糖尿病是嚴重危害健康的代謝異常疾病，目前暫不可治愈，但是，積極進(jìn)行綜合治療可以減少或延緩并發(fā)癥。糖尿病的并發(fā)癥很多，前文《糖尿病并發(fā)癥有哪些》已有介紹，本文重點(diǎn)介紹糖尿病性白內障的相關(guān)知識。
首先了解什么是白內障？
白內障是由于晶狀體混濁導致的視覺(jué)障礙性疾病。晶狀體是人眼球中重要的光學(xué)部件，正常情況下是透明的。由于各種原因導致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，致使患者出現不同程度的視力下降，稱(chēng)為白內障，最終可以導致失明。
糖尿病性白內障是指由于患有糖尿病而引起的白內障。
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糖尿病性白內障分為兩類(lèi)：
1、真性糖尿病性白內障
較為少見(jiàn)，主要見(jiàn)于年輕（＜30歲）的嚴重糖尿病患者，雙眼起病、發(fā)展迅速，可在數日、甚至48小時(shí)雙眼晶狀體完全渾濁，很少超過(guò)幾周，視力明顯下降，甚至失明。多是發(fā)生在患者血糖急劇升高和酸中毒時(shí)。
2、糖尿病性老年性白內障
糖尿病患者白內障的發(fā)病率明顯比非糖尿病人群高，并且發(fā)病年齡提前，糖尿病病程長(cháng)的患者白內障發(fā)病率更高，為非糖尿病患者的3～10倍。
1、真性糖尿病性白內障
多發(fā)生于＜30 歲血糖控制不好的年輕糖尿病患者。糖尿病白內障的晶體渾濁類(lèi)型以皮質(zhì)渾濁最常見(jiàn)，尤其是后囊下渾濁，其特點(diǎn)是進(jìn)展較快，常常雙眼同時(shí)發(fā)病。病變初期為無(wú)數分散的、雪花樣或點(diǎn)狀渾濁，渾濁位于囊膜下的皮質(zhì)區，并且很快融合，數周或數月內完全渾濁，視力可見(jiàn)明顯下降。嚴重者可失明。
發(fā)病機制，目前認為是這樣的。在白內障形成之前，糖尿病患者會(huì )感到屈光的改變，并隨血糖濃度的高低而呈階段性的屈光變化，血糖濃度升高，血液中的無(wú)機鹽含量減少，滲透壓降低，房水滲入晶狀體使之更加變凸而形成近視；血糖濃度降低后，晶狀體內水分滲出，晶狀體變?yōu)楸馄蕉纬蛇h視。這種屈光的改變反映了晶體內糖及其代謝產(chǎn)物如山梨醇的積聚，糖成分的增加，滲透壓升高，導致晶體的水化和腫脹。如果血糖和房水中糖濃度降低，晶體和房水的滲透壓出現差異，晶體高滲水腫加劇，嚴重時(shí)，晶體渾濁，就形成了白內障。
2、糖尿病性老年白內障
多發(fā)生在＞45 歲的糖尿病患者，發(fā)病率較高。它與無(wú)糖尿病患者的老年性白內障的臨床表現相同，也分 4 期，即早期、中期、晚期、成熟期。糖尿病性老年白內障發(fā)病年齡較老年性白內障患者為早，白內障成熟較快。糖尿病性老年白內障一般從晶狀體后囊下開(kāi)始渾濁，呈鍋巴樣。此期患者出現明顯的畏光，在相對強光下的視力明顯低于相對暗光下的視力。
糖尿病性老年白內障，手術(shù)預后不如非糖尿病的老年性白內障。由于糖尿病的存在，術(shù)后易發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥，如出血、炎癥、感染、青光眼等。由于糖尿病的存在，患者的眼底或多或少地發(fā)生了改變，且這種病變是慢性、進(jìn)行性地損害視網(wǎng)膜，最終造成患者的視力損害。
（一）真性糖尿病性白內障
臨床較少見(jiàn)，多發(fā)生于30歲以前的糖尿病患者，雙眼同時(shí)發(fā)病，初時(shí)可見(jiàn)蝶形或放射狀條紋混濁，之后發(fā)展迅速，在幾天內發(fā)展成晶狀體完全混濁，視力可見(jiàn)明顯下降。這種白內障也可隨著(zhù)血糖的控制，全身狀況的改善而緩慢進(jìn)行或停止進(jìn)行，甚至于逆轉。
