，是自戀型人格的特征，這與其他形式的性格病理的移情卷入形成鮮明的對比。在這些移情形式中，它們可能轉變?yōu)橛袇^別的、不同于性心理發(fā)展階段的高度特異的沖突，并且伴有患者具有高度分化的、把分析師看成是一個(gè)獨立客體的覺(jué)察。
從結構的角度來(lái)看，自戀型人格與其他形式的性格病理之間的主要區別在于自我理想的不同性質(zhì)和功能。正常情況下，對父母形象的理想化表象和理想化的自體表象首先會(huì )被聚合進(jìn)自我理想中，之后，自我理想會(huì )被整合，與合并了更現實(shí)地覺(jué)察到的父母的要求、超我的施虐性前身及禁止性超我更后期的某些方面進(jìn)行更進(jìn)一步的修正。這樣“柔和的”、更具現實(shí)性的、更容易達到的自我理想，能夠允許個(gè)人達到其內化的理想父母表象的、正常的自戀滿(mǎn)足，這種滿(mǎn)足相應地也會(huì )強化自尊，增強其覺(jué)得自己是“好的”的信心，并使其對令人滿(mǎn)意的客體關(guān)系更信任。與自戀型人格不同，在那些性格病理中，自戀性格防御的過(guò)度發(fā)展源自早期嬰兒樣自我理想的加重，用以防御包含著(zhù)多種沖突的恐懼和內疚。例如，在許多患有癔癥型人格的女性患者身上，需要達到內部幻想中關(guān)于美麗和力量的要求可能是一種保護，保護她遠離源自陰莖羨慕和閹割焦慮的自卑感。對強迫型人格來(lái)說(shuō)，達到完美和清潔的原始理想，可能是最有效的對抗肛欲-施虐內疚和沖突的保護方式。在以上這些例子中，嬰兒式自我理想的加重或固著(zhù)，并不伴隨自我概念與自我理想的原始融合，也不伴有對客體表征和外部客體同時(shí)的貶低。但在自戀型人格身上，這種自體與自我理想的原始融合以及同時(shí)對外部客體和客體表象的貶低過(guò)程，是為了保護自體，用來(lái)對抗原始的口欲期沖突和挫敗。顯然，這些在正常嬰兒樣自戀水平的固著(zhù)，固然是病理性的，但仍需要與發(fā)生在自戀型人格身上更嚴重的、特別是歪曲了全部?jì)然目腕w關(guān)系區別開(kāi)。
下面兩個(gè)案例展示了非自戀型人格患者身上出現的自戀性性格防御。第一個(gè)例子是一名有癔癥型人格結構的女性患者，她有著(zhù)強烈的但壓抑很深的信念：在她的內心深處，她認為自己有著(zhù)丑陋的、令人反感的身體和生殖器，還有一個(gè)身體和生殖器都是獨一無(wú)二的、極度美麗的女性，男性都會(huì )崇拜她。在更深的程度，她幻想自己是地球上最有吸引力的女性，一位“母親-女皇-女神”，將會(huì )和另一位理想的、偉大的“父親-丈夫-兒子”達成完美的關(guān)系。在移情中，如果分析師順應她這些關(guān)于自己的完美表象，即仰慕她并且從不質(zhì)疑她的完美和正直時(shí)，她愿意把自己的愛(ài)給予分析師-父親?；颊甙逊治鰩煹慕忉岓w驗為對她自己表象的一種威脅、對她自尊嚴重的攻擊、和給人很大打擊的批評，這引起她一定強度的抑郁。當她以一種傲慢的、貶低的態(tài)度對待分析師時(shí)，分析師指出了這部分她自戀性的自我夸耀，她變得生氣和抑郁，并在那時(shí)把分析師體驗為一個(gè)自戀的、自以為是的、夸大的父親表象。她的反應部分地代表了在俄狄浦斯期發(fā)展的頂峰，她切實(shí)體驗到的自己童年時(shí)父親的樣子。對于覺(jué)察到的分析師-父親“攻擊”她，她感到失望，之后感到自己失去了這個(gè)理想化的父親并被他拒絕，并且在她的幻想里，在競爭父親的過(guò)程中她被理想化的女性-母親打敗。因此，她產(chǎn)生了一種充分發(fā)展了的俄狄浦斯移情。這種移情出現在她的自戀性性格防御解除之后，同樣也是基于陰莖羨慕。她并不是在任何時(shí)刻都完全貶低移情的客體，或在原始的、由口欲期決定的偏執性移情與自戀性地退縮進(jìn)一種更原始的自我-理想化之間擺動(dòng)。由于缺少后面所述的這些要素，我們認為她的自戀性移情阻抗并不能反映出自戀型人格結構。
第二個(gè)例子來(lái)自于一名有強迫型人格結構的男性患者。他曾經(jīng)非常貶低分析師，沉迷于自己解釋他的敘述材料，并主要把分析師看成是一個(gè)背景形象——分析師的功能是為這些解釋和洞察喝彩和贊賞。然而，當這種態(tài)度被系統性地仔細檢查并且不斷地面質(zhì)患者的這種防御性模式時(shí)，一種新的、更深的移情模式出現了。在這個(gè)移情的新方面里，患者把分析師看成是一名冰冷的、冷漠的、沒(méi)有愛(ài)的母親的表象，并且體驗到悲傷和孤獨的感覺(jué)，這代表著(zhù)患者早期的對他理想化的母親的渴望。與第一個(gè)例子一樣，當自戀性性格防御破裂后，其他移情模式出現了，患者能夠維持一種已分化的客體關(guān)系，既沒(méi)有貶低客體，也沒(méi)有逃進(jìn)理想化的自體表象之中?？偟膩?lái)說(shuō)，在自戀性性格防御消解后，這兩個(gè)案例都發(fā)展出新的、分化了的移情關(guān)系，而自戀患者不具備把分析師看成是一個(gè)獨立客體的能力，并且持續和頑固地將其看成是患者自己自我概念的簡(jiǎn)單延伸，盡管伴有類(lèi)似的移情范式的退行可能會(huì )有波動(dòng)。
許多有經(jīng)驗的臨床醫生，認為自戀型人格患者不是精神分析的理想對象，但同時(shí)這些患者就像是對精神分析之外的任何一種治療方法都感到絕望的對象。與這種極度保守的預后不同，斯通（Stone）對于這些患者能否被分析提出了更樂(lè )觀(guān)的觀(guān)點(diǎn)。E·蒂科（E. Ticho）同時(shí)認識到了這些患者的問(wèn)題和挑戰，提出自戀型人格患者構成了“精神分析史詩(shī)般的適應證”。在我看來(lái)，某些患者通過(guò)精神分析治療不但取得了進(jìn)步，而且是顯著(zhù)的進(jìn)步，這表明我們對這些案例的技術(shù)和預后特征進(jìn)行更徹底的研究所做的努力，是有著(zhù)充分依據的。
