腹痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，病因復雜，是消化系統最難確診的疾病。在循環(huán)系統、血液系統、內分泌系統等疾病中也經(jīng)常出現腹痛為首發(fā)癥狀的病例。臨床上常常遇見(jiàn)腹痛病人，可是，背后的真相往往會(huì )讓劇情反轉，出乎意料。
不是腹痛的「腹痛」，你能準確診斷出來(lái)嗎？
大約十幾年前了，我還是個(gè)剛畢業(yè)不久的小醫生，有一次有個(gè)老同學(xué)領(lǐng)個(gè)小男孩找我來(lái)看病，孩子腹痛，周臍為主，右下腹也有輕壓痛兩天，無(wú)發(fā)熱，我建議去兒科或外科就診。一周后老同學(xué)又領(lǐng)著(zhù)小男孩來(lái)找我，說(shuō)小男孩得了闌尾炎，在私人診所做完手術(shù)了（私人診所便宜，沒(méi)去醫院做），現在還有腹痛，而且雙下肢有皮疹，我恍然大悟原來(lái)孩子是過(guò)敏性紫癜呀！
某天夜班的時(shí)候，白班的老主任給我交班了一個(gè)病人，男性，21 歲說(shuō)是膽道感染，被消化科收入院，但是辦了手續說(shuō)沒(méi)床，給趕到急診來(lái)了。病史是納差腹痛 3 天，查體是膽囊點(diǎn)壓痛，劍突下壓痛。老主任說(shuō)病人呼吸不太好，還說(shuō)肚子很硬，做了腹部平片沒(méi)有穿孔，腹部彩超說(shuō)膽管略微粗。說(shuō)別的化驗都沒(méi)問(wèn)題。
我說(shuō)為啥沒(méi)見(jiàn)化驗單呢，于是家屬把化驗單都拿來(lái)了。我看了看化驗單，腹部平片提示腸管脹氣；血常規基本正常，；2 個(gè)腹部彩超第一個(gè)正常，第二個(gè)報膽管略粗；然后還有個(gè)尿常規，報尿糖 3+尿酮 3+；趕緊問(wèn)了下家屬和患者本人均說(shuō)沒(méi)糖尿病史。我立刻讓護士去測個(gè)電子血糖，血糖 27 mmol/L，趕緊要求抽動(dòng)脈血氣分析，血氣里面 ph6.88；
診斷立刻明確：糖尿病酮癥酸中毒。我緊急處理后收入內分泌科。
記得是下午準備下班了，消化內科門(mén)診轉來(lái)一個(gè)病人，老年男性，60 多歲，主訴是腹部悶脹不適 2~3 月，在當地醫院行胃鏡檢查，提示「慢性胃炎，反流性食道炎」。因為轉診醫生是資歷比較老的，所以我也沒(méi)有多說(shuō)話(huà)，就準備按照他的意見(jiàn)治療。
等他走后，覺(jué)得不放心，還是要自己親自問(wèn)病查體，就去看病人。
主要印象好像是，老年男性，食欲下降，腹部不適，主要在臍周，大便「不正?！梗ɑ颊呤巧贁得褡?，自己說(shuō)不清），近 2 個(gè)月消瘦明顯，查體覺(jué)得肚子這也痛那也痛，但是疼痛程度不明顯。查體后，患者又主動(dòng)拿出一張外院的 B 超，上面寫(xiě)著(zhù)「腹腔內可見(jiàn)多處淋巴結腫大」。
忽然之間，我想起來(lái)了，我們這邊 HIV 感染率很高的，腹腔內腫大的淋巴結不會(huì )是淋巴瘤吧，趕緊查 HIV，還真是個(gè)陽(yáng)性。
一次急診科收入上腹痛一天老年患者，急診診斷消化性潰瘍，患者既往有消化性潰瘍病史，手中還有胃鏡報告單（一個(gè)月前的），腹部彩超未見(jiàn)明顯異常，患者疼的很厲害，上腹部左季肋疼痛，深呼吸加重，不敢用力呼吸，我讓患者平躺床上查體，腹軟，無(wú)明顯壓痛與反跳痛，腸鳴音正常，當時(shí)大腦飛速旋轉患者是心梗、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗塞、消化道穿孔.....？
