附件：醫院感染管理專(zhuān)項檢查標準
一、組織及管理（10分，每小項2分）
1、100張床位以上的醫院成立NI管理委員會(huì )，主任委員由院長(cháng)（主管院長(cháng)）擔任；委員會(huì )成員組成合理，定期召開(kāi)會(huì )議，研究解決具體問(wèn)題。
2、100張床位以上的醫院設立了獨立的醫院感染管理部門(mén)，每200－250張床位配備1名專(zhuān)職人員。其他醫療機構有醫院感染管理專(zhuān)(兼)職人員。
3、NI管理部門(mén)的職責明確，并能有效地開(kāi)展醫院感染監測、控制與管理工作。
4、臨床科室設立NI管理小組，職責明確，并能開(kāi)展相應的NI監測、控制與管理工作。
5、有全院的NI方案（計劃）與各部門(mén)的NI制度落實(shí)、檢查與改進(jìn)措施。
二、教育與培訓（10分，每小項2分）
1、培訓計劃內容完整。包括培訓的目的、對象、內容、形式及時(shí)間安排如年度時(shí)間安排表和各類(lèi)人員的培訓時(shí)間要求、師資、教材（講義、課件）和考核測評記錄等。
2、有詳細的專(zhuān)職與兼職NI管理人員的教育與培訓實(shí)施方案。
3、NI管理專(zhuān)職人員取得了省級或國家級NI管理崗位資格證書(shū)；每年應有不少于16學(xué)時(shí)的專(zhuān)業(yè)培訓，且至少有一次接受省級或省級以上的專(zhuān)業(yè)培訓。
4、有全院醫務(wù)人員的教育與培訓方案。崗前教育與培訓時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，在職醫務(wù)人員的NI管理知識培訓，每人每年不少于4學(xué)時(shí)。
5、有針對進(jìn)修與實(shí)習醫務(wù)人員NI監測、控制與管理知識的教育與培訓。
三、監測、報告與反饋（15分）
（一）NI監測
1、醫院應有切實(shí)可行的NI監測計劃。醫院感染病例漏報率≤10％。
2、醫院從以下監測方法中選擇不少于一種監測方法進(jìn)行監測，開(kāi)展目標性監測的醫院每年至少開(kāi)展了一次現患率調查。
⑴ 新建醫院或未開(kāi)展過(guò)NI監測的醫院以及無(wú)可靠基線(xiàn)資料的醫院，開(kāi)展了全院性NI監測。全院性NI監測的時(shí)間應不少于2年。
⑵ 已經(jīng)開(kāi)展了一定時(shí)間（至少連續2年）全院性NI監測的醫院，可開(kāi)展NI目標性監測，時(shí)間不短于連續12個(gè)月。
⑶ 現患率調查：主要用于發(fā)現潛在性的NI問(wèn)題?，F患率調查間隔的時(shí)間應相對固定。
3、常見(jiàn)的目標監測有：ICU監測、VAP監測、外科手術(shù)部位感染監測、細菌耐藥性監測、抗菌藥物使用監測等。
4 、NI的定義：采用衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》執行。
5、收集資料方法：應當采用前瞻性調查方法收集NI病例資料。
6、醫院內NI病例報告資料至少保存3年。
（二）抗菌藥物臨床應用監測：醫院開(kāi)展了住院病人抗菌藥物使用率（≤50％）、門(mén)診百張處方中抗菌藥物處方率、圍手術(shù)期抗菌藥物使用及特殊抗菌藥物不合理情況等的監測。
（三）病原體耐藥性監測：三級醫院和有條件的二級醫院開(kāi)展了細菌耐藥性監測，重點(diǎn)監測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCoN）、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）、多重耐藥G－桿菌等，三級醫院能夠開(kāi)展真菌耐藥的監測。
（四）環(huán)境衛生學(xué)監測：當懷疑NI的流行或暴發(fā)與環(huán)境衛生相關(guān)才進(jìn)行。
（五）消毒滅菌效果監測
1、醫院必須進(jìn)行滅菌效果監測：壓力蒸汽滅菌監測包括工藝監測（每鍋）、化學(xué)監測（每包）、生物監測（每月）。預真空壓力鍋每鍋（每日晨）進(jìn)行B-D測試。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋除了工藝監測、化學(xué)監測外，每鍋進(jìn)行生物監測。
2、醫院必須定期對使用中消毒劑和滅菌劑進(jìn)行有效濃度的監測，懷疑流行或暴發(fā)與消毒劑或滅菌劑有關(guān)時(shí)進(jìn)行生物檢測。
3、如果NI病例監測發(fā)現NI流行或暴發(fā)與醫療用品的消毒、滅菌有關(guān)，或消毒滅菌方法不正確時(shí)，應當增加醫療器械消毒、滅菌方法和效果的監測頻率與內容。
（六）監測資料的報告，監測資料定期（3-6個(gè)月）總結分析，向臨床及有關(guān)部門(mén)反饋和向NI管理委員會(huì )報告。
四、NI流行和暴發(fā)的報告與控制（6分，每小項2分）
1、醫院具有及時(shí)發(fā)現、確認和報告NI流行和暴發(fā)的機制與措施。
2、醫院有控制NI流行或暴發(fā)的預案，有NI流行或暴發(fā)報告的要求，科室有醫院感染病例聚集發(fā)生時(shí)，及時(shí)報告NI管理部門(mén)。
3、NI流行或暴發(fā)控制工作完成后，有分析與總結，有書(shū)面材料可查。