瓊斯（Jones）早在1913年就發(fā)表了關(guān)于病理性自戀性性格特質(zhì)的文章。1919年，亞伯拉罕寫(xiě)了第一篇關(guān)于這類(lèi)患者移情阻抗的文章，在那篇文章里，他告誡治療師，有關(guān)自戀性格防御在精神分析過(guò)程中危險的效應。他向我們指出不斷解釋這些患者的傾向的必要性——他們傾向于輕視分析師，并把分析師當做他們自己獨立進(jìn)行的“精神分析”工作的觀(guān)眾。里維爾（Riviere）在她經(jīng)典的、關(guān)于負性治療反應的文章中，描述了一些擊敗分析過(guò)程的患者：他們不能忍受“進(jìn)步”這個(gè)觀(guān)念，因為進(jìn)步意味著(zhù)承認接受到了某人的幫助。她認為，這些患者沒(méi)法接受來(lái)自分析師的、某些好的東西，因為在他們無(wú)法忍受的內疚感之下遍布著(zhù)他們自己的基本攻擊性（basic aggression）。羅森菲爾德（Rosenfeld）已經(jīng)強調過(guò)，對具有自戀型人格結構的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)法忍受依賴(lài)對他們來(lái)說(shuō)是多么基本的一個(gè)問(wèn)題?？坪匾舱f(shuō)明了具有這種人格結構的患者為何無(wú)法將分析師當作一個(gè)獨立于患者自己之外的不同的人來(lái)看待。這些文章都強調了自戀型患者移情阻抗的嚴重性。
我將會(huì )用一個(gè)案例，來(lái)說(shuō)明這種移情阻抗。有一位自戀性格結構的患者，他在許多個(gè)月里花了若干小時(shí)的時(shí)間，用以在治療里告訴我精神分析對他來(lái)說(shuō)已經(jīng)變得多么乏味和枯燥，在他的聯(lián)想里相似的內容也一次又一次地出現，這個(gè)治療看起來(lái)無(wú)疑是一件令人絕望的事情。同時(shí)，他感到與分析相比，治療之外的生活好得多，他的能力不足感和不安全感都有了一些緩解，但他無(wú)法理解這些是怎么發(fā)生的。我向他指出，他對精神分析的描述，暗含著(zhù)把我看成是個(gè)沒(méi)用的、愚蠢的為他提供治療的人?；颊邉傞_(kāi)始否認這一點(diǎn)，強調精神分析沒(méi)有起效是他的問(wèn)題而不是我的。之后我向他指出，在治療的開(kāi)始，他曾經(jīng)相當羨慕我的其他患者，因為那些人已經(jīng)從我這里接受到了比他更多的東西，現在奇怪的是，他應該完全不會(huì )感到對其他患者的羨慕，尤其當他認為無(wú)法從精神分析中獲益只是他的問(wèn)題。我也向他指出，他之前對我強烈的羨慕也已經(jīng)完全消失了，他仍然無(wú)法理解是什么原因。這時(shí)，患者開(kāi)始覺(jué)察到，他真的認為他的分析——用他的話(huà)來(lái)說(shuō)——是一場(chǎng)失敗，并且完全是我的錯。在他想到我是如此的效率低下時(shí)，他對于自己還能這樣滿(mǎn)意地繼續接受治療感到意外。我指出好像我成了他無(wú)價(jià)值的自體，同時(shí)他成為了我所喜愛(ài)的自己。這時(shí)，他變得非常焦慮，并且出現了一種恐懼：我恨他，并且我將會(huì )報復他。他產(chǎn)生了一些幻想，在幻想里，我正與他的上司一起和警方談?wù)撘恍┝钏浅Ｐ呃⒌男袨?。我向他指出，他害怕?lái)自我的攻擊，是阻礙他在分析中真正地考慮他自己的一個(gè)原因，并且他通過(guò)堅信治療當中什么事都沒(méi)有發(fā)生，來(lái)安慰自己讓他覺(jué)得自己不是一名真正的患者。這時(shí)，患者體驗到了對我的欽佩，因為我沒(méi)有在他不斷重復分析是失敗的時(shí)候變得困惑或泄氣。然而，在下一刻，他認為我非常聰明，因此我知道怎樣通過(guò)使用“典型的分析技巧”讓患者“繼續堅持”。之后他認為，他也會(huì )對其他試圖貶低自己的人用類(lèi)似的技術(shù)。我向他指出，一旦接收到“好的”解釋并發(fā)現自己被幫助時(shí)，他會(huì )為自己對我的攻擊感到內疚，并再次對我的“好”感到羨慕。因此，他需要把我的解釋“偷走”，并自己用在他人身上，在這個(gè)過(guò)程中他貶低了我，這樣他就可以避免承認我還留有一些好的東西，也可以避免自己有義務(wù)感到感激。這一刻，患者變得非常焦慮，之后變得完全“空白”。在下一次治療中，他平淡地否認自己的情緒與上次治療里談?wù)摰臇|西有關(guān)，同樣的循環(huán)過(guò)程再次上演，并且伴隨著(zhù)重復地宣告他的無(wú)聊以及分析的無(wú)效。
