肺栓塞是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱(chēng)為肺梗死。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。
一、肺栓塞的臨床意義
發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓；
易漏診及誤診，國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上；
不經(jīng)治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死；
診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%。
二、肺栓塞的臨床表現
肺栓塞的臨床表現多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：
1.急性肺心病
突然呼吸困難、瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。
2.肺梗死
突然呼吸困難、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。
3.“不能解釋的呼吸困難”
栓塞面積相對較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀。
4.慢性反復性肺血栓栓塞
起病緩慢，發(fā)現較晚，主要表現為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型。
三、肺栓塞的治療
1.一般治療：除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或杜冷丁注射。
2.溶栓療法：應早期給予溶栓治療，但對近期作過(guò)外科手術(shù)、分娩、嚴重創(chuàng )傷、頭顱內出血者，或有潰瘍出血和過(guò)敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應在術(shù)前做血小板計數、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測定，以便治療中掌握速度和劑量。
3.抗凝治療：輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。
低分子肝素注射方法
低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內有0.lml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。
腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁?xún)蓚染嗄?0cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。
腹壁臍旁?xún)蓚茸⑸鋾r(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內。
拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過(guò)大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。
四、肺栓塞的護理診斷與措施
（一）潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷
1.給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應立即根據缺氧嚴重程度選擇適當的給氧方式和吸入氧分數。
2.休息：病人應臥床休息，抬高床頭，指導病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。
3.呼吸狀態(tài)：嚴密監測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當出現呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現，提示呼吸功能受損。
4.循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應嚴密監測血壓和心率的變化。觀(guān)察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。
（二）潛在并發(fā)癥：出血
1.密切觀(guān)察出血征象：如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。
2.觀(guān)察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象：?jiǎn)蝹认轮[脹最為常見(jiàn)，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀(guān)察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。
3.抗凝治療的護理：
按醫囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監測療效及不良反應。
治療期間需定期測定INR。
（三）潛在并發(fā)癥：再栓塞
1.需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。
2.有效制動(dòng)：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。
3.要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。
4.臥床期間所有的外出檢查均要平車(chē)接送。
（四）自理能力受限（相關(guān)因素：活動(dòng)無(wú)耐力，疾病受限）
1.患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛生等生活護理。
2.24小時(shí)心電監護，加強巡視，及時(shí)滿(mǎn)足患者所需。
3.提供患者有關(guān)疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說(shuō)明康復程序。
（五）焦慮：與生命受到威脅，對治療不了解，對預后的擔心、環(huán)境的改變有關(guān)
1.為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對治療、護理的信賴(lài)。
2.向患者提供表達情感的機會(huì )，及時(shí)緩解患者的不適。
3.指導患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。
4.指導患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng )造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。
5.介紹治療成功的案例，增強患者戰勝疾病的信心；
6.經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰。
（六）知識缺乏
1.評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。
2.向病人解釋病因及愈后情況。
3.向病人解釋藥物作用及副作用。
4.指導患者對早期出血征象和體征的自我監測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現頭痛、腹痛、嘔吐等應及時(shí)就醫。
5.飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。
6.抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動(dòng)，以免造成損傷后出血危險。
五、急性肺栓塞應急預案
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