| 一、抑郁癥是一種全身性疾病 隨著(zhù)生產(chǎn)和生活節奏加快，人們生活方式發(fā)生了改變，人口疾病譜已出現明顯的變化。威脅人類(lèi)生命與消耗醫藥資源最大的幾種疾病已經(jīng)不是傳染病，而是與社會(huì )心理因素、人類(lèi)生活方式、人類(lèi)自身行為密切相關(guān)的疾病。特別引人注目的是：抑郁癥已上升為僅次于心腦血管病的第二大疾??！目前，世界平均每年約有１１．３％的成年人患有抑郁癥，女性比男性患病率還要高些，６５歲以上的老年人至少有三分之一患此癥。 抑郁癥與其它常見(jiàn)的疾病，例如內科的糖尿病、高血壓以及肺部感染相比較，更嚴重地影響人們的社會(huì )、職業(yè)功能。發(fā)病時(shí)臥床時(shí)間長(cháng)，不能參加正常社交。加上這種病容易復發(fā)，癥狀輕的病人往往不能及時(shí)看專(zhuān)科醫生，社會(huì )功能日益受損，若不治療則病情加重，至殘、至死性更為嚴重。 許多病人不能識別自己患有抑郁癥，或者極其不愿意接受抑郁癥的診斷和治療。他們到處求醫，甚至求神拜佛，做偽氣功，往往花了大量時(shí)間、精力和財力，療效卻不理想。據我國１２個(gè)地區統計，各種精神障礙在普通內科門(mén)診共占３５％，其中大多數是抑郁癥。我市××"氣功"的信徒中抑郁癥病人占了很大比例，許多病人病情拖延加重后才來(lái)到廣濟醫院，經(jīng)治療后迅速好轉。 為什么如此眾多的抑郁癥病人不能立即得到正確治療呢？主要原因在于精神衛生知識缺乏，精神衛生意識薄弱。抑郁癥是一種"全身性"疾病，包括軀體、情緒、思想和行為均會(huì )受到影響。特別是軀體性癥狀表現為有廣泛的或指定部位的疼痛感，疑病癥狀及功能性或身心紊亂，如心血管、胃腸道、泌尿系統及神經(jīng)系統，癥狀廣泛，全身不適。病人常述頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木等，抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋，病人往往將其不適歸之于內科疾病，如果施行治療者也缺乏精神衛生知識，誤診及誤治就很難避免了。 抑郁癥的治療并不十分困難，早期識別和治療是痊愈的關(guān)鍵。即使是拖延多年的病人，只要與心理醫生配合，治療正確，也完全有可能康復。 二、從神經(jīng)衰弱到抑郁癥 曾經(jīng)全球大流行的"文明病"──神經(jīng)衰弱在近十多年來(lái)卻悄悄地隱退了，一種疾病從世界范圍內流行到消失總共才不過(guò)幾十年，這顯然不是疾病本身有什么變化，而是隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的高速發(fā)展，醫學(xué)界對精神障礙的認識發(fā)生了重大改變的結果。許多以往診斷神經(jīng)衰弱的病人事實(shí)上罹患的是抑郁癥。 1869年、美國醫生比德首創(chuàng )神經(jīng)衰弱這個(gè)病名，他說(shuō)："神經(jīng)衰弱是工業(yè)化導致的神經(jīng)力量耗損和衰弱，多見(jiàn)于社會(huì )中上層的腦力勞動(dòng)者。"并例出神經(jīng)衰弱的50多個(gè)癥狀，包括頭昏、疼痛、胸悶、煩躁、厭食、失眠、腹脹等，實(shí)際上包羅了神經(jīng)癥的全部癥狀。