發(fā)表時(shí)間： 2015-08-19
文/邢嘉棟 南京市鼓樓區人民法院民五庭庭長(cháng)
來(lái)源/法律出版社 《典型保險案例裁判思路與實(shí)務(wù)操作》
問(wèn)題提出
一、投保人向保險代理人如實(shí)告知后，在保險代理人代填投保單，并阻礙、誘導情況下，在沒(méi)有如實(shí)告知的投保單上簽字時(shí)如何處理？
二、在全有或全無(wú)的裁判模式不能平衡雙方當事人利益時(shí)，是否可以判決按一定比例賠償？
【裁判要旨】
投保人向保險代理人如實(shí)告知，但在保險代理人代填投保單，并阻礙、誘導下，在未如實(shí)告知的投保書(shū)上簽字，不能認定為故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。但投保人在不履行如實(shí)告知義務(wù)的投保單上簽字的行為，違反了最大誠實(shí)信用原則，可減輕保險人的賠償責任。
【案例索引】
一審案號：南京市鼓樓區人民法院（2013）鼓商初字第61號
一審審判員：邢嘉棟
【案情簡(jiǎn)介】
原告：林建菏。
被告：陽(yáng)光人壽保險股份有限公司江蘇分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)陽(yáng)光壽險公司）。
林建菏于2010年7月6日至7月22日在南京同仁醫院住院，出院診斷為腎病綜合癥及腎功能不全。同年7月23日到南京軍區總院門(mén)診就診，同年7月28日入住腎臟病科進(jìn)行住院治療，同年8月3日出院，最后診斷結果為膜增生性腎小球腎炎及慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期）。
2010年7月27日，陽(yáng)光壽險公司個(gè)人保險業(yè)務(wù)代理人項園園到林建菏工作地點(diǎn)推銷(xiāo)保險，林建菏及其女友將其患有腎炎的事實(shí)向項園園如實(shí)告知。項園園稱(chēng)，如果在投保書(shū)中的腎病一欄選擇“是”，就買(mǎi)不到這種保險，在投保后兩年之內生病不能獲賠，兩年后就算帶病投保也可獲得保險賠償。并授意投保人林建菏在陽(yáng)光壽險公司核保詢(xún)問(wèn)其有沒(méi)有生過(guò)病時(shí)，則不能如實(shí)告知其生病的情況。項園園代投保人填寫(xiě)了投保書(shū)，且未將林建菏患病的情況向陽(yáng)光壽險公司反映。同日，林建菏投保了《陽(yáng)光人壽財富雙賬戶(hù)終身壽險（萬(wàn)能型）》，以及《陽(yáng)光人壽附加萬(wàn)能提前給付重大疾病保險A款》等多項附加險，《陽(yáng)光人壽附加萬(wàn)能提前給付重大疾病保險A款》基本保險金額為120000元，保險期限為終身。保險責任條款規定，若被保險人經(jīng)保險人認可的醫院專(zhuān)科醫生確診首次患本附加合同約定的重大疾?。o(wú)論一種或多種），則按照收到重大疾病保險金給付申請書(shū)當時(shí)的保險金額給付重大疾病保險金；重大疾病的范圍包括終末期腎?。ɑ蚍Q(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期）等30項疾病。林建菏在未如實(shí)告知的投保書(shū)中投保人及被保險人處簽字。7月30日，林建菏按約繳納了保費6491元，保險合同生效。
陽(yáng)光壽險公司的投保流程規定，年齡在45歲以上投保該險種的被保險人需要進(jìn)行體檢，故陽(yáng)光壽險公司未要求當時(shí)年僅23歲的被保險人林建菏在投保前進(jìn)行體檢?！赌侥岷谠俦ｋU公司網(wǎng)絡(luò )版核保手冊》醫學(xué)核保部分中載明，出現腎病綜合癥的被保險人均屬于拒絕承保范圍。如果林建菏對其疾病狀況履行了如實(shí)告知義務(wù)，根據保險公司的核保流程相關(guān)規定，其無(wú)法取得被保險人的資格，無(wú)法獲得本案所涉保險合同的相關(guān)保障。
2012年6月16日，林建菏因慢性腎功能衰竭尿毒癥期入住福建莆田學(xué)院附屬醫院治療。出院后，林建菏于同年10月15日向陽(yáng)光壽險公司索賠。后者于同年11月7日以“被保險人林建菏于2012年6月16日因慢性腎功能衰竭入院治療。經(jīng)核實(shí)被保險人投保前已經(jīng)患病并入院治療”為由拒賠。原告遂訴至法院，請求判令被告陽(yáng)光壽險公司賠償重大疾病保險金12萬(wàn)元，訴訟費由被告承擔。
