病例匯報
患者，趙某，女，55歲，因發(fā)現右側腹股溝區有一可復性包塊12年，咳嗽、排便時(shí)加重，平臥后消失，于2019年9月19日來(lái)X縣中醫院就診。
查體后以“右側腹股溝疝”收治入院。入院后積極完善術(shù)前檢查，擬定于次日在硬膜外麻醉下行“右腹股溝疝修補術(shù)”。
患者于2019年9月20日8點(diǎn)由平車(chē)推入手術(shù)室，入室后三方核對，常規監測心電圖、脈氧、血壓。8:30分協(xié)助患者擺好'蝦米'體位，選擇L1-2椎間隙穿刺，硬膜外穿刺順利，置管深度3.5㎝，翻身平臥后硬膜外給予2%試驗劑量利多卡因5ml無(wú)不適，每5分鐘分次給予2%利多卡因5ml，加實(shí)驗劑量一共20ml。8:55測麻醉平面發(fā)現硬膜外麻醉無(wú)效。遂計劃改腰硬聯(lián)合麻醉。
重新擺好麻醉體位，9:05分拔出硬膜外導管，消毒鋪巾，選擇L1-2椎間隙繼續穿刺，硬膜外穿刺順利，在置入腰麻針時(shí)趙某主訴左下肢異感明顯，未退出腰麻針重新穿刺，見(jiàn)腦脊液后蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注射0.5%布比卡因12mg，硬膜外向頭測置管深度3.5cm，翻身平臥后測麻醉平面最高T6，9:30手術(shù)開(kāi)始，11:00手術(shù)結束，測麻醉平面T8，送回病房。
返回病房2小時(shí)后患者訴雙下肢疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限等癥狀。給予小劑量激素靜脈注射，繼續觀(guān)察。
9月21日患者訴雙下肢疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限等癥狀無(wú)改善，遂給予影像學(xué)檢查及神經(jīng)電生理檢查均提示存在T12-L1平面脊髓損傷。轉神經(jīng)內科繼續治療，期間跟趙某及家屬溝通建議轉到上級醫院治療，患者拒絕。醫院請上級外院專(zhuān)家遠程會(huì )診，患者均不配合治療。
趙某及家屬將X縣中醫院告上法庭，要求醫院給予賠償。
患方觀(guān)點(diǎn)
由于x縣中醫院麻醉穿刺位置選擇不當,造成其目前遺留截癱，神經(jīng)根受損，左下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅲ級，構成四級傷殘。認為因被告x縣中醫醫院在為其提供診療的過(guò)程中，違反診療常規，疏忽大意，未盡到注意及相應的診療義務(wù)，致使其出現術(shù)后殘疾的損害后果，應當承擔全部賠償責任。
醫方觀(guān)點(diǎn)
1.在診療過(guò)程中，院方為趙某治療期間嚴格按照醫療程序進(jìn)行治療，無(wú)過(guò)錯責任。在診療過(guò)程中，院方也給趙某簽定了手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)，明確趙某愿意承擔一切手術(shù)風(fēng)險；
其次，在診療過(guò)程中，趙某不配合醫院治療，且胡攪蠻纏，以死相逼，采取各種手段拒絕治療；
2.關(guān)于鑒定，x市醫學(xué)會(huì )鑒定為三級甲等醫療事故，醫院承擔次要責任，在法定期限內趙某未向省醫學(xué)會(huì )申請再次鑒定，該鑒定書(shū)是x縣衛健局委托進(jìn)行的鑒定，鑒定已經(jīng)明確院方是次要責任，院方表示認可；
3.在治療過(guò)程中，醫院已明確告知趙某需轉院治療并要求其出院，但趙某拒絕出院，不配合醫院治療；其次，院方在診療過(guò)程中，中山醫院的神經(jīng)科專(zhuān)家及x市人民醫院的專(zhuān)家，通過(guò)遠程會(huì )診積極為趙某治療，但趙某始終不配合，且趙某的病是自身并發(fā)癥，屬個(gè)體差異形成的疾病，不屬于醫療事故；
4.趙某不聽(tīng)取相關(guān)部門(mén)的勸阻，一意孤行采取不正當的手段，在院方多個(gè)辦公室大小便，并拒絕轉院。