有時(shí)候，我們很難想象在分析的兩到三年間，這樣的互動(dòng)有多頻繁、會(huì )多么反復，這種對治療的阻抗，說(shuō)明了自戀型患者需要否認其依賴(lài)關(guān)系的強度。很顯然，在精神分析的過(guò)程中，對這些患者來(lái)說(shuō)，不斷地檢查負性移情要比其他患者更重要。這些自戀型患者不斷試圖做以下事情：貶低分析過(guò)程、否認他們自己情緒生活的現實(shí)、確認分析師并不是一個(gè)獨立于他們自己之外的人這樣的幻想。英格瑪·伯格曼（Ingmar Bergman）最近的電影《假面（Persona）》，講述了一位不成熟的、但基本上體面的年輕女性的崩潰。她是一名護士，負責護理一名心理上有嚴重疾病的、我們可稱(chēng)之為典型的自戀型人格的患者。這名年輕的護士，在遭受冰冷的、肆無(wú)忌憚的剝削利用時(shí)，漸漸崩潰了。她無(wú)法面對這樣的事實(shí)，即另一名生病的女性只會(huì )對她的愛(ài)報以憎恨，并且完全不能承認任何她對其表達的愛(ài)或人類(lèi)情感。這名女病人似乎只能在她可以破壞其他人身上有價(jià)值的東西時(shí)才能活著(zhù)——盡管在這個(gè)過(guò)程里，這名女病人可以停止對自己的破壞并像人類(lèi)一樣。在這樣戲劇性的發(fā)展中，這名護士對女病人發(fā)展出了強烈的憎恨，并同時(shí)殘忍地虐待她。這就像女病人心理內部所有的憎恨都轉移到了幫助她的護士?jì)炔?，并從內部破壞了她?/span>
這部電影本質(zhì)上再現了在治療嚴重自戀型患者時(shí)發(fā)展出來(lái)的移情-反移情情境?；颊咚械呐λ坪醵际菫榱藫魯》治鰩?，并把分析變成一場(chǎng)沒(méi)有意義的游戲，不論他們在分析師身上體驗到的好的、有價(jià)值的東西是什么，他們都會(huì )接連地破壞它們。在被患者當做“附屬物”對待許多個(gè)月或許多年后（這個(gè)過(guò)程可能很不明顯，以至于在很長(cháng)一段時(shí)間內不會(huì )被注意到），分析師可能開(kāi)始感到在與患者的工作中自己真的“沒(méi)有價(jià)值”。自己所有評論的話(huà)語(yǔ)和干預似乎都消散并變得沒(méi)有意義，不論他對患者什么樣的同情都會(huì )被系統性地破壞。在這段不成功的、長(cháng)期的治療之后，在分析師這里可能會(huì )出現對患者的一種防御性貶低，并強化患者感到分析師正在變成那些危險的客體之一——這些危險的客體試圖逃走?；蛘咴诨颊哌@邊，他們某些輕微的挫敗感可能會(huì )發(fā)展成一種普遍的認識，即他們不再能夠控制分析師了。這時(shí)，治療可能會(huì )出現中斷?；颊邚囊粋€(gè)憎恨的、令他感到挫敗的移情客體處逃離，最終他又會(huì )再次落魄成一個(gè)“影子”，分析師的反移情也會(huì )反映出一致的“空虛”感，仿佛患者從沒(méi)有存在過(guò)。
上述考慮包含了許多技術(shù)方面的啟示。首先，分析師必須不斷聚焦在這類(lèi)案例中移情的某些特定性質(zhì)上，并不斷抵消患者朝向全能控制和貶低的努力，同時(shí)也要仔細地注意自己長(cháng)期的反移情的發(fā)展。分析師應該把反移情帶到分析過(guò)程里，不是向患者透露自己的反應是什么，而是要不斷地在反移情中識別患者行為隱藏的目的是什么。例如，在很長(cháng)的一段時(shí)間里，患者系統性地拒絕分析師所有的解釋?zhuān)治鰩熆赡軙?huì )發(fā)現自己因此產(chǎn)生的無(wú)能為力的感覺(jué)，并向患者指出，他對待分析師的方式就像他希望讓分析師感到被擊敗和無(wú)能為力?；蛘?，患者的反社會(huì )行為會(huì )使分析師比起自己來(lái)說(shuō)更擔心結果，分析師必須向患者指出，他們似乎試圖通過(guò)這些行為讓分析師關(guān)心他們，因為患者自己無(wú)法容忍這樣的感受。由于這些患者把分析師看成他們自己的延伸，或相反，分析師的情緒體驗比平時(shí)更能反映出患者心理內部的掙扎，因此在治療中運用反移情反應，會(huì )更具揭示作用。
對治療師來(lái)說(shuō)，有一個(gè)技術(shù)上很難處理的問(wèn)題就是患者情緒態(tài)度突然出現的“切換（switches）”。尤其是當這種“切換”出現在理解或癥狀緩解之后，患者會(huì )傾向于放棄整個(gè)主題，而不是對分析師的幫助感到感激，或是會(huì )想要獲得對那個(gè)特定問(wèn)題更深入的理解。這里，患者對分析師操作的貶低傾向，伴有他想要將分析師的解釋奪走的努力。治療師需要格外注意這種幾分鐘之前、或上次治療還在的東西突然“消失”，因為這反映了重要的問(wèn)題。
關(guān)于技術(shù)，我想說(shuō)的最后一句話(huà)是，如果有可能的話(huà)，最好不要同時(shí)治療多個(gè)這類(lèi)患者，因為他們會(huì )給分析師帶來(lái)巨大的壓力，并且對分析師有許多的需要。此外，記住這一點(diǎn)是有幫助的：這些患者需要長(cháng)久的精神分析治療，以此突破他們在移情中激活的病理性的性格結構。
過(guò)去，一些臨床醫生認為這些患者無(wú)法發(fā)展出移情，他們會(huì )對分析師一直保持著(zhù)“自戀性非卷入”的狀態(tài)，這個(gè)狀態(tài)阻礙了分析工作。實(shí)際上，這些患者發(fā)展出了一種非常強烈的移情，我在前文已經(jīng)描述過(guò)了：表面上的保持距離和非卷入之下，包含了一個(gè)不斷進(jìn)行的貶低、減值和毀壞的過(guò)程。消除這種移情阻抗，通常會(huì )引起強烈的偏執、懷疑、憎恨和羨慕。最終，在許多個(gè)月、甚至好幾年的治療之后，患者身上可能會(huì )出現內疚和抑郁，他們能夠覺(jué)察到自己指向分析師的攻擊性，并在此之上發(fā)展出內疚感，以及對分析師更多的、具有人性的關(guān)心——把分析師當成人類(lèi)、以及整體上提高了的對內疚和抑郁的容忍能力。這是對這些患者治療的關(guān)鍵時(shí)刻，同時(shí)也代表了一個(gè)重要的預后因素。在分析開(kāi)始后，這些對內疚和抑郁具有一定容忍能力的患者，要比那些無(wú)法容忍這些感受的患者取得更好的效果。這一發(fā)現帶領(lǐng)我們進(jìn)入下一個(gè)主題：對這些患者進(jìn)行精神分析的一般預后問(wèn)題。