【各方觀(guān)點(diǎn)】
原告林建菏觀(guān)點(diǎn)：其已經(jīng)將患有腎炎的情況向保險代理人如實(shí)告知，投保書(shū)的詢(xún)問(wèn)內容為項園園代為填寫(xiě)，項園園稱(chēng)“只要投保滿(mǎn)兩年后即可獲得賠償”，“如實(shí)告知就無(wú)法購買(mǎi)該保險”，故并非其故意不如實(shí)告知。
被告陽(yáng)光壽險公司觀(guān)點(diǎn)：林建菏在投保前住院治療腎病，在出院后第二天即7月23日投保了案涉保險，又于同年7月28日入中國人民解放軍南京軍區總醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)軍區總院）治療腎病。林建菏在明知如實(shí)告知其患有腎病，我司不可能承保的情況下，而故意隱瞞患病情況，不履行如實(shí)告知義務(wù)。林建菏現以腎病申請理賠，屬于投保前疾病，故保險人不應承擔賠償責任。請求法院駁回林建菏對陽(yáng)光壽險公司的訴訟請求。
【法院裁判】
本案爭議焦點(diǎn)為：投保人林建菏是否為故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，陽(yáng)光壽險公司是否須承擔賠償責任。
南京市鼓樓區人民法院一審認為：
林建菏與陽(yáng)光壽險公司簽訂的保險合同合法有效。保險條款規定，重大疾病的范圍包括終末期腎?。ɑ蚍Q(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期）等30項疾病。保險期限內，被保險人林建菏入住福建莆田學(xué)院附屬醫院治療，經(jīng)該院診斷，其患有慢性腎功能衰竭尿毒癥期等多種疾病，已經(jīng)構成保險事故。
關(guān)于投保人林建菏是否為故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，陽(yáng)光壽險公司是否須承擔賠償責任的問(wèn)題。本院認為：
一、投保人在投保時(shí)已經(jīng)向保險代理人如實(shí)告知了其患有腎病的情形。雖然投保書(shū)的詢(xún)問(wèn)內容為保險代理人項園園代為填寫(xiě)，林建菏在這份沒(méi)有如實(shí)告知的投保單上簽了字。但林建菏在項園園向其做投保宣傳勸誘時(shí)，已將其患有腎病的情況如實(shí)告知。在保險代理人項園園對保險條款作出 “只要投保滿(mǎn)兩年后即可獲得賠償”，以及“如實(shí)告知就無(wú)法購買(mǎi)該保險”等虛假宣傳，以及阻礙其如實(shí)告知的誘導性陳述后，為取得投保資格，并可能在因疾病而產(chǎn)生醫療費用后獲得保險賠償，林建菏在沒(méi)有如實(shí)告知的投保書(shū)上簽了字。同時(shí)，在項園園的誘導及阻礙下，林建菏在保險人核保詢(xún)問(wèn)時(shí)又未如實(shí)告知其帶病投保的情形。因此，陽(yáng)光壽險公司以林建菏故意不履行如實(shí)告知義務(wù)為由主張不承擔賠償責任的意見(jiàn)，沒(méi)有事實(shí)和法律依據，法院不予采納。
二、保險人應對其代理人的行為承擔相應的責任。保險代理人是根據保險人的委托，向保險人收取傭金，并在保險人授權的范圍內代為辦理保險業(yè)務(wù)的機構或者個(gè)人。保險代理人根據保險人的授權代為辦理保險業(yè)務(wù)的行為，由保險人承擔責任。本案中，雖然被保險人林建菏不符合案涉保險合同所設定的承保條件，但其與陽(yáng)光壽險公司所簽訂的保險合同已經(jīng)生效，因保險代理人的不規范展業(yè)而造成保險人的損失，保險人可另行向其主張，而不能據此拒絕承擔案涉保險合同的賠償責任。
三、保險人不要求被保險人體檢，應視為其愿意承擔相應風(fēng)險。雖然腎病綜合癥的被保險人均屬于拒絕承保范圍，但陽(yáng)光壽險公司的投保流程，僅要求年齡45歲以上投保該險種的被保險人進(jìn)行體檢。應視為保險人已經(jīng)通過(guò)大數法則的精算，放棄了通過(guò)體檢方式對45歲以下被保險人的身體狀況是否符合承保條件而再次核保甄別的權利，事實(shí)上也未要求投保時(shí)年僅23歲的林建菏進(jìn)行體檢，應視為其愿意承擔相應風(fēng)險。