五、手衛生（8分，每小項2分）
1、有醫院的手衛生制度，并有具體的落實(shí)措施。
2、有對醫務(wù)人員手衛生的宣傳與培訓。
3、醫院各部門(mén)的手衛生設施符合要求，包括配備流動(dòng)水、重點(diǎn)部門(mén)水龍頭開(kāi)關(guān)為非手觸式、干手裝置、液體肥皂和/或速干手消毒劑。
4、醫務(wù)人員掌握規范的洗手與手消毒方法。
六、醫院的清潔、消毒與隔離預防（10分，每小項1分）
（一）醫院的清潔、消毒
1、 根據國家法規制定了本院的醫院清潔、消毒和隔離制度，定期對環(huán)境、物體表面進(jìn)行清潔與消毒。
2、有清潔、消毒滅菌知識與技能的培訓。
3、 有合格的消毒滅菌的基本設備、設施，有合格的清洗消毒程序。
4、清潔、消毒、滅菌方法正確，符合《消毒技術(shù)規范》，效果達到國家規定的要求。
5、有合適的空氣凈化措施，有條件的醫院應有一間負壓病房來(lái)隔離高傳染性疾病病人。
（二）隔離預防
1、 醫院對所有病人實(shí)施標準預防，對接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播的感染性疾病病人有額外的隔離預防措施。
2、感染病人同易感病人不得同居一室。
3、 開(kāi)展了隔離預防知識與技能的培訓，有培訓記錄。醫務(wù)人員掌握標準預防的知識。
4、 醫院有基本隔離設施，能對包括傳染病病原體、多重耐藥性病原體等感染或定植病人實(shí)施隔離。
5、 有隔離必備的用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護面罩等。能夠提供隔離病人專(zhuān)用的設備如體溫計、血壓計等。
七、抗菌藥物合理應用的管理（5分，每小項1分）
1、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，建立、健全抗菌藥物臨床合理應用的管理制度。
2、對抗菌藥物進(jìn)行分級管理，有具體的藥物分級管理目錄。使用“限制使用”類(lèi)抗菌藥物要有特別的處方授權。
3、避免不必要的抗菌藥物預防性應用，住院病人抗菌藥物使用率≤50％。
4、外科手術(shù)實(shí)行圍術(shù)期用藥制度。術(shù)后原則上不用，少數需要延長(cháng)用藥時(shí)間者，不應超過(guò)術(shù)后72小時(shí)。
5、二、三級醫院要積極開(kāi)展感染性疾病的病原學(xué)檢測，治療性應用抗菌藥物前，應先采集微生物標本進(jìn)行細菌或真菌培養和藥敏試驗，待檢驗結果再調整抗菌治療方案。感染病人病原學(xué)標本送檢率≥50％。
6、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫院抗菌藥物應用情況進(jìn)行調查、分析，并定期向醫院管理部門(mén)和臨床醫師公布數據。
7、臨床微生物實(shí)驗室對常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥性監測資料，應定期（每半年）總結、分析，并向醫院管理部門(mén)和醫護人員公布數據。
八、新生兒病房（9分，每小項1分）
1、新生兒病房應相對獨立，布局合理。并有針對新生兒NI特點(diǎn)的相關(guān)制度與措施。
2、新生兒病區設置新生兒病房、新生兒重癥監護室（區）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
3、新生兒病房入口處設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手和更衣。
4、每張床位面積不少于
5、新生兒用品應嚴格一次性使用，或一人一份專(zhuān)用。
6、嚴格執行清潔、消毒、隔離制度和無(wú)菌操作，手衛生符合要求。
7、具有可用的隔離病房以隔離傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒。
8、做好新生兒床單位的日常和終末消毒。
9、開(kāi)展新生兒病房的NI監測，發(fā)現醫院感染病例在24內報告醫院感染管理科。
九、產(chǎn)房（10分，每小項2分）
1、產(chǎn)房周?chē)h(huán)境應該清潔，無(wú)污染源，與母嬰室和新生兒病房毗鄰，相對獨立；有切合實(shí)際的NI管理制度與控制措施。
2、布局合理，嚴格劃分限制區、半限制區和非限制區，區域之間標志明顯；限制區內設正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；半限制區設刷手間、待產(chǎn)室和隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區設更衣室、產(chǎn)婦接收區、污物處置室、衛生間和車(chē)輛轉接處等。
3、遵守消毒隔離基本原則，配備合適的手衛生設施如流動(dòng)水，醫務(wù)人員的洗手與手消毒符合手衛生規范要求。
4、產(chǎn)房地表、墻面光滑無(wú)裂縫，有良好排水系統便于清潔與消毒。
5、嚴格實(shí)施標準預防，對傳染病、疑似傳染病產(chǎn)婦待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后過(guò)程中根據傳播途徑額外增加預防措施（如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離）。