我們對自戀型人格整體上的預后持保留態(tài)度。這種性格結構運作的堅固和平穩，是對分析過(guò)程極大的阻礙。從患者的病理角度來(lái)看，他們很難放棄自己這種能夠完全在性格層面上與任何有意義的人際關(guān)系“隔離”開(kāi)的優(yōu)勢。這些患者和最嚴重的分裂樣性格一樣，能夠有效地在內部從社會(huì )生活中撤回，不同的是，他們通常似乎處于事情的中心，在有效地獲取“自戀供給”的同時(shí)，還能巧妙地保護自己不遭受到那些更加有意義的情緒互動(dòng)中的痛苦體驗。
在先前的文章中，我提出從廣義上來(lái)說(shuō)，盡管實(shí)際上自戀型人格的防御組織與邊緣型人格類(lèi)似——但那些人極少能從面向這類(lèi)患者的、表述性精神分析取向的治療方法中獲益——精神分析是自戀型人格治療最好的選擇。某些這類(lèi)患者不但可以在沒(méi)有任何過(guò)度退行的情況下耐受分析情境，而且會(huì )對任何想要在移情中調動(dòng)他們僵化的病理性性格防御的努力產(chǎn)生極大的阻抗，就像他們仍然沒(méi)能被分析觸及到。對于伴有自戀型人格的、明顯的邊緣特征（多樣的癥狀群、表現出嚴重的非特異性的自我虛弱、退行到初級思維過(guò)程）的患者，精神分析是禁用的。這些患者通常無(wú)法容忍嚴重的退行，并且會(huì )在移情中重新激活非常早期的、致病性的沖突——這些必然會(huì )出現在他們的精神分析治療中，同時(shí)不伴隨精神病性的代償失調。對這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，支持性治療似乎是最好的選擇。對于那些有能力進(jìn)行精神分析的自戀性患者來(lái)說(shuō)，我已經(jīng)發(fā)現了下列在個(gè)體治療方面有用的、預后上的考慮。
對那些具有抑郁和哀悼能力的患者來(lái)說(shuō)，尤其當他們的抑郁包含了內疚感時(shí)，預后會(huì )更好。例如，一位自戀型患者，在治療的開(kāi)始討論了他的懊悔：他與一名有三位小孩的女性在一起，并且那名女性非常愛(ài)他，孩子們也很愛(ài)他，他突然發(fā)現自己被友善和愛(ài)情的氛圍“包圍”著(zhù)，這讓他沒(méi)法實(shí)行通常在他與女性“發(fā)生關(guān)系”之后“拋棄”她們的行為（包含這些感受的移情只有在他治療的后期才會(huì )發(fā)生）。這名患者在經(jīng)過(guò)多年的分析之后，能夠取得顯著(zhù)的進(jìn)步。
治療當中的兩件事情，可以說(shuō)明這位患者逐漸增加的容忍內疚和抑郁的能力。在經(jīng)過(guò)第一年的治療以及他與女性關(guān)系的剝削性本質(zhì)被探索之后，患者沖動(dòng)地和前面提到的那名女性結婚，并且中斷了幾個(gè)月的治療。之后，他解釋這種行為是因為害怕分析師會(huì )干涉他想要結婚的決定?；橐鲞@時(shí)候既代表一種對于不斷加深的內疚感的防御，也是他內疚感付諸行動(dòng)的表現。兩年后，我們仔細檢查了一個(gè)他重復出現多次的經(jīng)歷：患者的工作需要經(jīng)常去其他城市，他會(huì )在那里短暫地和女性在一起，當他離開(kāi)那座城市時(shí)，就會(huì )忘了她們。在兩年的分析之后，他又去了其中一個(gè)城市，并決定這次不去見(jiàn)那個(gè)和他保持了多年關(guān)系的女孩。她仍然期待著(zhù)他或許最終會(huì )和她結婚，似乎對他的到來(lái)很開(kāi)心，并且給患者的印象是當自己還是她生活一部分的時(shí)候，她不會(huì )與其他男性戀愛(ài)。在分析中，我們仔細考慮了他與這名女性之間關(guān)系的剝削性本質(zhì)，并且他需要抵御對這名女孩的內疚感。當他到達那座城市的酒店后，患者想到了當他再次離開(kāi)她時(shí)，她會(huì )體驗到的失望以及隨之而來(lái)的強烈的痛苦。同時(shí)，他也感到了一股強烈的性興奮，推動(dòng)著(zhù)他想要去見(jiàn)她。在之后的幾個(gè)小時(shí)里，這兩種感覺(jué)在他心里激烈地斗爭著(zhù)，最終，他哭了出來(lái)，伴隨著(zhù)悲傷感和對那名女孩及自己的悲痛。他覺(jué)得去見(jiàn)她，只會(huì )再次讓她想起這個(gè)虛假的希望，這會(huì )害了她，也是他自己更好的那部分不允許的壞事。他也覺(jué)察到他的性興奮代表了自己想要在性方面滿(mǎn)足她的愿望，由此可以減輕對她的內疚感，同時(shí)也是他試圖從對整個(gè)問(wèn)題的覺(jué)察上逃離的方式。最后他決定不去見(jiàn)她，之后他體會(huì )到對那名女孩不斷增加的愛(ài)和感激，同時(shí)伴隨著(zhù)悲傷和哀悼感。他把她體驗成一個(gè)好的、喪失的客體，并且感到現在想要和她開(kāi)始一段新的生活已經(jīng)太晚了。我必須強調，我沒(méi)有干涉任何他想要見(jiàn)她的愿望，他沒(méi)去見(jiàn)她不是因為他屈從于我的意志。在這段經(jīng)歷之后，患者變得更能忍受那些因為強烈的感受而感到無(wú)能為力的人，而過(guò)去他總是貶低這些人。
