胸椎后關(guān)節紊亂又稱(chēng)胸椎后關(guān)節錯縫，臨床時(shí)有發(fā)生。胸椎后關(guān)節即關(guān)節突關(guān)節，由于胸椎后關(guān)節突關(guān)節面近似冠狀位，兩側有肋骨支撐，胸椎的穩定性相對于頸椎和腰椎為強，發(fā)生后關(guān)節錯縫的機會(huì )相對于頸椎和腰椎為少。但是，當突然的外力牽拉、體位變換不當、扭轉，使后關(guān)節不能承受所分擔的拉應力和壓應力時(shí)，則有可能引起胸椎后關(guān)節急性錯縫病變。
［臨床癥狀］
胸椎在人體正常的生理呼吸運動(dòng)和中，后關(guān)節的活動(dòng)范圍很小，但在擠壓或用力不當的扭挫傷，甚至咳嗽、打噴嚏等也可引起關(guān)節錯位。典型患者在發(fā)病時(shí)往往可聞及胸椎后關(guān)節在突然錯位時(shí)的“咯嗤”聲響，輕者發(fā)生關(guān)節勞損，表現錯位節段局部明顯疼痛和不適；重者可引起韌帶撕裂、后關(guān)節錯位，表現為“岔氣”，牽掣頸肩背作痛，且感季肋部疼痛不適、胸悶、胸部壓迫堵塞感，入夜翻身困難，以及相應脊神經(jīng)支配區域組織的感覺(jué)和運動(dòng)功能障礙。
［體征］
急性胸椎后關(guān)節紊亂患者呈痛苦面容，頭頸仰俯、轉側困難，常保持固定體位（多見(jiàn)前傾位），不能隨意轉動(dòng);受損胸椎節段棘突有壓痛、叩擊痛和椎旁壓痛，深吸氣疼痛更甚，棘突偏離脊柱中軸線(xiàn)，后突隆起或凹陷等。受損節段椎旁軟組織可見(jiàn)有觸痛、觸及痛性結節或條索狀物。
[診斷]
1.有外傷史或長(cháng)期不良姿式病史。
2.臨床癥狀及體征:詳見(jiàn)上述“臨床癥狀”及“體征”部分。
3.觸診:錯位節段胸椎棘突有明顯壓痛、叩擊痛或偏歪。棘旁軟組織可有不同范圍和程度的緊張甚至痙攣,觸之?？筛杏X(jué)有條索樣物,壓之疼痛。
4.X線(xiàn)平片:由于胸椎后關(guān)節錯位乃解剖位置上的細微變化，故X線(xiàn)攝片常不易顯示。但X線(xiàn)檢查可除外胸椎結核、腫瘤、骨折、類(lèi)風(fēng)濕等疾病。
治療胸椎小關(guān)節紊亂的手法介紹
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胸椎小關(guān)節紊亂是一種臨床多發(fā)病。從生理上來(lái)看:12 塊胸椎作為脊柱的一部分, 構成了人體力學(xué)支柱的重要組成部分; 胸椎椎管內有脊髓經(jīng)過(guò), 并且有很多功能各異的神經(jīng)從胸椎旁邊經(jīng)過(guò)。由于胸椎小關(guān)節數量多, 發(fā)生紊亂后所引起的癥狀、體征較為復雜, 具體表現與錯位胸椎平面的高低、數量的多少、累及組織的不同、組織累及的程度不一以及病程長(cháng)短等諸多因素有關(guān), 因此, 有較大差異: 如肌肉勞損、肋間神經(jīng)痛、胸腹腔臟器功能紊亂以及頭頸部癥狀等。從形態(tài)結構上來(lái)看: 胸椎參與構成胸廓,憑借關(guān)節囊、周?chē)g帶以及肌肉等軟組織緊密結合與肋骨共同形成了較為穩定的狀態(tài), 不容易受損, 故而臨床中胸椎小關(guān)節紊亂所致的疾病常常被誤診為心血管系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、神經(jīng)系統疾病等等, 藥物治療收效甚微, 即使有效也往往停藥即再次發(fā)作, 嚴重影響了患者的工作、學(xué)習和生活。
