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國家賠償申請書(shū)
（向人民法院賠償委員會(huì )申請國家賠償用）
　　賠償請求人：
　　賠償義務(wù)機關(guān)：
　　法定代表人：
　　復議機關(guān)：
　　法定代表人：
　　案由和賠償的具體請求：
 
　　事實(shí)與理由：
 
 
　　此致
　　____________人民法院賠償委員會(huì )
　　附：
賠償請求人：
　　年 月 日
 
　　注：
　　1. 本申請書(shū)樣式供賠償請求人向人民法院賠償委員會(huì )申請作出賠償決定時(shí)用，用A4紙打印或書(shū)寫(xiě)；有電子文本的，在起訴時(shí)一并提供；
　　2.賠償申請人欄，要寫(xiě)明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務(wù)、住址、送達地址、聯(lián)系電話(huà)等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫(xiě)明其名稱(chēng)、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系電話(huà)等信息。賠償請求人有委托代理人的，應寫(xiě)明其姓名、性別、工作單位、職務(wù)、住址、聯(lián)系電話(huà)等信息；
　　3.賠償義務(wù)機關(guān)欄，要寫(xiě)明義務(wù)機關(guān)的名稱(chēng)、住所地，法定代表人姓名、職務(wù)等信息；
　　4.賠償請求人依法應向復議機關(guān)申請復議的，應當寫(xiě)明復議機關(guān)的決定內容或逾期不作出決定的情形。
　　5.案由和賠償的具體請求欄, 要寫(xiě)明申請國家賠償的案由、賠償的具體要求；
　　6.事實(shí)與理由欄，要寫(xiě)明賠償義務(wù)機關(guān)及其工作人員侵權造成賠償申請人合法權益損害的事實(shí)和根據；已經(jīng)向賠償義務(wù)機關(guān)申請國家賠償、向復議機關(guān)申請復議，認為賠償義務(wù)機關(guān)、復議機關(guān)作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據；根據有關(guān)法律規定應當獲得國家賠償的理由；
　　7.附件欄，有關(guān)法律文書(shū)及證明材料目錄，根據具體情況分別列項標注，附件目錄應與提交的有關(guān)法律文書(shū)及證明材料相符。