四、投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)的行為違反了誠實(shí)信用原則，可減輕保險人的賠償責任。保險活動(dòng)當事人行使權利、履行義務(wù)應當遵循誠實(shí)信用原則。案涉投保書(shū)的健康信息告知表中，對于被保險人在投保時(shí)是否患有腎炎、腎結石、腎小球疾病…尿毒癥…以及其他泌尿系疾病的詢(xún)問(wèn)所作出的答復，決定著(zhù)被保險人是否符合保險合同規定的承保條件，能否取得投保的資格從而獲得相應的保險保障。如前所述，雖然保險代理人的阻礙及誘導行為違反了《保險法》的有關(guān)規定。但是，林建菏亦在項園園誘導和阻礙下，產(chǎn)生了通過(guò)不履行如實(shí)告知義務(wù)的方式而獲得本無(wú)法獲得的保險保障之不當心理預期，明知其患有保險合同規定的不符合承保條件的疾病，最終仍在作出不實(shí)告知的投保書(shū)上簽了字。林建菏的行為有違保險活動(dòng)中所應遵循的誠實(shí)信用原則，理應得到否定性評價(jià)，得減輕陽(yáng)光壽險公司30%的賠償責任?！蛾?yáng)光人壽附加萬(wàn)能提前給付重大疾病保險A款》的基本保險金額為120000元，故林建菏主張陽(yáng)光壽險公司賠償保險金84000元以外部分的訴訟請求，本院不予支持。
據此，南京市鼓樓區人民法院于2013年7月10日判決如下：一、被告陽(yáng)光壽險公司自本判決生效后十日內一次性賠償原告林建菏保險金84000元；二、駁回原告林建菏的其他訴訟請求。
一審宣判后，雙方當事人均未提出上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。
【法理評析】
本案提出了兩個(gè)問(wèn)題：一是對于投保人向保險代理人如實(shí)告知，但在保險代理人代填投保單，并阻礙、誘導下，在沒(méi)有如實(shí)告知的投保單上簽字之情形如何處理。二是在按全賠或不賠的模式裁判不能平衡當事人雙方利益時(shí)，是否可以判決按一定比例賠償。
一、關(guān)于代填投保單的問(wèn)題
保險代理人代填投保單的問(wèn)題中外皆有，尤以保險觀(guān)念未深入人心的國家或地區為甚。其原因在于，由于保險觀(guān)念未普及，絕大多數投保人缺乏保險專(zhuān)業(yè)知識，不知道保險代理人代填投保單的法律后果，出于對保險代理人的信賴(lài)或出于懶惰，任由保險代理人填寫(xiě)。我國保險實(shí)務(wù)中，經(jīng)常出現保險代理人代替投保人填寫(xiě)投保單的情形。如果保險代理人沒(méi)有準確記載投保人的告知內容，甚至在被保險人不符合承保條件時(shí)為獲得傭金而故意隱瞞真實(shí)情況，尤其是在2009年新修訂的《保險法》第十六條規定的“兩年不可抗辯期條款”實(shí)施后，此類(lèi)問(wèn)題更為突出。對于保險代理人代填投保單的問(wèn)題，理論與實(shí)務(wù)界存在不同的認識。
一種觀(guān)點(diǎn)認為，保險代理人代填投保單，由投保人承擔后果。在英國，原則上如果保險代理人代填投保單，后由投保人簽章，則投保人通常應當對簽章的行為承擔責任。英美法系國家中，保險代理人一詞既包括保險人的代理人，也涵蓋投保人（被保險人）的代理人。在履行如實(shí)告知義務(wù)時(shí)，英國法將保險代理人視作被保險人的代理人。其理由包含兩點(diǎn)：一是“代理權移轉”，即原本為保險人的代理人的保險代理人，在填寫(xiě)投保單之時(shí)，其身份已轉變?yōu)橥侗Ｈ说拇砣?；二是投保人應當受到他在投保單末尾處簽名的約束。一般情況下，在代理人填完投保單后，一個(gè)理性的投保人通常應當對代填的內容進(jìn)行閱讀，如其在閱讀后仍然簽章，說(shuō)明其承認填寫(xiě)的內容無(wú)誤。否則，投保人應當要求修正錯誤的內容。如果投保人不糾正就簽章，則說(shuō)明其認同了代理人所填寫(xiě)的錯誤內容，后果應由其承擔。