筆者經(jīng)過(guò)幾年的臨床探索, 并向有經(jīng)驗的老師學(xué)習,對胸椎小關(guān)節紊亂的糾治有了點(diǎn)粗淺的認識, 并歸納出了治療胸椎小關(guān)節紊亂行之有效的十種手法, 現介紹如下。
1 手法介紹
111 沖壓法 以第五胸椎向左、第六胸椎向右旋轉移位為例?；颊吒┡P, 醫生站于左側, 以左手掌跟壓在第五胸椎棘突右邊, 右掌跟壓在第六胸椎棘突左邊, 然后囑患者作一深呼吸, 待呼氣將盡未盡時(shí), 醫生用雙手同時(shí)施一寸勁沖壓。此時(shí), 往往可以聽(tīng)到清脆的關(guān)節彈響聲, 提示關(guān)節
復位。然后再檢查相鄰的上下關(guān)節, 若仍有錯位則依法再施。此法可以作為糾正胸椎小關(guān)節紊亂的通用手法, 尤其適合于小關(guān)節紊亂并伴有胸椎輕微前后滑脫者。
112 旋轉沖壓法 此方法為沖壓法的衍生手法, 所不同之處在于沖壓時(shí)雙手作一順時(shí)針?lè )较虻男D。這樣沖壓力與旋轉力所形成的合力對于單純的胸椎旋轉錯位比沖壓法更省力。
113 單掌振法 此法機理與沖壓法、旋轉沖壓法機理相同, 但施術(shù)時(shí)改雙手為單手。以第五胸椎向左旋轉移位為例?；颊吒┡P, 醫生立于左側, 右手掌抵住第五胸椎棘突,囑患者作深呼吸, 待呼氣將盡時(shí), 右掌跟以寸勁向右沖壓,聽(tīng)到關(guān)節彈響聲則提示關(guān)節復位。單掌振法較為適合于上中段胸椎小關(guān)節紊亂。
114 膝頂擴胸扳法 又稱(chēng)“胸椎對抗復位法”。具體操作時(shí)有三種方法: 患者面向靠背椅的靠背跨坐到椅子上, 雙手向上交叉抱于腦后, 醫生用膝蓋頂住偏歪棘突。A 法:醫生雙手從患者腋下向前, 然后繞向后上方, 抓住患者前臂, 慢慢向后拉患者前臂, 同時(shí)膝蓋稍微用力, 聽(tīng)到關(guān)節彈響聲, 則提示關(guān)節復位。B 法: 醫生雙手托住患者肘尖向后慢慢扳動(dòng), 待活動(dòng)到最大限度時(shí)輕微閃動(dòng)一下, 聽(tīng)到關(guān)節彈響聲則提示關(guān)節復位。C 法: 這一方法是我對前兩種手法掌握不太熟練時(shí), 發(fā)現用A 法, 稍胖一些的患者不能忍受, 而B(niǎo) 法有時(shí)操作不慎會(huì )使患者感到肩部疼痛, 于是我就變通一下。醫生雙手從患者腋下伸出, 然后兩手向上勾住患者雙肩, 緩慢向后拉, 同時(shí)膝關(guān)節輕微向前抵住偏歪棘突, 待活動(dòng)到最大限度時(shí), 稍一加力即可聽(tīng)到關(guān)節彈響聲。這種方法較為適合于上中部胸椎小關(guān)節紊亂。
115 扳肩法 以第三胸椎棘突左偏為例?；颊吒┡P, 醫生立于患者頭側, 以左手小魚(yú)際壓住第三胸椎棘突右側, 同時(shí)右手向左上方扳患者右肩, 聽(tīng)到彈響聲則提示關(guān)節復位。此法較為適合于上中段胸椎小關(guān)節紊亂。
116 指推法 以第十一胸椎棘突右偏為例?；颊吒┡P, 醫生立于患者右側, 雙手拇指重疊抵住偏歪棘突, 逐漸加力向左推之, 聽(tīng)到關(guān)節彈響聲則提示關(guān)節復位。指推法適合于頸胸椎交界、胸腰椎交界關(guān)節紊亂及身體較瘦弱、關(guān)節囊較為松弛的患者。
117 捶擊法 以第二胸椎棘突右移為例?；颊吒┡P, 醫生立于右側, 左手拇指擠壓住偏外的棘突并用右拳擊之, 聽(tīng)到關(guān)節彈響聲則提示關(guān)節復位。操作時(shí)要注意不可驟用暴力, 對有骨質(zhì)疏松或導致骨質(zhì)疏松疾病的患者禁用。此法適用于上中段胸椎小關(guān)節紊亂。