正想下一步查心電圖、肺 CT、肺 CTA..... ，我又讓患者側下身體，再次查體隱約看見(jiàn)左側季肋區有個(gè)淡紅色皮疹，我連忙讓他脫掉所有上衣從分暴露皮膚，原來(lái)沿肋骨走行帶狀分布皰疹，一下明確診斷了：帶狀皰疹?？磥?lái)查體要仔細喲，這個(gè)病人后來(lái)描述在急診科及做彩超時(shí)共有 4 名醫生看過(guò)他，可是誰(shuí)也沒(méi)有認真查體，其實(shí)稍加認真就很容易明確診斷了！
剛畢業(yè)不久時(shí)候在基層醫院出急診，當時(shí)的急診室非常簡(jiǎn)陋，只有聽(tīng)診器血壓計等簡(jiǎn)單的設備，連心電圖機也沒(méi)有，一晚來(lái)了一名老年男性患者，主訴「受涼后出現惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉一天」，嘔吐為胃內容物，腹瀉為黃稀便次數不多，腹痛以上腹部為主，無(wú)明顯胸悶及胸痛。
既往無(wú)糖尿病、高血壓病史。在家口服「胃藥」不緩解，測血壓：90/60 mmHg，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音清晰，心率正常、律齊無(wú)雜音，腹軟、無(wú)明顯壓痛及反跳痛。查了血常規白細胞偏高，當時(shí)第一感覺(jué)像「急性胃腸炎」引起的上述癥狀，給予抗炎、補液、保護胃黏膜等對癥治療，到清晨時(shí)腹痛仍為緩解，患者要求轉院，過(guò)幾天后得知患者確診為急性下壁心肌梗死，此病例教訓深刻真是終生難忘呀！老年腹痛患者一定警惕急性心肌梗死發(fā)生！
12 月 22 日，女，20 歲，訴腹痛吐瀉 16 小時(shí)，于家中凌晨 1 時(shí)無(wú)明顯誘因出現腹痛，伴嘔吐腹瀉，鄉醫予顛茄口服，抗炎藥物靜點(diǎn)（具體不詳），癥狀無(wú)好轉，于 16 時(shí)轉親戚診所，予慶大霉素 糖鹽 250 mL 靜點(diǎn)，仍無(wú)好轉；（其間詢(xún)病號例假正常 服避孕藥）后來(lái)我院。
察重度失血貌，腹部壓痛反跳痛明顯，再次詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史，訴一周內來(lái)例假兩次，避孕藥不是每次都服，急查腹部 B 超，示大量腹腔積液，予導尿（11 小時(shí)無(wú)尿）查早孕陽(yáng)性，請婦科會(huì )診后穹窿穿刺抽出不凝血，急手術(shù)開(kāi)腹估計出血量 3500 mL，但小命撿回來(lái)了。
我也談一個(gè)病例：一老年女性，有 COPD 史，突發(fā)腹痛當地衛生院就診，查腹部平片示「腸梗阻」，予胃腸減壓、抗炎解痙等一系列治療，無(wú)效，腹部平片仍「腸梗阻」。轉到我院外科一熟人處住院，仍考慮「腸梗阻」，繼續胃腸減壓、輸液等治療，腹痛仍無(wú)好轉，第三天 CT 檢查提示「左腹股溝處包塊」，趕緊再去查體，果真一圓形隆起，觸痛，無(wú)法回納，追問(wèn)之，訴出現這包塊后不久就開(kāi)始腹痛了。診斷明確：嵌頓疝。立即急診手術(shù)，局部腸管已壞死。術(shù)后我們 ICU 里待了近一周才拔管轉出。
這類(lèi)腹股溝疝病人誤診我已至少碰到 4 起。雖理論上腹部體檢明確要求要充分暴露，但實(shí)際工作中很難做到。建議這時(shí)候可以手伸進(jìn)去摸一下腹股溝有無(wú)包塊，最好再注意一下股三角處，避免漏診股疝。