另一種觀(guān)點(diǎn)認為，保險代理人代填投保單的行為產(chǎn)生后果，應由其委托人即保險人來(lái)承擔。美國大部分州的法院認為，當代理人替投保人購買(mǎi)保險并填寫(xiě)投保申請時(shí)，他的身份是保險人的代理人。因此，填表過(guò)程中出現的錯誤和告知不實(shí)通常都會(huì )被認為是保險人的過(guò)失，而不是投保人的過(guò)失。另一方面，如果代理人向保險人告知不實(shí)，這種陳述對投保人沒(méi)有約束力，除非投保人知道該陳述的虛假性，或者干脆參加了告知不實(shí)。但這項規定要受到限制：如果投保人所在地州的法律規定其有閱讀保單的義務(wù)，那么，即使他沒(méi)有閱讀投保單(從而也就沒(méi)有指出里面的錯誤)，保單上所填寫(xiě)的一字一句都具有約束力。同樣，如果被保險人收到的保單里附有投保單副本，曾有法官判定：既然此時(shí)被保險人有機會(huì )閱讀保單，他也就有義務(wù)閱讀投保單副本，并更正里面出面的任何錯誤；如果他不更正，那就視為他追認了這些錯誤表述，保險人從而也就有權主張保單無(wú)效。我國《保險法》規定，保險代理人是根據保險人的委托，向保險人收取傭金，并在保險人授權的范圍內代為辦理保險業(yè)務(wù)的機構或者個(gè)人。投保人已經(jīng)向保險代理人如實(shí)告知，應視為已向保險人進(jìn)行了如實(shí)告知。如出現因保險代理人代填投保單而產(chǎn)生的不實(shí)告知，保險人應承擔責任。
筆者認為，處理代填投保單引起的糾紛中，應當以保險代理人的代理內容入手進(jìn)行分析。如果代理人是處理宣傳介紹保險產(chǎn)品、勸誘客戶(hù)購買(mǎi)保險產(chǎn)品、收取保費、協(xié)助查勘、協(xié)助理賠等事項，應當是履行保險代理人的職責，此時(shí)系保險人的代理人。而代填投保單則不在保險代理的業(yè)務(wù)范圍。保險合同成立需要經(jīng)過(guò)投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保的程序，而投保人提出保險要求的表現形式正是投保人填寫(xiě)投保單。因此填寫(xiě)投保單，是屬于投保人需要完成的事項，保險代理人代替投保人填寫(xiě)投保單，應視為接受了投保人的委托，此時(shí)代理權發(fā)生了所謂的移轉。因此在一般情況下，保險代理人填寫(xiě)保險單的法律后果由投保人承擔。本案中，則又出現了保險代理人阻礙、誘導投保人的情形，導致無(wú)法按上述原則作出判斷。具體分析如下：
一是，投保人不存在故意或重大過(guò)失行為，也不能認定投保人與保險代理人之間存在串謀。首先，根據《保險法》第十六條第四、五款規定，只有投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)而產(chǎn)生保險人不承擔賠償責任的法律效果。本案中，投保人林建菏在投保時(shí)已經(jīng)向保險代理人如實(shí)告知了其患有腎病的情形。最高人民法院關(guān)于適用《保險法解釋?zhuān)ǘ返谌龡l規定，保險人或者保險人的代理人代為填寫(xiě)保險單證后經(jīng)投保人簽字或者蓋章確認的，代為填寫(xiě)的內容視為投保人的真實(shí)意思表示。但有證據證明保險人或者保險人的代理人存在保險法第一百一十六條、第一百三十一條相關(guān)規定情形的除外?！侗ｋU法》第一百三十一條第三項規定，保險代理人、保險經(jīng)紀人及其從業(yè)人員在辦理保險業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不得有阻礙投保人履行本法規定的如實(shí)告知義務(wù)，或者誘導其不履行本法規定的如實(shí)告知義務(wù)的行為。投保人在保險代理人向其做投保宣傳勸誘時(shí)，已將患有腎病的情況如實(shí)告知，并詢(xún)問(wèn)這種情況下是否能獲得保險保障。對于缺乏保險法律知識和經(jīng)驗的投保人而言，還不具備通過(guò)以不如實(shí)告知的方式來(lái)取得投保資格，并以剛生效不到一年的《保險法》修正案（2009年10月1日生效）所規定的兩年不可抗辯期條款來(lái)獲取本無(wú)法取得的保險合同保障的專(zhuān)業(yè)知識，陽(yáng)光壽險公司亦未能舉證證明投保人存在騙取保險金之故意。但是在保險代理人對保險條款作出 “只要投保滿(mǎn)兩年后即可獲得賠償”，“如實(shí)告知就無(wú)法購買(mǎi)該保險”等虛假宣傳，以及阻礙其如實(shí)告知的誘導性陳述后，為取得投保資格，并在可能因疾病而產(chǎn)生醫療費用后獲得保險賠償，投保人在沒(méi)有如實(shí)告知的投保書(shū)上簽了字。也是在項園園的誘導及阻礙下，林建菏在保險人詢(xún)問(wèn)時(shí)又未如實(shí)告知其帶病投保的情形。故不應認定，投保人林建菏存在故意或重大過(guò)失行為，保險人不能據此免除賠償責任。同樣，沒(méi)有證據顯示投保人與保險代理人存在串謀行為。