118 雙手重疊按壓法 患者俯臥, 醫生立于左側, 雙手重疊于中段胸椎棘突之上, 囑患者做深呼吸, 待呼氣將盡時(shí)以寸勁按壓, 聽(tīng)到關(guān)節彈響聲則提示關(guān)節復位。此法適合于脊柱甩鞭傷的新傷, 復位成功時(shí)的關(guān)節彈響聲有人稱(chēng)為“放鞭炮”。
119 坐位旋轉推法 以第十二胸椎棘突右移為例?；颊咦? 助手固定患者雙腿, 醫生坐在右側以右手從患者右腋下穿過(guò)向上用手勾住患者頸部, 以左手拇指頂住偏歪棘突,患者放松, 醫生以右手帶動(dòng)患者上身由直立向右下方擺動(dòng), 待力傳至第十二胸椎時(shí)以右手拇指推之, 即可聽(tīng)到關(guān)節復位的彈響聲。此法較適合于下段胸椎的小關(guān)節紊亂。
1110 拔伸牽引法 較之前九種手法, 此手法操作難度較大, 對醫生要求較高。以第一胸椎束突偏歪為例?；颊哐雠P, 醫生坐于床頭, 右手托住患者頸部并用拇指食指放松患者頸部肌肉; 左手托住患者下頜緩慢牽引, 待傳到第一胸椎時(shí), 以寸勁作一牽引動(dòng)作, 聽(tīng)到輕微的關(guān)節彈響聲則提示復位。此法要求十分熟練方能操作成功。本法適合上段胸椎小關(guān)節紊亂。
2 病案舉例
孫××, 女, 33 歲, 2003 年5 月來(lái)診。自述背部疼痛1 周余, 加重3 天。經(jīng)檢查發(fā)現其胸椎小關(guān)節紊亂, 棘突向左偏歪, 其余無(wú)特殊癥狀。于是局部施以放松手法, 然后以沖壓法進(jìn)行復位, 聽(tīng)到四聲清脆的關(guān)節彈響聲, 患者告知“感覺(jué)輕松許多”, 考慮到是第1 次治療, 不能過(guò)多使用整復手法, 遂囑其回家熱敷, 第2 天繼續治療。次日患者早早來(lái)到, 高興之情溢于言表, 說(shuō)患此病已13 年了, 從未想到會(huì )有如此療效。經(jīng)仔細問(wèn)病史, 患者告知13 年前從車(chē)上摔下, 經(jīng)住院治療, 出院時(shí)被告知脊柱形態(tài)無(wú)法矯正。后每隔1 月或每到天氣突變時(shí)均會(huì )發(fā)作, 住院吃藥均未能根除, 再檢查脊柱時(shí)發(fā)現整個(gè)脊柱向一側側彎, 方明白是一側甩鞭傷。于是仍用沖壓法, 前后治療1 周, 全部紊亂的小關(guān)節得以糾正?？紤]到病史較長(cháng), 囑其每天熱敷半小時(shí), 并隔3 日治療一次, 以鞏固療效, 連續1 個(gè)月。
3 討 論
關(guān)于胸椎小關(guān)節紊亂的病因病機, 長(cháng)期以來(lái)有兩種不同的看法: 一種認為由于骨質(zhì)的病變, 如骨質(zhì)增生等導致周?chē)∪?、神?jīng)、血管的痙攣、水腫, 隨之產(chǎn)生疼痛、小關(guān)節錯位。這就是習慣上所說(shuō)的“骨性學(xué)說(shuō)”[ 1 ] ; 另一種則認為由于肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織受到不良刺激產(chǎn)生痙攣、水腫導致胸椎受力結構破壞, 脊柱失衡, 從而產(chǎn)生小關(guān)節紊亂繼發(fā)骨質(zhì)增生。這就是習慣上所說(shuō)的“肌性學(xué)說(shuō)”[ 2 ] 。從臨床觀(guān)察并結合骨質(zhì)增生產(chǎn)生的病因病機來(lái)看,本病多因長(cháng)期坐姿不正, 或因受涼, 或過(guò)度疲勞、外力損傷等原因, 導致胸椎周?chē)浗M織痙攣, 擠壓周?chē)纳窠?jīng)血