6、做好醫療廢物的管理，傳染病、疑似傳染病產(chǎn)婦、急產(chǎn)婦的胎盤(pán)應當按照醫療廢物處置。
十、治療室、換藥室、病房感染管理（12分，每小項1分）
1、治療室布局合理，潔、污區劃分明確。室內清潔、整齊；冰箱及儲柜中無(wú)私人物品。存放消毒后物品筐清潔無(wú)灰塵。
2、每日用紫外線(xiàn)進(jìn)行消毒2－3次，有消毒日期、照射時(shí)間、累計時(shí)間、操作人等記錄。每2周用酒精棉球擦拭燈管一次，有擦拭日期記錄。每半年和更換新燈管時(shí)監測紫外線(xiàn)強度，有時(shí)間、強度、監測人等記錄。
3、抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。
4、地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分鐘后再用拖布拖凈，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈懸掛晾干備用。
5、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執行無(wú)菌操作規程。
6、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，體溫計等一人一用一消毒，注射器一人一針一管，一次性使用醫療用品不得重復使用。
7、置于無(wú)菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。
8、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。
9、無(wú)菌物品按滅菌日期依次排放無(wú)菌柜內，無(wú)過(guò)期物品。一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需放入柜內或帶蓋容器中。
10、使用中的氧氣濕化瓶、早產(chǎn)兒暖箱濕化器、呼吸機管道等每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。
11、壓力蒸氣滅菌的物品包布或容器上必須有化學(xué)指示膠帶；膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名。
12、治療車(chē)上層為清潔區，下層為污染區；進(jìn)入病房的治療車(chē)、換藥車(chē)應配手消毒液，每治療一個(gè)病人應洗手或手消毒。
13、每日晨間護理采用一床一套濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分鐘，清洗晾干。
14、病人被服、床單、枕套每周更換1-2次。
15、對各類(lèi)監護儀器每日進(jìn)行清洗和消毒。
16、餐具、便器固定使用，定期清潔、消毒。
17、治療室、辦公室、走廊、廁所拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒。
18、病人出院、轉科、死亡，床單元進(jìn)行終末消毒。
十一、醫療廢物的管理（5分，每小項1分）
1、有醫療廢物的管理制度和具體措施。
2、根據醫療廢物管理過(guò)程各環(huán)節相關(guān)人員的工作特點(diǎn)，開(kāi)展了有崗位針對性的法規學(xué)習、醫療廢物處理方法、安全防護、緊急事件處理等知識的培訓。
3、醫療廢物分類(lèi)正確。
4、醫療廢物在院內運送的時(shí)間和路徑合理。
5、損傷性廢物的收集使用利器盒。
6、醫療廢物暫存管理符合要求。
7、有針對醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急處理預案。
注：小項累積扣分超過(guò)項目總分的，扣完為止，不再倒扣。
該院主要存在以下問(wèn)題：醫院管理規章松懈，醫療安全意識不強；忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責；缺失醫院感染監控，瞞報醫院感染事件；感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節存在隱患。
各級各類(lèi)醫療機構強化依法執業(yè)意識，確保醫療安全和醫療質(zhì)量情況。
3、各級各類(lèi)醫療機構重視和加強醫院感染管理，嚴格遵守預防和控制醫院感染的各項規章制度情況。
4、各級各類(lèi)醫療機構加強對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的管理工作情況，特別是要將重癥監護室、新生兒病房、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應中心等部門(mén)的醫院感染預防和控制工作作為重點(diǎn)，嚴格執行有關(guān)規章制度和規范。
5、各級各類(lèi)醫療機構加強對醫院感染重點(diǎn)環(huán)節的管理情況，包括呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染等，規范醫療操作，降低感染風(fēng)險。
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