多年前還做急診科工作，遇到一個(gè)有明確節育史的 40 左右病人，主訴是腹痛，同時(shí)有頭暈、大汗等癥狀，經(jīng)檢查血壓 70/40，立即給予補液，又沒(méi)有消化道出血等失血病史，宮外孕節育了應該不考慮了吧，但是因為我的一個(gè)同事有一對雙胞胎妹妹就是在她母親節育后再次懷孕生的（節育手術(shù)質(zhì)量？汗），所以當時(shí)還是交代的宮外孕，并收入婦產(chǎn)科，最后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，是黃體破裂導致的大量出血！
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一圖讀懂：腹痛處理流程
腹痛是指由各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現為腹部的疼痛。它是器質(zhì)性和功能性胃腸道疾病較常見(jiàn)的癥狀，可表現為不同性質(zhì)的疼痛和不適感。
其由各種疾病所致，其診斷要深入了解腹痛的誘因、發(fā)作時(shí)間、節律、疼痛的部位、性質(zhì)和程度、是否放射至其他部位、有無(wú)伴隨癥狀等。
為避免診斷時(shí)考慮不周、疏漏某些信息，特制作腹痛的診斷流程，如下。
注意事項
1. 育齡期女性發(fā)生腹痛時(shí)，應做妊娠試驗；對于女性腹痛患者，可考慮做盆腔檢查。
2. 腹痛癥狀與體征不符，見(jiàn)于主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層破裂、缺血性腸病及腎絞痛等。
3. 當老年患者及存在心臟病高危因素的患者發(fā)生腹痛，尤其是上腹痛時(shí)，應常規行心電圖檢查，排除心血管疾??；對于50歲以上患者，若腹痛原因不明，則應做腹部CT檢查，以了解有無(wú)腹主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層的可能。
4. 對于房顫患者，若出現急性腹痛，則需考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞的可能。
5. 對于男性急腹癥患者，應查睪丸；對于老年急腹癥者，需排除絞窄疝；對于兒童急腹癥者，需排除睪丸扭轉。
以上內容轉載自微信公眾號：重癥醫學(xué)，感謝授權。
別急，文章還沒(méi)結束……
從上面的腹痛診治流程圖中可以看出，對腹痛病人的問(wèn)診占據非常重要的地位，可以說(shuō)直接決定了診斷的準確與否。
這是因為，腹痛是個(gè)主訴癥狀，其很多內容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說(shuō)問(wèn)診是接診急性腹痛患者過(guò)程中主要的診查方式。而要想在最短的時(shí)間內問(wèn)出我們想要的、真實(shí)的東西，必須要有一個(gè)合理的問(wèn)診方法。
如果你以為問(wèn)診很簡(jiǎn)單，那你就真的大錯特錯了，這里面可是真的大有學(xué)問(wèn)的。
牢記這十點(diǎn) 和急性腹痛誤診說(shuō)再見(jiàn)
急性腹痛是臨床上特別是消化科最常見(jiàn)的急癥之一，但其病因繁雜（炎癥、血管、腫瘤、空腔臟器穿孔、實(shí)質(zhì)臟器破裂等）、涉及學(xué)科廣（內科、外科、婦科等）、病情多變，許多急性腹痛病人，盡管就診時(shí)并沒(méi)有明顯的生命體征不穩定需行「先開(kāi)槍后瞄準」的急診搶救，但如果早期診斷處理不當，也可造成嚴重后果甚至威及患者生命。因而對急性腹痛必須盡快作出明確診斷，以防誤診、漏診及誤治，盡力挽救生命。
許多消化內科醫生由于專(zhuān)科思維較強，往往會(huì )忽略其它學(xué)科的疾病，從而延誤診斷及治療屢見(jiàn)不鮮，部分甚至為之付出了患者生命的代價(jià)及醫療糾紛。筆者多年「潛伏于」丁香園論壇，閱讀了大量站友帖子，結合個(gè)人工作經(jīng)驗，總結出急性腹痛診斷十要點(diǎn)。