管, 使血液循環(huán)受阻, 從而產(chǎn)生彌漫性疼痛, 進(jìn)而脊柱穩定性遭到破壞, 失去平衡, 從而出現脊柱側彎, 進(jìn)而發(fā)生小關(guān)節紊亂甚至胸椎滑脫, 這種小關(guān)節紊亂未得到有效的糾正, 周?chē)M織充血水腫不能很好的消散、吸收, 時(shí)間過(guò)久就導致骨質(zhì)增生, 紊亂的胸椎小關(guān)節突出部分和骨質(zhì)增
生所產(chǎn)生的骨贅刺激到周?chē)浗M織, 引起進(jìn)一步的軟組織痙攣、充血、水腫, 擠壓周?chē)难?、神?jīng), 從而產(chǎn)生更加劇烈的疼痛及其它癥狀, 這樣就形成了惡性循環(huán)。實(shí)施手法復位時(shí), 首先通過(guò)放松手法, 使毛細血管擴張, 加速局部血液循環(huán), 增加組織供氧量, 促進(jìn)代謝廢物如氮、二氧化碳等的排泄并升高患者血液中的類(lèi)嗎啡樣物質(zhì)以解除軟組織痙攣, 減輕疼痛。這樣從軟組織方面來(lái)清除病因, 截斷惡性循環(huán)的進(jìn)一步發(fā)展; 然后, 通過(guò)整復手法來(lái)糾正小關(guān)節紊亂, 消除其對周?chē)浗M織的不良刺激,恢復脊柱的力學(xué)平衡。隨著(zhù)錯位小關(guān)節的糾正, 有些患者的臨床癥狀可以迅速消除。這樣從骨性結構上清除病因,截斷惡性循環(huán)的發(fā)展。
通過(guò)臨床治療觀(guān)察, 我們有如下體會(huì ): (1) 各個(gè)手法在使用前都要對局部進(jìn)行充分的放松, 這樣不僅有利于手法的一次性成功, 而且還能盡最大限度避免患者受到無(wú)謂的損傷或者痛苦。(2) 做完整復手法后須用理筋手法, 使局部恢復解剖位置以便于氣血的通暢, 從而有利于疾病的康復。(3) 文中多次提到的“寸勁”就是醫生能夠收發(fā)自如的一種爆發(fā)力, 因為其收發(fā)在一寸之間, 故而稱(chēng)為“寸勁”。(4) 介紹手法時(shí), 對脊柱的分段只是以模糊的上、中、下段概括而不作精確的定位, 是因為在實(shí)際操作中,由于各個(gè)醫生因為習慣的不同或者熟練程度的不同, 有些手法的操作差別僅僅在細微之間, 但矯正的胸椎則差別較大, 故而不作嚴格的定位。(5) 在文中筆者多次提到關(guān)節復位而沒(méi)有說(shuō)成功復位, 是因為由于醫生把握的尺度不同,或者功力的深淺不同, 有時(shí)不能一次完全復位成功, 仍然會(huì )遺留一些輕微的錯位, 則需要再次施術(shù)以正之, 故而僅僅說(shuō)復位。(6) 對于胸椎小關(guān)節紊亂時(shí)間較長(cháng)的患者, 則應多次復位方能成功, 不可強求一次完全復位, 以免造成新的損傷。(7) 對于體質(zhì)較差、關(guān)節囊較為松弛或者病程日久的患者, 做完整復手法后可以適當的點(diǎn)、按足三里穴以加速康復并能鞏固療效。(8) 以上手法對于單純的胸椎小關(guān)節紊亂及其并發(fā)癥狀有著(zhù)良好的療效。若用之得當,?？梢允拱Y狀迅速解除。但臨床中要仔細檢查, 注意與其它疾病相鑒別, 尤其要注意對年高體弱、骨質(zhì)疏松等患者要謹慎, 對腫瘤患者則應禁止手法治療。(9) 對于小關(guān)節復位時(shí)的彈響聲, 它可以作為關(guān)節復位的一項指征, 但不是唯一的指征, 故而不能強求, 更不能片面追求彈響聲而用暴力, 以免造成新的損傷。
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