遺憾的是，許多社會(huì )和專(zhuān)業(yè)情況都為“學(xué)習”精神分析法提供了強大的次級獲益。這種“學(xué)習”的情境大大強化了患者通過(guò)“搶奪”分析師已經(jīng)給予他的那些東西來(lái)作為防御，以對抗自己對分析師的羨慕和避免承認自己對分析師的依賴(lài)。有一位部長(cháng)，因為性濫交前來(lái)做精神分析，他對于精神分析治療的前景感到非常高興，因為這可以讓他在自己涉及的教育專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內獲得優(yōu)勢。這種優(yōu)勢感成了一個(gè)無(wú)法解決的阻抗，“學(xué)習”精神分析的滿(mǎn)足感極有效地補償了其潛在的對分析師的貶低，也補償了患者沒(méi)有能力接受自己是一個(gè)病人的感覺(jué)。精神分析學(xué)院的候選人應該沒(méi)有自戀型人格結構，但具有這種性格特征的某些申請人仍能夠通過(guò)申請并進(jìn)行精神分析訓練，特別是具有智慧天賦的自戀型人格，他們可能具有令人非?？春玫莫殑?chuàng )性和好奇心的氣質(zhì)。盡管他們在分析里出現了情緒上的空虛，這些候選人仍然繼續進(jìn)行分析，他們可能甚至在自己的自戀型特征沒(méi)有任何明顯改變的情況下完成訓練。這個(gè)過(guò)程中發(fā)生的是，成為精神分析師的終極滿(mǎn)足感足以彌補他們對可以“不斷給予”的分析師的羨慕和憎恨，以及候選人在自己仍未覺(jué)察到的基本的口欲期-攻擊性沖突的水平上，沒(méi)有能力依靠分析師并建立起完備的移情神經(jīng)癥。最終，大部分具有自戀型人格結構的候選人即使已經(jīng)從學(xué)院畢業(yè)，還是會(huì )終止做精神分析治療，因為他們對患者缺乏興趣和卷入，導致精神分析成為一種讓他們感到乏味的過(guò)程。
里維爾強調，這些患者深埋的、但卻無(wú)所不在的潛意識內疚感，導致他們沒(méi)有能力忍受對分析師的依賴(lài)關(guān)系。相反，羅森菲爾德則認為他們潛在的偏執位態(tài)、以及強烈的口欲期-施虐移情是隱藏在他們沒(méi)有能力容忍依賴(lài)感的背后。自戀型人格患者具有這兩種潛在的移情。當他魔幻的、自戀性地與分析師熔合，就會(huì )把分析師當作一個(gè)并不獨立存在的人貶低，同時(shí)伴隨著(zhù)事實(shí)上對分析師的依賴(lài)，當這些典型的移情防御被解決后，某些患者會(huì )在移情中發(fā)展出強烈的偏執反應，另一些患者似乎至少能夠體驗到某些內疚感，并擔憂(yōu)他們在對分析師所做的事情。即使在之前的個(gè)人史中，并不能體現他們具有內疚感，第二類(lèi)患者（與里維爾描述的患者類(lèi)型相似）要比那類(lèi)在移情中純粹體驗到偏執反應的患者預后更好。
那些能夠在他們的生活里實(shí)現一些真實(shí)的創(chuàng )造性發(fā)展的患者，比那些沒(méi)有這種能力的患者預后更好。有時(shí)候，這個(gè)因素很難評估，但當我們仔細關(guān)注患者的興趣和抱負時(shí)，而會(huì )獲得這類(lèi)信息。例如，一位患者有一些有關(guān)收集古董藝術(shù)品的生動(dòng)和長(cháng)期的幻想，并且他非常羨慕那些擁有這類(lèi)諸如陶器等藝術(shù)品的人。然而，他完全沒(méi)有能力區分有價(jià)值的藏品和三等的贗品，也并不想了解那些和質(zhì)量有關(guān)的問(wèn)題。換句話(huà)說(shuō)，他只想用那些讓他羨慕的收集古董的人會(huì )用的方式來(lái)裝飾自己的房子。我必須強調，收集古董是他在個(gè)人財富方面的主要抱負，然而這卻是一個(gè)膚淺的興趣。另一位患者對存在主義哲學(xué)感興趣，他經(jīng)常談?wù)撨@些內容，在經(jīng)過(guò)數月的治療后發(fā)現，原來(lái)他只讀過(guò)這個(gè)領(lǐng)域中僅有的幾本暢銷(xiāo)書(shū)。第三位患者，盡管他在專(zhuān)業(yè)上已經(jīng)達到一個(gè)需要大量閱讀和正式教育的高度，但他從沒(méi)有讀過(guò)考試所需之外的任何東西。最后一位患者，通過(guò)分析他對別人所知和所做會(huì )有所羨慕后，他開(kāi)始能夠從他閱讀的內容中讀取和學(xué)習，同時(shí)也能從他自己的分析中學(xué)到東西。
在上述所有案例中，盡管這些患者表面上展現出了某種特定的才能或興趣，但他們只有很小的升華潛力。接下來(lái)的案例會(huì )呈現出更大的升華潛力，并且具有更好的預后前景。之前談到的那位在分析的開(kāi)始階段突然結婚的患者，他是一位商人，對歷史感興趣。他的興趣似乎是名副其實(shí)的，并且是他真實(shí)快樂(lè )感的來(lái)源。他在那個(gè)領(lǐng)域真的有深度，但他卻貶低自己在那個(gè)領(lǐng)域所取得的成績(jì)，這是因為他潛意識里的恐懼，他擔心只要自己在任何領(lǐng)域里取得勝利，別人的羨慕就會(huì )毀掉他。另一位患者是位業(yè)余音樂(lè )家，在分析的早期階段，他認為只有當他演奏鋼琴時(shí)，自己身上唯一“好的部分”才會(huì )浮現。音樂(lè )就像一位理想的神秘伴侶，不論何時(shí)，當患者沉浸在傾聽(tīng)或演奏中時(shí)，他會(huì )模糊地體驗到信任或信心，自己“好的部分”會(huì )重新得到確認。