2019年9以來(lái)一直住在醫院，長(cháng)期個(gè)人占用一間3人間病房，不允許醫院安排其他患者入住，給院方造成經(jīng)濟損失達50余萬(wàn)元左右。
住院期間，醫院護理人員輪流給趙某洗頭、梳頭、洗臉、翻身、送飯，送水、洗衣服等精心護理，并按治療方案給予康復治療。
但趙某仍然蠻不講理，隨時(shí)隨地辱罵醫護人員、提出各種無(wú)理要求、還打傷保潔人員。多次在投訴辦、院長(cháng)辦公室等地大吵胡鬧和小便，抓扯、咬傷投訴辦和保衛科工作人員。不走正常程序，胡攪蠻纏，不聽(tīng)勸導，用拐杖打自己的頭部、用頭撞擊椅子以死相逼，嚴重影響了醫院的正常醫療秩序，也給醫院造成了不良社會(huì )影響。
醫學(xué)會(huì )醫療事故鑒定意見(jiàn)
2020年7月10日，x市醫學(xué)會(huì )出示《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，分析認為x縣中醫院在為趙某提供醫療服務(wù)過(guò)程中存在以下過(guò)失：
1、麻醉醫生在為患者行硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉中，麻醉穿刺點(diǎn)選擇L1-2，位置選擇過(guò)高，增加了脊髓損傷或神根損傷的風(fēng)險，發(fā)生麻醉并發(fā)癥的幾率增大；
2、醫患溝通不充分，對于患者出現雙下肢疼痛的原因醫方未向患者及家屬溝通解釋說(shuō)明。在整個(gè)治療期間，針對患者的病情溝通僅一次；
3、在病情告知書(shū)中，雖然針對患者病情作了告知，根據醫方現有的診療水平，未明確要求患者轉院治療。
4、針對患者左下肢血栓抗凝治療不到位，有助神經(jīng)康復藥物治療用藥不足。
結論為：趙某病例屬于三級甲等醫療事故，x縣中醫院承擔次要責任。
司法鑒定意見(jiàn)
1、趙某行“右側腹股溝疝修補術(shù)”開(kāi)始選擇硬膜外阻滯的麻醉方式合理，穿刺點(diǎn)選擇在L1-2間隙符合麻醉操作流程。
發(fā)現硬膜外阻滯無(wú)效后改腰硬聯(lián)合阻滯時(shí)，醫方未按腰麻操作規范重置穿刺間隙，穿刺平面過(guò)高，在置入腰麻針時(shí)趙某主訴左下肢異感存在，提示穿刺致神經(jīng)損傷可能。醫方未及時(shí)終止手術(shù)并評估趙某狀態(tài)、改變麻醉方式。
醫方上述診療過(guò)程中存在改變麻醉方式后穿刺位置選擇不合理，穿刺過(guò)程中出現神經(jīng)損傷可疑時(shí)后續處理流程不規范的過(guò)錯。認為趙某麻醉期間即有直接穿刺導致脊髓神經(jīng)損傷可能的臨床表現。
手術(shù)后當日主訴、查體體征符合相應節段脊髓損傷致下肢功能障礙的臨床表現。醫方在損傷早期（術(shù)后6小時(shí)內）未能及時(shí)完善相關(guān)檢查明確診斷，延誤了早期診斷、治療時(shí)機。
醫方存在術(shù)后觀(guān)察處理不及時(shí)，對病情的嚴重性認識不到位的過(guò)錯。
2、趙某2019年9月20日手術(shù)前無(wú)神經(jīng)損傷及下肢功能障礙的臨床表現,2019年9月20日手術(shù)后即出現麻醉穿刺平面相應節段脊神經(jīng)損傷的臨床表現,后期影像學(xué)檢查及神經(jīng)電生理檢查均提示存在T12-L1平面脊髓損傷。
趙某脊髓損傷與x縣中醫院2019年9月20日“右側股疝疝修補術(shù)”時(shí)麻醉穿刺位置選擇不當存在因果關(guān)系。
穿刺致脊髓損傷后，醫方對病情變化的觀(guān)察、處理不及時(shí)，對病情的嚴重性認識不到位，延誤早期診斷、治療時(shí)機，使楊某秀失去了早期最佳治療時(shí)機，損害后果進(jìn)一步加重，不可逆轉。
醫方診療中存在的上述過(guò)錯與趙某目前遺留【截癱（構成四級傷殘）：L4-S1雙側神經(jīng)根損害（左側為著(zhù)）、左側L5神經(jīng)根完全損害，左下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅲ級】的損害后果之間存在真接的因果關(guān)系，為主要原因，起主導作用。