一句話(huà)、二個(gè)病史、三個(gè)查體、四個(gè)常規檢查、五項檢查、六大疾病、七個(gè)緊急、不忘請示、久痛不止、十分危急。
1
一句話(huà)
對于老年患者訴腹痛，要考慮有無(wú)心血管方面疾病并排除；年輕人訴胸痛，要考慮有無(wú)消化系統疾病并進(jìn)一步檢查明確。
2
二個(gè)病史
對于育齡期女性，急性腹痛的患者一定要記得問(wèn)月經(jīng)史及性生活史，無(wú)論用什么方法手段，如果還是擔心被患者及家屬蒙騙，可以做一個(gè)尿 HCG。
3
三個(gè)查體
對于急性腹痛的患者，往往就診時(shí)疼痛難忍、配合欠佳，這對于醫生的認真、全面體查增加了難度，特別是對于年輕醫生，容易自亂陣腳，因此，要用最快、最簡(jiǎn)單的方法完成最重要的體查，因此以下三個(gè)查體一定不能少：分別是全腹壓痛及反跳痛、肝相對濁音界及肝叩擊痛、移動(dòng)性濁音。
4
四個(gè)常規檢查
對于急性腹痛的病人，一定要做腹部平片（所謂逢痛必透以排除消化道穿孔）；18 導聯(lián)心電圖以除外急性心肌梗死、肺梗塞等；未梢血糖則可以排除糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒；血或尿淀粉酶以明確有無(wú)胰腺炎可能。
5
五項檢查
對于急性腹痛的病人，以下五項檢查是必要的。尿 HCG 可以排除宮外孕破裂，腹部 B 超及血管彩超可以了解有無(wú)實(shí)質(zhì)性器官如肝脾破裂、血管疾病等，血分析了解有無(wú)明顯貧血、血象如何提示炎癥情況，電解質(zhì)可以評估病人的內環(huán)境情況，頭顱 CT 可以幫助排除中樞的疾病如腦出血。
6
六個(gè)疾病
對于急性腹痛的病人，以下六種疾病要考慮到并完善針對性檢查予以排除，分別為急性心肌梗塞、糖尿病酮癥酸中毒、消化道穿孔、急性胰腺炎、腹型紫癜、腦出血。
7
七個(gè)緊急
對于急性腹痛的病人，以下七個(gè)疾病是極端危險的，隨時(shí)可能威及患者生命，務(wù)必快速明確，分別是宮外孕、黃體破裂、主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔動(dòng)脈血栓栓塞癥、脾破裂（自發(fā)）、肝癌破裂。
8
不忘請示
對于急性腹痛的病人，你考慮了以上情況，并針對性做了相關(guān)檢查后，仍無(wú)法明確者，應及時(shí)與上級醫生溝通，并協(xié)助診斷，這樣一來(lái)可以分擔風(fēng)險，二來(lái)多一個(gè)人多條思路，或許有很大的幫助。
9
久痛不止
對于急性腹痛的病人，長(cháng)時(shí)間沒(méi)有明確病因，且腹痛不止，這種病人一來(lái)容易出現意外，二來(lái)容易出現糾紛，因此要引起高度重視，多溝通，同時(shí)積極想對策，當然在排除相關(guān)疾病后，適當止痛的對癥處理是必要的。
10
十分危急
通過(guò)以上步驟，仍無(wú)法明確且病人疼痛不止，提示病情危急，一定要多與上級甚至科室主任溝通，嚴密監測患者生命體征，以防意外發(fā)生。
最后，我需要強調的是，對于急性腹痛的病人，如果實(shí)在拿不準，又怕延誤診治，從病人安全出發(fā)，全腹部 CT 增強是一個(gè)神器，通過(guò)完善這個(gè)檢查，再結合一些常規生化檢查，基本上可以排除大部分緊急情況，可供臨床參考。
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