當時(shí)，有關(guān)知識相對貧乏，神經(jīng)衰弱這個(gè)時(shí)髦而籠統的診斷自然易于為醫生們所采用；神經(jīng)衰弱的診斷較之精神和人格問(wèn)題似乎要體面得多，容易被病人接受，于是，在本世紀初，神經(jīng)衰弱廣為流傳。在美國，患病率曾經(jīng)達到令人吃驚的程度，幾乎占了所有疾病的60％。我國于50年代起也大量流行神經(jīng)衰弱，60年代初，神經(jīng)衰弱占了精神科門(mén)診的65％以上。 神經(jīng)衰弱在不同的病人身上有不同的表現，這些模糊不清的精神癥狀及其病理機理是否都能歸咎于神經(jīng)上的原因呢？神經(jīng)是否有強健與衰弱的量度呢？這方面從未得到過(guò)可信的證據。 在我國神經(jīng)衰弱大流行的同時(shí)，神經(jīng)衰弱的"故鄉"美國卻出現了該診斷名稱(chēng)走向消亡的傾向。二戰后著(zhù)名精神病學(xué)家肯尼迪認識到，很多所謂的神經(jīng)衰弱患者，實(shí)際上起主導作用的是內心隱藏著(zhù)憂(yōu)郁、不快，病人礙于種種考慮，不是直接表達這些負性情感，而訴諸于軀體上的不適和癥候，因而他以"隱匿性抑郁癥"命名這類(lèi)疾病。美國醫生診斷神經(jīng)衰弱日趨減少，1980年出版的《精神疾病診斷和統計手冊》完全排除了神經(jīng)衰弱。同年6月至9月，美國醫生克蘭曼對湖南醫科大學(xué)精神科醫生診斷的100例神經(jīng)衰弱病人用美國的診斷標準作再診斷，發(fā)現87例屬于"重性抑郁癥"，另有5例也符合抑郁癥的診斷。 1981年，我國的精神病學(xué)家會(huì )聚蘇州，制定了我國自己的精神疾病診斷標準。從此，神經(jīng)衰弱在醫學(xué)界的地位明顯下降，華西醫科大學(xué)的揚權教授用我國的精神疾病診斷標準研究發(fā)現，"神經(jīng)衰弱"病人有58％實(shí)際上患的是抑郁癥。 不得不承認，"神經(jīng)衰弱"的衰亡，很大程度上借助于抑郁癥研究的重大成果?？挂钟糁委煹娘@著(zhù)療效，給人留下深刻映象。許多遷延不愈、多方治療無(wú)效的"神經(jīng)衰弱"病人，經(jīng)正規的抗抑郁治療后豁然開(kāi)朗，重新?lián)P起生活和工作的風(fēng)帆。 三、用診斷標準識別抑郁癥 抑郁癥是一種自我感到非常痛苦的常見(jiàn)病，但是病人的家屬、朋友和同事并非都能理解病人。由于精神衛生知識的缺乏，許多人不能正確識別親友所患的抑郁癥，甚至還認為是"思想病"、"懶惰病"，病人自己也由于種種原因，不會(huì )或不愿識別自己的抑郁癥。病情發(fā)展到非常嚴重的程度才想到應該找心理醫生。 其實(shí)，抑郁癥是可以通過(guò)病人所述負性情感體驗和仔細觀(guān)察予以診斷的。中華醫學(xué)會(huì )精神科學(xué)會(huì )為抑郁癥制訂了專(zhuān)門(mén)的診斷標準，摘要如下： 抑郁發(fā)作：
患者心境低落，與所處的境遇不相稱(chēng)，可以從悶悶不樂(lè )到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵狀態(tài)。某些病例中焦慮與運動(dòng)性激越比抑郁更為顯著(zhù)。
【診斷標準】
?。ㄒ唬?、癥狀標準，以心境低落為主要特征且持續至少二周，在此期間至少有下述癥狀中的四項：
?。?、對日?；顒?dòng)喪失興趣，無(wú)愉快感；
?。?、精力明顯減退，無(wú)原因的持續疲乏感；
?。?、精神運動(dòng)性遲滯或激越；