（二）糖尿病性老年性白內障
多發(fā)生在45歲以上的糖尿病患者?？上葐沃谎郯l(fā)病，比老年性白內障發(fā)展迅速，比真性糖尿病白內障發(fā)展緩慢，與無(wú)糖尿病患者的老年性白內障的臨床表現基本相同，沒(méi)有明顯區別，但其發(fā)病的平均年齡較小，成熟得較快，且發(fā)病率明顯升高。
1、白內障剛開(kāi)始的時(shí)候沒(méi)有任何的征兆，只是有時(shí)眼前會(huì )出現固定性的黑點(diǎn)；
2、眼睛出現白內障時(shí)主要癥狀是視力減退和視物模糊，并出現逐漸加重的視力下降問(wèn)題；
3、閱讀或看電視時(shí)眼睛很容易會(huì )出現疲勞，而且視野中的物體出現變形或扭曲的情況；
4、看物可能會(huì )有眩光感或視物呈雙影，尤其是在白天更明顯；
5、隨著(zhù)眼睛晶體混濁程度的加重，會(huì )出現復視或多視的情況，眼部視力也逐漸喪失下降，白內障比較嚴重時(shí)會(huì )出現視物模糊，怕光、看物體顏色較暗或呈黃色等情況，這樣的情況如果沒(méi)有得到很好的治療，任其發(fā)展，最后即會(huì )導致視力逐漸降低，甚至失明。
1、血糖和糖化血紅蛋白升高。
2、眼科檢查。
在疾病初期以裂隙燈檢查，典型表現為晶狀體前、后囊下出現無(wú)數的小空泡，繼之成為密度大小不等的小點(diǎn)狀和小片狀渾濁，有如雪花，同時(shí)也可有白色條狀渾濁沿著(zhù)晶狀體纖維分布的方向擴散，這些渾濁可擴展到全部晶狀體，引起全晶狀體渾濁。
1、病史
有糖尿病病史或符合 WHO 的糖尿病診斷標準。
2、臨床表現
具有真性糖尿病性白內障或糖尿病性老年白內障的臨床表現。
3、檢眼鏡檢查符合白內障病變特征。
在疾病初期以裂隙燈檢查，典型表現為晶狀體前、后囊下出現無(wú)數的小空泡，繼之成為濃密助大小不等的小點(diǎn)狀和小片狀混濁，有如雪花，同時(shí)也可有白色條狀混濁沿著(zhù)晶狀體纖維分布的方向擴散，這些混濁可擴展到全部晶狀體，引起全晶狀體混濁。
糖尿病性白內障的治療方法主要有：藥物治療和手術(shù)治療。
（一）藥物治療
輕度糖尿病性白內障慎作手術(shù)治療，在積極控制血糖的同時(shí)，采取藥物治療。
在糖尿病性白內障早期，嚴格控制血糖，晶狀體渾濁可能會(huì )部分消退。很好地控制血糖有利于防止或延緩白內障的發(fā)生。
目前臨床上有多種抗白內障藥物，但效果均不明確：
1、輔助營(yíng)養類(lèi)藥物：口服藥物，包括維生素C、維生素E等，用于改善晶狀體的營(yíng)養障礙。
2、抗氧化損傷藥物：谷胱甘肽滴眼液，可用于初期的糖尿病性老年白內障。
3、其他：吡諾克辛滴眼液、芐達賴(lài)氨酸滴眼液等。
4、中成藥滴眼液：麝珠明目滴眼液、石斛夜光丸、障翳散、障眼明等，但療效目前并不甚明確。
（二）手術(shù)治療
通過(guò)手術(shù)摘除渾濁的晶狀體，祛除擋住光線(xiàn)的障礙物，是有效的治療方法。
1、手術(shù)時(shí)機
當白內障明顯影響視力，妨礙工作和生活時(shí)，可在血糖控制穩定后進(jìn)行白內障摘除術(shù)和人工晶體植入術(shù)。
白內障可分為：初發(fā)期、膨脹期、成熟期、過(guò)熟期，發(fā)展到成熟期即告失明。當白內障發(fā)展到成熟或近成熟時(shí)，在控制好血糖的前提下，可進(jìn)行白內障摘除術(shù)，否則很容易引起感染和眼內出血等并發(fā)癥。
隨著(zhù)人工晶體植入及白內障摘除術(shù)的發(fā)展，手術(shù)時(shí)機可以相應提前。但在手術(shù)前，應明確雙眼的光感定位良好，眼內壓力正常，眼部無(wú)炎癥及無(wú)嚴重的全身性疾病，如高血壓、尿毒癥等，才能收到較好的效果。