我已經(jīng)提到，在自戀型人格患者身上，超我整合得并不好。他們的超我主要包含原始的、攻擊性的、歪曲的父母表象的衍生物，而不包含正常整合的攻擊性前身及理想自體和理想客體表象，也不包含后期超我的去人格化和抽象化。然而，某些這類(lèi)患者，的確會(huì )在某些領(lǐng)域表現出一個(gè)去人格化和抽象的超我。例如，他們可能很誠實(shí)，如在金錢(qián)問(wèn)題上、遵守承諾方面、以及與他人不涉及情感的日?；?dòng)中。當他們打破一些人際關(guān)系中次要的常規時(shí)，即使沒(méi)有內疚感，他們可能會(huì )體驗到羞恥。這些患者的預后，比那些幾乎沒(méi)有一點(diǎn)這樣“微小的道德感”存留的患者要好。有些患者，就像他們平時(shí)對待其他人一樣，會(huì )在很長(cháng)一段時(shí)間內對分析師說(shuō)謊，或者呈現出其他形式的反社會(huì )行為，這些患者的預后更差。那些具有反社會(huì )人格結構的患者的預后是最差的，因為這種結構代表著(zhù)缺少超我發(fā)展的一種極端形式。我們提到對反社會(huì )型人格的精神分析治療絕對無(wú)望的預后，并不是什么新奇的事情，但我想要強調的是，在自戀型人格與反社會(huì )型人格之間的連續譜上，我發(fā)現了一種病理性自戀的極端形式，在它所有的特征中，最具代表性的是整合超我的完全缺失。相反，那些伴有強迫性特征的自戀型人格患者有著(zhù)更好的預后。盡管如此，我們在診斷自戀型患者的強迫性特征時(shí)仍需謹慎，因為他們可能會(huì )給我們一個(gè)虛假的、他們是強迫的印象。對于才智和受教育程度很高的自戀型患者來(lái)說(shuō)，這一點(diǎn)尤其如此，他們思考過(guò)程流暢而冷靜（cold）并且缺乏情緒反應，這些可能會(huì )被我們誤以為是強迫的特質(zhì)。然而，在真正的強迫型人格身上，我們能在焦慮的那一刻以及在他們呈現出情緒沖突的置換時(shí)，發(fā)現強烈和深刻的情緒反應。例如，強迫型人格可能會(huì )對社會(huì )、文化和政治問(wèn)題有強烈的個(gè)人主張，并且他們可能會(huì )對他人在這些問(wèn)題上的情緒如此“冷靜”感到吃驚。相反，自戀型人格以情緒的平淡和冷漠為背景，表現出一種膚淺的、快速而短暫的情緒。
在患者的生活情境中，一個(gè)會(huì )導致更差預后的因素，是患者有機會(huì )把他對力量、社會(huì )重要性及對他人的贊美的需要付諸實(shí)踐。一位力量導向的自戀型患者，他可能已經(jīng)在專(zhuān)業(yè)和社會(huì )生活中獲得了這樣的地位，但對他自己來(lái)說(shuō)，這個(gè)地位很“普通”，因此，我們很難分析這種形式的“長(cháng)期的見(jiàn)諸行動(dòng)”。同樣地，精神分析學(xué)院的候選人可能會(huì )用他的分析作為攀登專(zhuān)業(yè)地位的階梯，例如一位這樣的患者可能會(huì )在分析關(guān)系之外，運用之前已經(jīng)存在的、滿(mǎn)足他病理性自戀需要的出口，以此補償他在分析中遭受的挫敗，因此會(huì )導致治療陷入僵局。
除了在極少數代表著(zhù)允許病理性自戀需要獲得滿(mǎn)足的妥協(xié)形成之外，在幾乎所有的領(lǐng)域里，自戀型患者通常具有相對不錯的沖動(dòng)控制力。例如，一位患者除了在同性性行為方面見(jiàn)諸行動(dòng)之外，都有非常好的沖動(dòng)控制力。在同性性行為中，他會(huì )沖動(dòng)地臨時(shí)選取一名伴侶，這種方式會(huì )危害他的社會(huì )地位并讓他冒著(zhù)違法的風(fēng)險。這名患者用同性性體驗，來(lái)逃避女朋友令他體驗到挫敗感時(shí)他會(huì )產(chǎn)生的暴怒。如果女友批評他，他會(huì )從車(chē)上下來(lái)，在公共衛生間里隨便選擇一名男性，讓其給他口交，之后用厭惡那名男性的方式將其拋棄，如釋重負地回到家里。在他同性性行為的互動(dòng)中，逐漸浮現出他的幻想，即那個(gè)吮吸他陰莖的男性非常需要他，而患者是所有愛(ài)和滿(mǎn)足的擁有者，這一切都可以在他們的互動(dòng)中獲得。他可以把他的愛(ài)給別人，這樣讓他感到自己是一個(gè)富裕的人。之后，當他突然拋棄他的伴侶并且貶低他時(shí)，他自己與有敵意的和貶低性的母親認同，他羨慕并憎恨這個(gè)母親，而他的女朋友則代表了這樣的母親。所有一整套這樣的行為，也是他通過(guò)安慰自己在性方面不需要女朋友，來(lái)對女朋友-母親進(jìn)行的報復。在這個(gè)例子中，表面上呈現出的缺乏沖動(dòng)控制是一種特定的防御組織，它可以被精神分析性地理解和解決。這類(lèi)患者的預后，比那些表現出更差的或者缺乏沖動(dòng)控制的患者更好，例如我們稱(chēng)之為“混亂型”人格，或那些具有某些形式性偏離的沖動(dòng)型神經(jīng)癥——酗酒、藥物成癮等，他們會(huì )讓自己迷失在見(jiàn)諸行動(dòng)之中。對那些焦慮會(huì )立即導致泛化的見(jiàn)諸行動(dòng)或加強其他癥狀的患者來(lái)說(shuō)，我對他們的預后持保留態(tài)度——換句話(huà)說(shuō)，他們對焦慮的容忍能力很低。
在上文中，我提出伴有明顯邊緣特征和自戀型人格結構的患者通常是精神分析治療的禁忌癥。某些自戀型患者可能表現出很少的癥狀群，具有良好的沖動(dòng)控制力以及并不太差的對焦慮的容忍能力，但他們的初級思維過(guò)程卻令人驚訝地容易浮現。例如，一位患者在生活中他的功能的確很好，但他在很多年里，都有令他感到愉快的幻想，即在他身上有一些“像耶穌一樣”的東西，他喜歡不斷思考自己與耶穌的共同點(diǎn)。他能夠正確評估這些幻想是不現實(shí)的，但同時(shí)，他也感到這些幻想是令他非常愉快的。在治療的開(kāi)始，這些幻想的強度增加到他想知道自己是否終究不是耶穌，之后，他劇烈地退行到一種精神分裂樣的反應中，而這種反應在他沒(méi)有被提供一種表述性心理治療時(shí)，是不應該在這時(shí)出現的。