?。?、自我評價(jià)過(guò)低，或自責，或有內疚感，可達妄想程度；
?。?、聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著(zhù)下降；
?。?、反復出現想死的念頭，或有自殺行為；
?。?、失眠、或早醒，或睡眠過(guò)多；
?。?、食欲不振，或體重明顯減輕；
?。?、性欲明顯減退。
?。ǘ?、嚴重程度標準，精神障礙至少造成下述情況之一：
?。?、社會(huì )功能受損；
?。?、給本人造成痛苦或不良后果。
?。ㄈ?、排除標準：
?。?、不符合腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病與精神活性物質(zhì)和非依賴(lài)性物質(zhì)所致精神障礙；
?。?、不符合精神分裂癥的診斷標準。 抑郁癥是否就屬于＂非器質(zhì)性＂，尚有爭議，在科學(xué)技術(shù)條件還未達到能確定該病病因的今天，臨床只能根據現象資料下診斷。就象高血壓不一定是高血壓病一樣，抑郁的病人也不一定就是抑郁癥，很多疾病常伴有抑郁癥狀，精神科醫生一般都可以鑒別。詳細病史、軀體、神經(jīng)系統檢查，必要的輔助檢查十分重要。
抑郁癥診斷標準由非精神科專(zhuān)業(yè)人員來(lái)看也許會(huì )感到艱澀，如果不能鑒別自己或自己的親友是否患了抑郁癥，應當盡早到專(zhuān)科醫院就診。 四、抑郁癥的鑒別診斷 （１）、神經(jīng)癥主要與神經(jīng)衰弱和抑郁性神經(jīng)癥鑒別。輕性抑郁癥常出現失眠、頭疼、頭暈、無(wú)力等，易被診斷為神經(jīng)衰弱。與抑郁性神經(jīng)癥鑒別的問(wèn)題比較復雜，由于分類(lèi)系統不同，國內外對這一障礙的理解可能不一樣，在ＣＣＭＤ-２-Ｒ中診斷的抑郁性神經(jīng)癥，ＩＣＤ-１０和ＤＳＭ-Ⅳ都診斷為心境惡劣障礙，納入情感障礙范疇。一般認為，抑郁性神經(jīng)癥病程較長(cháng)，自知力完整，要求治療。
?。ǎ玻?、心因性精神障礙反應性抑郁起病與精神因素有密切關(guān)系，臨床癥狀主要反映與心理因素有關(guān)的內容，情緒波動(dòng)大，易受外界影響，沒(méi)有明顯精神運動(dòng)性抑制。失眠多為入睡困難，沒(méi)有早醒、晝重夜輕的特點(diǎn)。多怨天尤人，很少責備自己。
?。ǎ常?、精神分裂癥 精神分裂癥早期可伴有抑郁癥狀，但隨著(zhù)病程的進(jìn)展，抑郁情緒逐漸被情感淡漠或情感平淡所取代，妄想內容也比較荒謬。精神分裂癥緊張型精神活動(dòng)與環(huán)境不相協(xié)調，常伴有刻板、違拗和緊張性興奮等表現可與抑郁型木僵鑒別。
?。ǎ矗?、分裂情感性精神病 、指精神分裂癥和躁郁癥兩種病相同時(shí)存在又同樣突出的精神障礙，與情感性精神障礙及精神分裂癥的關(guān)系尚未確定。其情感癥狀與情感性精神障礙并無(wú)兩樣，只是在同一次發(fā)作中，明顯而確實(shí)的分裂性癥狀和情感性癥狀同時(shí)出現或只差幾天。如果躁狂或抑郁為典型發(fā)作，偶然出現分裂情感性發(fā)作并不能推翻情感性精神障礙的診斷。