2、術(shù)前盡可能作眼底檢查
眼底檢查目的是檢查視網(wǎng)膜有無(wú)病變的情況。大部分患者除有白內障外，還可合并有視網(wǎng)膜病變。由于白內障手術(shù)后有加快糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展的傾向，術(shù)后 6～8 周，活動(dòng)的增殖性視網(wǎng)膜病變可致虹膜改變，故手術(shù)前盡可能作眼底檢查，如有危險征象，應先作激光光凝。若白內障術(shù)后才發(fā)現眼底有增殖性病變，或肯定較術(shù)前有發(fā)展，在白內障術(shù)后 5 周內作激光治療。根據臨床觀(guān)察，若無(wú)或僅有輕度視網(wǎng)膜病變，白內障摘除后可植入人工晶體，若眼底視網(wǎng)膜病變很?chē)乐卣?/strong>，則不適宜植入人工晶體。因為就是植入了人工晶體，視力也難改變。
3、人工晶體選擇的注意事項
人工晶體的分類(lèi)多種多樣，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。對于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，主要需注意的有兩點(diǎn)：一是晶體光學(xué)直徑的大??；二是晶體的材質(zhì)。
糖尿病患者選擇晶體的原則，應以術(shù)中易于植入、術(shù)后反應輕、不易形成后發(fā)性白內障為佳。
（1）晶體的光學(xué)直徑
目前，臨床上常用的人工晶體光學(xué)直徑為 5.5 mm、6.0 mm 及 6.5 mm。
直徑小的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小、角膜散光小、晶體重量輕，可能減少手術(shù)后并發(fā)癥。但目前不同光學(xué)直徑的可折疊人工晶體重量相差不明顯，對切口的要求相差不大，基本上這些已經(jīng)不是手術(shù)需要考慮的主要問(wèn)題。而直徑小卻存在 2 種并發(fā)癥，不能不加以重視：其一，光學(xué)部分過(guò)小，不能覆蓋整個(gè)瞳孔區，部分光線(xiàn)通過(guò)人工晶體邊緣與瞳孔之間的區域直接到達視網(wǎng)膜，形成模糊的物像，出現重影。其二，較強的光線(xiàn)投射到晶體光學(xué)部分的邊緣發(fā)生散射，可導致閃光感。重影和閃光感都會(huì )給患者造成很大的不適，如果晶體小發(fā)生偏位，這種并發(fā)癥更加明顯。
糖尿病患者選擇人工晶體最重要的是有無(wú)眼底病變，即使沒(méi)有，也應為以后考慮，優(yōu)先選擇植入光學(xué)直徑較大的人工晶體。主要是糖尿病視網(wǎng)膜病變需行激光治療，晶體直徑太小，無(wú)法行赤道及周邊視網(wǎng)膜光凝，一旦視網(wǎng)膜病變惡化，患者仍無(wú)良好的視功能。
（2）晶體的材質(zhì)
① 硬質(zhì)晶體
主要為 PMMA 材料 （聚甲基丙烯酸甲酯），是最常用和使用時(shí)間最長(cháng)的人工晶體材料，眼內無(wú)退變，生物相容性好，無(wú)生物降解作用，物理特性為質(zhì)輕、不易破碎、性能穩定。缺點(diǎn)為激光后囊切開(kāi)時(shí)抗激光損傷相對差。
② 軟性折疊人工晶體
材料主要有硅凝膠、水凝膠、丙烯酸酯。硅凝膠 （甲基乙烯基硅酮） 晶體耐高溫、高壓，具有較強的柔韌性和彈性，但極易產(chǎn)生靜電，吸附微粒影響術(shù)后人工晶體的透光率。丙烯酸酯晶體是最新型的一類(lèi)材料，屬于 PMMA 家族，甲基被苯乙基取代后形成，質(zhì)軟極易折疊，且屈光指數高，晶體薄，易于植入，不易形成后發(fā)白內障，但晶體低溫下展開(kāi)較慢。
