小白郎中:中醫醫案/醫話(huà)/學(xué)中醫學(xué)臨床的參考文章
經(jīng)方百案研讀 案022：耳鳴（小柴胡湯加減）
金梅 呂旭升
二二 耳鳴
王某，男，53歲。1994年3月16日初診?；颊咭驉琅?，八天前突發(fā)右側耳鳴。其聲甚大，如聞潮汐，頭部轟響，右側頤部灼熱而脹，吞咽時(shí)耳內搗搗作響，以致不聞外聲。西醫診為“急性非化膿性中耳炎”與“傳音性聾”?；颊咭姑虏话?，晨起咳吐黏痰，兩目多眵。舌紅、苔白，脈弦滑小數。【研讀】醫案中對患者的癥狀描述得很形象，“如聞潮汐”，歸納一下其主要癥狀是突發(fā)耳鳴，甚至于因此聽(tīng)不到外界的聲音。1. 《傷寒論》第264條：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！?/section>這個(gè)條文講的是，此耳聾來(lái)自于少陽(yáng)自身中風(fēng)，少陽(yáng)之上，火氣治之，少陽(yáng)（膽、三焦）火氣受風(fēng)上擾造成兩耳無(wú)所聞、目赤、胸中滿(mǎn)而煩。人的情緒與五臟的關(guān)系密切，怒傷肝，怒氣與肝膽之氣相通，風(fēng)氣也通肝膽，因怒氣傷了肝膽之氣，肝膽之氣自身弱了自然易中風(fēng)。少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，其支從耳后入耳中，以下胸中，少陽(yáng)受風(fēng)邪，壅熱于經(jīng)，故耳聾目赤，胸中滿(mǎn)而煩也。因不在表，故不可吐；也不在里，故不可下。吐則傷陽(yáng)，陽(yáng)虛而氣弱則悸；下則傷陰，陰虛而火動(dòng)則驚。此耳聾乃少陽(yáng)自身風(fēng)火相扇而致，治療當和解，和解當用柴胡湯之類(lèi)。2.《傷寒論》第75條：“未持脈時(shí)，病人叉手自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無(wú)聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此?！?/section>這個(gè)條文講的是，此耳聾來(lái)自于“重發(fā)汗”傷了少陰（心、腎）正氣。為什么會(huì )直接傷到少陰呢？因為太陽(yáng)與少陰成表里，重發(fā)汗自然會(huì )直接傷到少陰。少陰之上，熱氣治之，少陰正氣虛了，自然一片陰寒閉塞之象，所以病人在上部叉手自冒心，心陽(yáng)內虛，欲得外護。師因其在上呈現少陰正氣不足之象，所以試試其耳朵有沒(méi)有受影響，以求正氣之虛實(shí)。若耳聾聽(tīng)不到，則知其發(fā)汗太過(guò)傷了少陰正氣，少陰正氣傷了，當與溫養，溫養觀(guān)其癥狀，或桂枝甘草湯，或其他溫養湯方。《靈樞·口問(wèn)》篇說(shuō)：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！?strong>這條說(shuō)明了在上氣不足時(shí)，也會(huì )出現耳鳴。這里的上氣不足也指的是正氣不足。醫圣仲景在《傷寒論》一書(shū)中講的這兩個(gè)關(guān)于耳聾的條文說(shuō)明了一個(gè)很重要的問(wèn)題，就是影響耳朵聽(tīng)力的疾病主要來(lái)源于兩大方面：一方面是少陽(yáng)（膽、三焦）自身風(fēng)火上擾，治療以和解為主；一方面是少陰（心、腎）正氣不足，治療當以溫養為主。結合患者發(fā)病前的表現來(lái)看，患者因惱怒引起的聽(tīng)力異常，符合少陽(yáng)中風(fēng)，所以治療當以柴胡湯類(lèi)和解。辨為肝膽火盛，循經(jīng)上攻耳竅。治宜清瀉肝膽，養陰通竅。疏方：連翹10克，柴胡16克，漏蘆10克，白芷8克，玄參15克，丹皮10克，夏枯草16克，天花粉10克，黃連8克，黃芩4克，生石決明30克，牡蠣30克。服藥三劑，耳鳴大減，能聞聲音。七劑服完耳鳴自除，聽(tīng)力復聰。再以柔肝養心安神之劑，以善其后。【研讀】顯然，醫案中醫生開(kāi)出的是小柴胡湯的加減。方用柴胡、黃芩和解少陽(yáng)；連翹、黃連、玄參、丹皮、天花粉清熱斂火養津；又用夏枯草、生石決明、牡蠣潛少陽(yáng)之火氣；再用漏蘆、白芷透竅散邪。以上醫案原文選自《劉渡舟驗案精選》
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