?。ǎ担?、癲癇病理性心境惡劣 驟起驟停，持續時(shí)間較短，缺乏典型的情感低落和精神運動(dòng)性抑制癥狀，而以緊張、恐懼和煩悶為主。（６）、其他 藥源性抑郁（如利血平所致的抑郁狀態(tài)）、甲狀腺功能低下等軀體疾病所致的抑郁表現應與抑郁癥相鑒別。主要依靠詳細的病史、軀體檢查、神經(jīng)系統檢查及其他輔助檢查，有助于鑒別診斷。 五、幾種特殊或有爭議的分類(lèi) 近二十年來(lái)，有關(guān)抑郁癥的幾種特殊或有爭議的診斷名稱(chēng)在廣泛地使用著(zhù)，如隱匿性抑郁癥（Masked depression），季節性情感障礙（Seasonal affective disorder,ＳＡＤ）和快速循環(huán)型情感障礙（Rapid cycling affective disorder,ＲＣＡＤ）等。這些診斷名稱(chēng)在分類(lèi)中究竟該視為各自獨立的疾病單元，還是情感性精神障礙的特殊亞型？或者根本就沒(méi)有必要與情感性精神障礙的其他亞型區別？對于這個(gè)問(wèn)題的爭議較大。 ?。?、隱匿性抑郁癥又名抑郁等位癥近年來(lái)，雖然對抑郁癥的認識和診斷不斷地進(jìn)展著(zhù)，但仍有一些病人因未能得到及時(shí)確診而延誤治療。這些病人的抑郁狀態(tài)往往被各種軀體癥狀所掩蓋，他們僅僅訴述其軀體癥狀而在表面上無(wú)抑郁的主觀(guān)體驗，必須作詳盡的精神檢查才可能發(fā)現有抑郁的跡象。有人應用＂隱匿性抑郁癥＂這個(gè)名稱(chēng)來(lái)描述上述病人。隱匿性抑郁癥的表現主要是軀體性的，有廣泛的或指定部位的疼痛感，疑病癥狀及功能性或身心紊亂，如心血管、胃腸道、泌尿系統及神經(jīng)系統，癥狀廣泛，全身不適。病人常述頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木等，抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋，病人往往將其不適歸之于內科疾病，多不找精神科醫生而去其他科就診。夏鎮夷歸納了幾項對隱匿性抑郁癥診斷可以輔助作出評價(jià)的準則：①、抑郁癥狀的出現。②、病態(tài)的基礎人格。③、過(guò)去疾病史及病的過(guò)程。④、家族史及遺傳因素。⑤、抗抑郁藥物治療的反應。認為其中以抗抑郁藥物的治療最能說(shuō)明問(wèn)題，如治療后，疾病得到痊愈，則診斷自不待言。 Lehmann(1979)曾把抑郁癥狀分為三類(lèi)：第一類(lèi)稱(chēng)為＂心理癥狀＂指抑郁、悲觀(guān)、與絕望，此乃診斷之依據，但并非每例所必具。第二類(lèi)稱(chēng)＂功能癥狀＂，指興趣缺失、精力減退與能力下降；雖然這些癥狀為每例所必具，但不能作為抑郁癥診斷之依據，因為罹患流行性感冒或病毒性肝炎的病人也可能具有這種體驗。第三種是＂軀體癥狀＂，包括早醒、晨重夜輕、食欲減退、體重減輕、月經(jīng)失調等等，既非診斷所能依據，又非每例所必具。顏文偉認為：所謂隱匿性病例正具備上述后二類(lèi)癥狀表現，而第一類(lèi)癥狀卻不太明顯。此時(shí)必須竭盡努力方能作出及時(shí)的診斷和治療。隱匿性抑郁癥一般見(jiàn)于輕度和中度病例，有時(shí)也會(huì )發(fā)生嚴重后果，值得注意。 然而，許又新認為：隱匿性抑郁并不是抑郁的一種特殊形式。這個(gè)名稱(chēng)只是提醒醫生，對于以軀體癥狀為主訴而又查不出軀體疾病的人，要考慮到有抑郁癥的可能，如此而已，并沒(méi)有其他意義。一旦確診為抑郁癥，也就不成其為隱匿性的了。指出：抗抑郁藥有效并不一定表示所患的病是抑郁癥。 