醫方x縣中醫醫院應承擔主要責任，建議參與度為60%-90%。
法院庭審意見(jiàn)
本院酌定由被告x縣中醫院承擔80%的賠償責任。對被告x縣中醫醫院提出的為趙某治療期間嚴格按照醫療程序進(jìn)行治療，無(wú)過(guò)錯責任的辯解意見(jiàn)，與鑒定意見(jiàn)中對過(guò)錯比例及因果關(guān)系的分析不符，本院不予采納。原告損失總合計130萬(wàn)元。
法院最終判決
2021年11月20日法院判決，由被告x縣中醫院賠償原告趙某經(jīng)濟損失105萬(wàn)元。
給我們帶來(lái)的反思
第一、嚴格掌握椎管內麻醉適應癥。
對于術(shù)前腰椎存在可疑問(wèn)題的患者盡量選擇全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，能不選擇椎管內阻滯就盡量避開(kāi)，以免術(shù)后引起不必要的醫療糾紛。
第二、椎管內穿刺或置管時(shí)如果患者異感明顯，最好換間隙穿刺或改換其它麻醉方法。
硬膜外置管時(shí)若伴有肢體異常、明顯的疼痛,如癥狀為短暫性(通常無(wú)遠期后遺癥),可重新調整硬膜外進(jìn)針或導管方向，必要時(shí)重新定位及穿刺;
如椎管內麻醉穿刺時(shí)發(fā)生明顯的突發(fā)性疼痛或肢體異動(dòng),則提示,穿刺針觸及或損傷神經(jīng),應立即撤回穿刺針,放棄椎管內麻醉,改行其他麻醉方法。
第三、腰硬聯(lián)合阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯避免穿刺部位過(guò)高。
成人蛛網(wǎng)膜下隙阻滯首選L3-4棘突間隙，其次是L2-3,此處的蛛網(wǎng)膜下隙較寬,脊髓于此也已形成終絲，故無(wú)傷及脊髓之虞。
為避免損傷脊髓,成人穿刺點(diǎn)應選擇不高 干L2-3。
第四、關(guān)于椎管內穿刺神經(jīng)損傷的發(fā)生率。
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?yè)p傷神經(jīng)概率約為3.5/10000—8.3/10000，硬膜外麻醉?yè)p傷神經(jīng)概率為0.4/10000—3.6/10000。
第五、對于椎管內麻醉后發(fā)生的神經(jīng)損傷,應迅速診斷。
1.穿刺時(shí)的感覺(jué)異常和注射局部麻醉藥時(shí)出現疼痛提示神經(jīng)損傷的可能。
2.臨床上出現超出預期時(shí)間和范圍的感覺(jué)或運動(dòng)阻滯、感覺(jué)或運動(dòng)阻滯的再現,應立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生。
3.進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀,如伴有背痛或發(fā)熱,則高度可疑硬膜外間隙血腫或膿腫,應盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷。
第六.椎管內穿刺脊神經(jīng)損傷治療越早越好。
發(fā)現神經(jīng)損傷，最好6小時(shí)之內開(kāi)始治療。立即靜脈給予大劑量的類(lèi)固醇激素(氧化可的松300mg/d,連續3天),嚴重損傷者可立即靜脈給予甲潑尼龍 30mg/kg，45分鐘后靜脈注射5.4mg/(kg·h)至24小時(shí)，同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養藥物。有神經(jīng)占位性損傷應立即請神經(jīng)外科會(huì )診明確診斷,盡早實(shí)施手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。
聲明:
本文目的旨在提醒各位同行以此為鑒，避免不必要的醫療糾紛，由于認知有限，觀(guān)點(diǎn)難免有錯誤之處，希望各位專(zhuān)家同行給予批評指正，謝謝！
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