第一條  為了解決部分慢性病患者門(mén)診醫療費用負擔過(guò)重問(wèn)題，保障職工的基本醫療，加強和規范對門(mén)診特定病種的管理，制定本辦法。

　　第二條  本辦法確定的十五個(gè)病種（病種目錄附后）列為我市基本醫療保險門(mén)診特定病種。

　　第三條  凡患有本辦法確定的門(mén)診特定病種的參保人員，可向市社會(huì )保險基金管理局提出申請，經(jīng)核準后其在指定的門(mén)診特定病種定點(diǎn)醫院門(mén)診治療發(fā)生的醫療費用，享受門(mén)診特定病種的醫療待遇。

　　第四條  申請手續：參保人員如患有本辦法確定的門(mén)診特定病種并要求享受其待遇的，需持近兩年個(gè)人住院病史資料，填寫(xiě)《湛江市城鎮職工基本醫療保險特定門(mén)診申請表》到市社會(huì )保險基金管理局辦理申請手續，由市社會(huì )保險基金管理局組織專(zhuān)家每年進(jìn)行一次鑒定審批。經(jīng)核定符合特定病種的參保人員，由市社會(huì )保險基金管理局核發(fā)特定病種門(mén)診手冊，確定當年特定病種門(mén)診最高支付的限額標準。

　　第五條  參保人員患兩種以上門(mén)診特定病種疾病時(shí)，按其中最高支付限額的一個(gè)病種限額標準支付。

　　第六條  參保人員可選擇一家特定病種定點(diǎn)醫院門(mén)診治療,定點(diǎn)醫院要為其建立門(mén)診特定病種病歷檔案,完整記錄其病情變化及診治情況。對認定的病種進(jìn)行的檢查、治療單據、處方等要存入檔案，以備核查。門(mén)診特定病種用藥使用專(zhuān)用處方，一次藥量一般不得超過(guò)15天，并不得濫用輔助藥物。參保人員在接受門(mén)診特定病種治療期間發(fā)生其他疾病，其非門(mén)診特定病種的醫療費用全部由個(gè)人支付。

　　第七條  參保人員從被批準門(mén)診特定病種當月起，在選定的醫院門(mén)診就醫。一個(gè)社保年度內（即當年的7月1日至次年6月30日止），門(mén)診醫療費用計算不設起付標準，按所選定醫院的類(lèi)別和參保人員類(lèi)別（在職或退休），依照住院報銷(xiāo)比例支付醫療待遇。個(gè)人自付部分由醫院向參保病人直接收取，由統籌基金支付部分在醫院實(shí)行掛帳處理，每月由醫院匯總后送社保局核報。

　　第八條  基本醫療保險門(mén)診特定病種的醫療費用，按《關(guān)于執行〈廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法〉的通知》（湛勞社〔2005〕156號）和2004年版本《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及有關(guān)規定核報。參保人治療所使用的藥品及檢查治療項目必須與其所申請的門(mén)診特定病種相符，與其申請門(mén)診特定病種不相符的藥品和檢查治療項目所發(fā)生的費用不得納入報銷(xiāo)范圍。

　　第九條  參保人員每次申請門(mén)診特定病種治療，其待遇享受有效期為一年（即一個(gè)社保年度）。參保人員逾期需繼續在門(mén)診治療的，須重新到市社會(huì )保險基金管理局申請，經(jīng)審批后才能享受次年的門(mén)診特定病種醫療待遇。年度內報銷(xiāo)醫療費用沒(méi)有達到最高限額標準的，余額不作留用。

　　第十條  門(mén)診特定病種限額內的醫療費用計入基本醫療保險住院報銷(xiāo)的醫療費用。年度內門(mén)診消費超過(guò)該病種的最高限額，不再享受門(mén)診特定病種醫療待遇。

　　第十一條  參保人員在非本人選擇的定點(diǎn)醫院門(mén)診治療，所發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第十二條  參保人申請門(mén)診特定病種治療，每年申請一次。2006年12月1日至2007年1月31日為本年度申請及審批時(shí)間。從2008年起，每年的5月1日至6月30日為辦理申請手續及審批時(shí)間。

　　第十三條  市社會(huì )保險基金管理局可根據統籌基金的使用情況及疾病的變化，適時(shí)調整城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特定病種范圍。

　　第十四條  本辦法由湛江市社會(huì )保險基金管理局負責解釋。

　　第十五條  本辦法自2007年1月1日起施行，以往規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　二〇〇六年十一月二十五日