這里還有關(guān)于患者潛在的退行的另一個(gè)問(wèn)題：在那些具有明顯邊緣型特征，尤其是缺乏沖動(dòng)控制、沒(méi)有能力容忍焦慮、以及具有朝向初級思維過(guò)程傾向的案例身上，精神分析都是禁用的，即使他們表現出存在內疚感且擁有潛在的體驗到抑郁的能力也是如此，因為在他們身上，在治療中發(fā)展出的抑郁可能會(huì )退行并發(fā)展成精神病性的抑郁或嚴重的自殺嘗試。每個(gè)被成功治療的自戀性格患者，必然會(huì )經(jīng)歷一段嚴重的抑郁和自殺幻想，如果他沒(méi)有足夠的自我強度來(lái)容忍這個(gè)過(guò)程，他的生活就真的處在極度的危險之中。在他們身上，自我是虛弱的，這是進(jìn)行支持性心理治療的指征。在門(mén)寧格基金支持的心理治療研究項目中，那些具有嚴重自戀性格結構、并伴有明顯邊緣功能的患者可以在純支持性的方法下，被成功地治療。
對這些患者動(dòng)機的決定性判斷，只能在進(jìn)行一段分析之后才能做出。那些通?？山邮艿闹委焺?dòng)機，例如希望擺脫癥狀，在自戀型人格患者身上可能會(huì )被證實(shí)是非常虛假的。他們可能真的想要變得“完美”，并可能帶著(zhù)這樣的期待進(jìn)入分析。也許“完美”的意義對他們來(lái)說(shuō)就是沒(méi)有任何癥狀，因此他們就可以感到高人一等，或者“完美”意味著(zhù)能夠擺脫他們癱瘓了的情緒生活等諸如此類(lèi)的問(wèn)題，而這些在治療的初期通常很難回答。不論在什么情況下，一個(gè)人越是希望克服空虛感、解決他在共情他人時(shí)的困難以及內部的冷漠，他的預后越好。
在患者系統地修通了病理性自戀的防御性組織后，他原始的口欲期沖突通常會(huì )浮現出來(lái)。他強烈的憎恨，以及對危險的、具有攻擊性的母親表象的恐懼，會(huì )被投射在分析師身上，也會(huì )投射到他生活中的重要他人身上。在某些時(shí)候，患者能夠開(kāi)始覺(jué)察到他對于會(huì )被母親攻擊的恐懼，其實(shí)是他自己攻擊性的投射，并與因母親造成的挫敗導致的他的暴怒聯(lián)系在一起。他也開(kāi)始覺(jué)察到，他對自己理想的自我概念是一個(gè)幻想的結構，用來(lái)在與所有其他人的這種可怕的關(guān)系中保護自己，并且這種理想的自我概念也包含了一種對于理想母親的絕望的渴望和愛(ài)，希望理想的母親能夠來(lái)拯救自己。對這種理想母親深深的渴望和愛(ài)與對扭曲的危險的母親的憎恨在同一刻相遇，在移情中也是如此，患者開(kāi)始能夠覺(jué)察到他恐懼和憎恨的分析師-母親，也正是他喜愛(ài)的、期盼已久的分析師-母親。
這時(shí)，患者身上會(huì )出現一種極度困難的情緒情境：他必須承認分析師（母親）身上現實(shí)存在的好的方面，這部分曾被他否認和貶低，他在之前曾把攻擊性指向分析師，因此帶給他極大的內疚感?；颊呖赡軙?huì )感到絕望，因為他之前錯誤地對待分析師和他生命中的其他重要的人，并且他可能感到自己實(shí)際上已經(jīng)毀掉了這些原本可以愛(ài)的、或者可能會(huì )愛(ài)他的人?，F在，他可能會(huì )出現強烈的自殺念頭，但如果他是因為具有良好的自我強度才被選擇進(jìn)行精神分析的話(huà)，他或許可以修通這個(gè)沖突，而不是獲得分析師倉促的安慰。在分析中，當自戀型患者修通這個(gè)關(guān)鍵的階段后，他開(kāi)始能夠承認分析師是一個(gè)獨立的存在，并可以對分析師感到愛(ài)和感激。類(lèi)似地，患者將會(huì )開(kāi)始承認他生命里其他重要的人也是獨立的存在。第一次，他可能會(huì )對其他人類(lèi)表現出一種真正的好奇心、興趣以及對他們所做的事情感到滿(mǎn)意。就好像人們在患者的外部世界變得鮮活了，患者內部世界的客體和自體體驗，即他的“表征世界”也變得有生氣了。分析中的這個(gè)階段與患者先前空虛的幻想和情緒生活形成鮮明的對比。
服務(wù)于自我的正常的退行包含了一個(gè)特定的維度，也就是過(guò)去內部客體關(guān)系的重新激活，這個(gè)過(guò)程是遇到危機時(shí)、失去外部支持時(shí)、或是孤獨時(shí)獲得內部支持的來(lái)源。正常情況下，源自過(guò)去與他人的快樂(lè )關(guān)系所獲得的情感財富，不但會(huì )允許我們共情性地享受他人當前的快樂(lè )，也是當現實(shí)的威脅導致我們失去自尊時(shí)能夠給予我們內部安慰的源泉。而自戀型患者所經(jīng)歷的過(guò)去，使他們沒(méi)法采用這種方式。如果對他們的治療是成功的，他們便會(huì )體會(huì )到一種更深刻和更有意義的生活，并且可以開(kāi)始從他們新發(fā)展出的、內化了客體關(guān)系的世界中汲取力量和創(chuàng )造力。