二是，在不能認定投保人存在故意或重大過(guò)失以及與保險代理人存在串謀的情況下，不能以投保人或保險人存在一般性過(guò)錯作為裁判的依據，正確厘清違約與過(guò)錯成為裁判關(guān)鍵。本案系保險合同糾紛，保險責任的承擔取決于當事人是否存在違約行為或違法行為。通常在侵權糾紛中，才應考慮當事人是否存在過(guò)錯。不能以其存在一般性的“過(guò)錯”作為保險合同糾紛裁判的法律依據。
三是，保險合同已經(jīng)生效。保險人與保險代理人簽訂了委托代理協(xié)議，協(xié)議中通常約定保險人在保險代理人的不規范展業(yè)而造成保險人的損失的情況下可以向其主張賠償。因此，如果保險人就代理人的不規范展業(yè)行為遭受損失的，可另行向其主張違約責任，而不能據此拒絕承擔案涉保險合同的賠償責任。
四是，投保人在作出不實(shí)告知的投保書(shū)上簽字的行為違反了誠實(shí)信用原則。雖然保險代理人的阻礙及誘導行為違反了《保險法》的有關(guān)規定。但是，投保人亦在保險代理人誘導和阻礙下，產(chǎn)生了通過(guò)不履行如實(shí)告知義務(wù)的方式而獲得本無(wú)法獲得的保險保障之不當心理預期，明知其患有保險合同規定的不符合承保條件的疾病，最終仍在作出不實(shí)告知的投保書(shū)上簽了字。投保人的行為有違保險活動(dòng)中所應遵循的最大誠信原則，理應得到否定性評價(jià)，得減輕保險人的賠償責任。
二、是否按比例判決賠償的問(wèn)題
一方面，投保人向保險代理人如實(shí)告知，但在保險代理人代填投保單，并阻礙、誘導下，在未如實(shí)告知的投保書(shū)上簽字，不能認定為故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。另一方面，投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)的行為違反了最大誠實(shí)信用原則，可減輕保險人的賠償責任。如何處理才能平衡雙方當事人的權益，我們還要從保險人管理的資產(chǎn)說(shuō)起。
就整體而言，商業(yè)保險是現代商品經(jīng)濟高度發(fā)展的一種分工方式，讓最熟悉風(fēng)險的人——保險人來(lái)承擔風(fēng)險。從被保險人角度而言，以支付少量保費的方式把遭受損失的風(fēng)險轉移給了保險人；從保險人角度來(lái)看，其將眾多同一風(fēng)險集中起來(lái)，根據大數法則精算出損失的可能性，計算出每一個(gè)別單位為彌補這一損失應當分擔的費用，并收取少量的費用建立應付風(fēng)險的基金，把風(fēng)險按比例轉移給全部被保險人。經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險的目的固然是盈利，但從全社會(huì )的角度來(lái)看，保險人的社會(huì )職能是對減低風(fēng)險進(jìn)行組織、管理、計算、研究、賠付和監督的一種金融服務(wù)。收取保費和支付賠償所完成的資金轉移，從某種意義上說(shuō)是一種社會(huì )財富的再分配。就整個(gè)社會(huì )而言，保險法將全體被保險人作為一個(gè)群體的利益，即公共利益，需要對保險公司的成立、管理、投資和終止經(jīng)營(yíng)等各方面予以規范，以保障這種社會(huì )財富再分配的順利進(jìn)行。
可見(jiàn)，如果判決保險人全賠，其結果是對廣大被保險人群體利益造成更大損害，甚至是在鼓勵投保人作出逆選擇，從而誘發(fā)道德風(fēng)險；如果判決保險人不賠，則保險人不規范的經(jīng)營(yíng)行為可以不受懲罰，管理上可以對代理人展業(yè)行為不加約束放任自流而不用承擔法律后果，對保險行業(yè)不能起到規范指引作用。因此，在按全賠或不賠的模式裁判都缺乏充分的法律依據，無(wú)法平衡雙方當事人的利益，無(wú)法達到促進(jìn)保險業(yè)健康發(fā)展的效果時(shí)，可以判決保險人按比例賠償。
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實(shí)習編輯/陳若曦
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