從邏輯學(xué)角度來(lái)看，上述不同觀(guān)點(diǎn)所指的＂隱匿性＂也許不是一個(gè)概念，如果查到＂暗瘡＂，就一定要稱(chēng)之為＂明瘡＂大概不會(huì )被民間醫學(xué)所接受，如果確定為＂隱性遺傳＂，就不成其為隱性，更顯得十分荒唐。同樣道理，如果確診為抑郁癥，就不考慮隱匿性，這也許僅僅反映醫生的某種傾向，并不能反映病人的病情。但是隱匿性抑郁癥，尤其是抑郁等位癥作為診斷名詞使用，必須防止把各種性質(zhì)不明的軀體狀況歸之于抑郁癥而使抑郁癥擴大化的傾向。 ?。?、季節性情感障礙１９８４年有 Rosenthal 等命名，是新近確定的一個(gè)亞型，發(fā)病與季節關(guān)系密切，秋末冬初發(fā)病，春夏緩解，至少連續兩年如此發(fā)作。多見(jiàn)于氣候嚴寒，晝短夜長(cháng)北歐地區，女性多見(jiàn)，抑郁癥狀輕至中度，伴有疲乏、頭疼、嗜睡、喜食碳水化合物以及體重增加等癥狀，可用強光照射治療。人們發(fā)現冬季抑郁發(fā)作伴隨ＣＳＦ中５-ＨＴ、５-ＨＩＡＡ的減低。這可能與冬季日照時(shí)間短，使胸腺褪黑激素生成過(guò)多，從而反饋性抑制５-ＨＴ的生成有關(guān)。 ?。?、快速循環(huán)型情感性精神障礙１９７４年 Dunner 和 Fieve 首先提出快速循環(huán)型情感性精神障礙為一獨立疾病單元，其定義為：每年至少有四次發(fā)作（或至少兩個(gè)循環(huán)周期）。他們發(fā)現門(mén)診雙相病人中１３％是快速循環(huán)型。Kupopulos報告５１６例情感性精神病患者中１６％為快速循環(huán)型。梅其一報告華西醫科大學(xué)住院情感性精神障礙患者中，快速循環(huán)型的發(fā)生率為７.９％，女性發(fā)生率（１１.４）顯著(zhù)高于男性（４.９％）。Alarcon（１９８５）根據快速循環(huán)見(jiàn)于情感性精神障礙發(fā)病之初或出現于病程之中分為早發(fā)型與晚發(fā)型；根據有無(wú)誘因分為自發(fā)型、與誘發(fā)（常見(jiàn)的誘發(fā)因素有抗抑郁藥治療、碳酸鋰治療、雌激素治療、月經(jīng)周期、甲狀腺機能減退和心理應激）；按循環(huán)時(shí)間長(cháng)短分超快速循環(huán)型（≤４８小時(shí)）與典型快速循環(huán)型（〉４８小時(shí)，≤３個(gè)月）。
許多學(xué)者對快速循環(huán)型情感性精神障礙進(jìn)行研究后認為，快速循環(huán)型是雙相情感性精神障礙的一個(gè)亞型，對鋰鹽治療反應差，但也有部分或完全好轉的。停用抗精神病藥可能使循環(huán)消失，但可能代之以嚴重的抑郁發(fā)作?？R西平可能有效，碳酸鋰、卡馬西平和抗精神病藥聯(lián)合使用也許是可取的。
六、抑郁癥的治療
?。ㄒ唬?、心理治療：
許多綜合性醫院醫生認為"心理治療"不屬于他們的業(yè)務(wù)范圍，他們通常只把"咨詢(xún)"作為醫療活動(dòng)的一部分，許多醫生對醫生與病人之間的關(guān)系的重要作用估計不足，其實(shí)，關(guān)系是一種強有力的治療手段，醫生對病人親切關(guān)懷，注意傾聽(tīng)，持續鼓舞，持續服務(wù)都有心理治療作用。醫生對病人的投情（empathy），即共享病人情感體驗的能力，對病人無(wú)條件的積極的關(guān)注，以及幫助病人辨認和表達他們的感情，都是心理治療的組成部分。醫生對待病人的態(tài)度應該是直率的、機智的和誠實(shí)的，不應該靠虛假的保證行事。如說(shuō)"沒(méi)有問(wèn)題，一切都會(huì )好起來(lái)的"，這種說(shuō)法不但不給病人帶來(lái)輕松反而可能增加苦惱。鼓勵病人說(shuō)話(huà)并注意傾聽(tīng)，即使短暫的接觸，也可以產(chǎn)生一定的心理治療效應。病人對醫生往往是尊重的，醫生也應該尊重病人。這使醫生的建議比朋友、親屬和同事更加強而有力。常用的方法有：