下面這一案例的治療過(guò)程，向我們說(shuō)明了一位特定患者治療的這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。曾經(jīng)，這名患者已經(jīng)能夠覺(jué)察到他總是把分析師當成自己的“鏡子”，并且把分析師塑造成一個(gè)強大的奴隸，完全為患者服務(wù)，就像童話(huà)里阿拉丁神燈里的燈神。在治療期間，他可以意識到他曾經(jīng)有過(guò)分析師已經(jīng)消失并成為一個(gè)僅僅是潛在的存在的感覺(jué)，就好像分析師被裝進(jìn)一個(gè)瓶子里，患者可以把它扔掉。這時(shí)，在經(jīng)過(guò)多年的分析之后，患者第一次表現出對分析師生活的好奇心，并且羨慕分析師的私人生活。當他和分析師在周末分開(kāi)時(shí)，他開(kāi)始感到憤怒和遺憾，同時(shí)他也感激分析師，因為盡管他長(cháng)期地貶低分析師，分析師還是愿意“和他一起”。這名患者總是貶低文學(xué)，尤其是詩(shī)歌，而且貶低任何不包括“強大、冰冷、實(shí)用的現實(shí)”。
之后有一天，他記起了一個(gè)已經(jīng)完全忘記了的、曾經(jīng)在他童年印象深刻的童話(huà)故事，這個(gè)故事是安徒生的《夜鶯》?；颊呤且粋€(gè)沒(méi)什么想象力的人，他在幾天的時(shí)間里，通過(guò)聯(lián)想和夢(mèng)自發(fā)地解釋了這個(gè)故事。他理解自己就是故事中的中國皇帝，因為作為皇帝，他就像是在貶低每一個(gè)人。童話(huà)故事中的中國，就像是患者幻想中的世界，因為里面的每個(gè)人都在貶低其他的人。夜鶯（活著(zhù)的、真的那只）是這個(gè)世界上唯一溫暖和有愛(ài)的生物，但皇帝卻沒(méi)法愛(ài)上它。盡管他喜歡它的歌聲，但當全身鑲滿(mǎn)珠寶的機械夜鶯作為替代品被進(jìn)貢給他后，他無(wú)情地拋棄了真的夜鶯。機械夜鶯全身鑲滿(mǎn)的珠寶和黃金代表了皇帝（患者）自己機械的、沒(méi)有生氣的自體。當皇帝生病、并且渴望聽(tīng)到夜鶯的歌曲使自己再次康復時(shí)，機械夜鶯壞掉了并且再也修不好了，因為患者感到是皇帝自己破壞掉了他周?chē)拿恳粋€(gè)東西。一天夜里，當皇帝將死之時(shí)，他一生的善惡都涌現在腦海里，他感到非常痛苦?；颊甙堰@部分理解為對皇帝最終覺(jué)察到他自己壞的那部分的一種表達，并且對于無(wú)法消除他所造成的一切錯誤感到絕望。最后，真的活著(zhù)的夜鶯回來(lái)了，在將死的皇帝窗外唱歌，并因此救了他，患者為此非常感動(dòng)。帶著(zhù)他深刻的感受，患者說(shuō)他現在能夠理解，為什么當自己是個(gè)孩子的時(shí)候，會(huì )因為聽(tīng)這個(gè)故事感動(dòng)到流淚以及為什么會(huì )在那一刻哭泣。真實(shí)的、好的夜鶯在故事中的幸存，再次讓患者確認了他的信念——在皇帝和患者所有的貪婪和破壞性之下，好的存在仍然可以找到，他們并沒(méi)有因此被殺掉?；实壑曰盍讼聛?lái)，是因為他在自己內部保留了這樣好的和原諒性的客體。夜鶯也代表了好的分析師，他沒(méi)有被患者的破壞性殺死。
這個(gè)片段不但說(shuō)明了患者對于他自身關(guān)鍵問(wèn)題的理解，而且廣泛地加深了他對情感生活的覺(jué)察，第一次，他可以接受之前被他貶低的文學(xué)形式。當看到患者在治療過(guò)程中變得有生命力，而且第一次開(kāi)始感到他真的關(guān)心他人，對他人感興趣，同時(shí)也在內部生活中這樣對自己時(shí)，對分析師來(lái)說(shuō)是一種令人滿(mǎn)足的體驗，它能夠補償這么多月、多年以來(lái)，患者試圖淹沒(méi)分析情境所帶來(lái)的空虛感和無(wú)意義感。
在這篇文章里關(guān)于預后方面的考慮，說(shuō)明了對自戀型人格結構進(jìn)行精神分析治療的局限性和困難。即使我們沒(méi)法成功地治療許多這類(lèi)患者，至少他們能夠使我們更好地理解和解決強度沒(méi)那么大的、整體上是性格病理的自戀性防御。我相信，在那些剛開(kāi)始被認為是無(wú)望的、因此不被治療的患者中，或者因為錯誤的假設而被歸為普通的性格神經(jīng)癥來(lái)進(jìn)行精神分析（因此在多年的分析工作之后感到失望）的患者中，仔細地篩選，可以帶來(lái)更樂(lè )觀(guān)的治療結果。
本文提出了關(guān)于自戀型人格結構的病原學(xué)的一般假設，它包含了病理性自戀和病理性的客體關(guān)系之間的關(guān)系。同時(shí)，也仔細審視了在對自戀型人格進(jìn)行精神分析治療時(shí)，尤其當遇到這類(lèi)患者典型的移情阻抗時(shí)的技術(shù)問(wèn)題，并且對預后的判斷依據進(jìn)行了概述。
原文刊登于：(1970). Journal of theAmerican Psychoanalytic Association, 18:51-85
（張皓 汪璇 譯）
張皓：
美國精神分析學(xué)院（The American Institute for Psychoanalysis，AIP）心理動(dòng)力取向治療師培訓項目學(xué)員，中美班一期學(xué)員，長(cháng)期接受Arthur Lynch教授的集體和個(gè)人督導。
聯(lián)系方式：zh-1115（微信號）
汪璇：
Arthur Lynch 網(wǎng)絡(luò )理論-督導組（西安）學(xué)員。
聯(lián)系方式：xiaoqiuyin123（微信號），郵箱：1172309428@qq.com
（轉載請聯(lián)系譯者，并保留譯者信息）
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