（3）避免使用硅膠晶體
這是因為：①沉降物易于沉積在硅膠晶體前表面。②玻璃體切割中如果后囊不完整，硅膠晶體后表面掛有液滴，影響眼底氣液交換。③如果玻璃體切割術(shù)后填充硅油，硅油取出時(shí)，晶體后表面附著(zhù)硅油不易祛除，影響視力。
4、術(shù)后注意事項
注意保持眼部清潔，預防感染。出院后要嚴格遵循醫生指導，保持眼部清潔，手術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各復查一次。
相對普通人而言，糖尿病患者的白內障摘除術(shù)后更易出現并發(fā)癥。
1、青光眼：糖尿病患者白內障術(shù)后有很高的前、后節并發(fā)癥，最嚴重的前節并發(fā)癥是虹膜新生血管，它通常發(fā)展成新生血管性青光眼。另外包括人工晶體表面色素沉著(zhù)、前房纖維素性滲出、虹膜后粘連、瞳孔阻滯引起繼發(fā)性青光眼。
2、視力：白內障術(shù)后黃斑水腫、缺血、玻璃體積血、牽引性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生或加重。術(shù)前視網(wǎng)膜病變的嚴重程度決定了白內障術(shù)后的視力，其他的影響因素是患者年齡、性別、是否使用胰島素治療、血糖控制程度、是否預先視網(wǎng)膜光凝等。
3、后發(fā)性白內障：糖尿病患者術(shù)后發(fā)性白內障是晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后 0.5~2 年內后發(fā)性白內障發(fā)生率為 5.4%～50%。后發(fā)性白內障是一個(gè)慢性進(jìn)行性過(guò)程，主要表現為后囊膜增厚渾濁。
目前尚無(wú)有確切的措施可以預防糖尿病性老年白內障，但以下措施可能會(huì )有所幫助：
1、積極控制血糖，控制血壓、糾正血脂異常。
2、遵守糖尿病飲食要求。多吃蔬菜和水果，其中含有的豐富維生素和抗氧化物質(zhì)有助于保持眼睛的健康。
3、戒煙限酒。
4、避免紫外線(xiàn)的照射。戶(hù)外活動(dòng)時(shí)戴上太陽(yáng)鏡，減少紫外線(xiàn)的照射。
5、避免用眼過(guò)度，注意用眼衛生，不要用眼過(guò)度，睡前建議做眼保健操，有助于改善眼部血液循環(huán)。
6、避免長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素等藥物。
7、定期做眼部檢查。
糖尿病患者只要按醫囑進(jìn)行正規、系統的治療，把血糖濃度控制在正常范圍內，可使發(fā)生白內障和其他眼底病變的機會(huì )大大減少。
糖尿病患者應當定期進(jìn)行眼部檢查，以評估晶狀體和眼底病變情況。就診科室：眼科、內分泌科。
總結： 糖尿病性白內障是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥。真性糖尿病性白內障較少見(jiàn)，主要是發(fā)生在30歲以下、血糖控制不好的年輕人，病情進(jìn)展迅速。糖尿病性老年性白內障多見(jiàn)于45歲以上的糖尿病患者，病程越長(cháng)發(fā)病率越高。糖尿病性白內障輕癥者建議藥物治療，視力下降嚴重者可行手術(shù)治療。手術(shù)治療時(shí)注意晶狀體的選擇和術(shù)后護理，重要的是保持眼部清潔、預防術(shù)后感染和定期復查。
特別說(shuō)明：本文主要內容整理自《眼科學(xué)》、《糖尿病防治指南》等，僅作醫學(xué)科普學(xué)習，不做臨床醫療使用，如果患有相關(guān)病癥，請盡快到醫院診治。
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