1、精神動(dòng)力性心理治療 目的在于探索人類(lèi)行為的基礎，使病人對他們的行為有所領(lǐng)悟而能改變其行為。精神動(dòng)力學(xué)的原則對危機干預、短程和長(cháng)程治療，對夫婦、小組和家庭以及個(gè)別治療都能有效地發(fā)揮作用。
2、行為治療 基于學(xué)習理論的行為治療，目的在于改變特殊的行為，它的方法有一定的形式，是以任務(wù)取向的，并且療程通常是短的。當精神動(dòng)力性治療失敗時(shí)，行為治療可以取得成功。在許多情況下，精神動(dòng)力性方法和行為治療方法可以互相補充。
3、認知治療 這是一種最新的解除癥狀的心理學(xué)方法，它的根據是，病人的痛苦在很大程度上是歪曲的和不正確的認知模式的產(chǎn)物，認知治療方法是高度定式的和特殊性的，它幫助病人重新塑造他們的適應不良的觀(guān)點(diǎn)，使病人對世界采取更加積極的態(tài)度。
4、森田療法 森田療法是治療日常生活中常見(jiàn)的被焦慮緊張困擾的最佳指導方法。森田療法是日本慈惠醫大神經(jīng)科森田正馬教授于1919年創(chuàng )始的治療神經(jīng)質(zhì)患者的精神療法?，F在該療法為心理治療的一個(gè)分支，已達到世界最高水平。蘇州廣濟醫院心身科對病人進(jìn)行森田治療，梅其一主任99年5月參加了在日本東京召開(kāi)的第四屆國際森田治療會(huì )議并大會(huì )發(fā)言，獲崗本心理治療成就獎一等獎。 心理治療的方式很多，還有疏導性心理治療.支持性心理治療.催眠治療和患者中心心理治療等方法，根據不同情況分別采用。 ?。ǘ┧幬镏委?span lang="EN-US"> 抗抑郁藥指用于治療情緒低落、抑郁消極的藥物。５０年代以前，治療抑郁癥用巴比妥類(lèi)、溴劑、中樞興奮藥和電休克。５０年代才開(kāi)始出現抗抑郁藥。由于醫學(xué)界對抑郁癥的重視，新型有效的藥物越來(lái)越多，這是抑郁癥病人的福音。 抗抑郁藥可分為五大類(lèi)，主要有：
1、單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼、異唑肼、沙夫肼、苯異丙肼
2、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥： 丙咪嗪、氯丙米嗪、阿密替林、多慮平等
3、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥： 太息定、麥普替林
4、新型抗抑郁藥： 氟西?。ò賾n(yōu)解）、賽樂(lè )特、氟伏草胺、舍曲林、異戊塞平、米塞林、博樂(lè )欣等
具有抗抑郁作用的其他類(lèi)藥物：舒必利、甲硫達嗪、利他林、Ｌ－色胺酸、甲狀腺素、阿普唑侖、性激素、碳酸鋰等。 抗抑郁藥用于各種抑郁癥、抑郁性神經(jīng)癥、遺尿、焦慮癥、強迫癥、恐怖癥及發(fā)作性睡病等。根據病情選擇用藥，新型抗抑郁藥的副反應一般較輕，長(cháng)期使用不會(huì )造成肝腎功能損害。 | 
