?主訴：主要癥狀+持續時(shí)間，少于20字
眼科病人，主要為視力障礙，感覺(jué)性癥狀，外觀(guān)問(wèn)題
?病史采集：
?現病史：起病時(shí)間，誘因，主要癥狀+伴隨癥狀，治療過(guò)程，有意義的陰性癥狀
?既往史：類(lèi)似眼部發(fā)病史、眼部手術(shù)史
?家族史、遺傳史、全身病史
?注意：眼別，與眼病相關(guān)的全身病史
?檢查順序，由外向內，先右后左
?視力：遠視力、戴鏡視力；針孔視力；光感，光定位；近視力
?眼壓
?眼瞼：
?紅腫？浮腫？硬結？?jì)韧夥?/p>
?睫毛情況，兩側對稱(chēng)？
?上瞼提起及閉合功能？
?常見(jiàn)：瞼緣炎，眼瞼缺損，上瞼下垂，瞼內外翻，色素痣
?淚器：
?淚小點(diǎn)位置、淚囊區、擠壓有無(wú)分泌物、淚腺區有無(wú)壓痛或腫塊
?常見(jiàn)：慢性淚囊炎、淚囊區囊腫、淚腺腫瘤
?結膜：
?有無(wú)充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡、乳頭、瞼球粘連、異物、潰瘍、
?角膜：
?潰瘍、混濁、新生血管、KP
?熒光素染色，角膜知覺(jué)檢查
?鞏膜：
?有無(wú)黃染、姐姐、充血、壓痛
?前房：
?深淺，有無(wú)積血、積膿或異物
?虹膜：
?顏色、紋理，有無(wú)新生血管、萎縮、姐姐、粘連、震顫、根部離斷及缺損
?瞳孔：
?雙側等圓等大？位置居中否？
?光反射檢查
?晶狀體
?透明度、密度
?位置及形態(tài)
?散瞳檢查
?眼底檢查：
?玻璃體：有無(wú)混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲(chóng)、新生血管、變性、脫離、增值性病變
?視網(wǎng)膜、脈絡(luò )膜、視神經(jīng)
?眼球運動(dòng)
?診斷：
?眼別+病名
?與主訴相應的診斷為第一診斷
?不要遺漏診斷
眼部正常專(zhuān)科體檢（大病歷）
?視力：
?眼瞼：眼瞼皮膚無(wú)紅腫及壓痛，睫毛與瞼緣位正，眼瞼啟閉正常
?淚器：淚腺無(wú)紅腫、壓痛，淚點(diǎn)位正，淚囊區皮膚無(wú)紅腫、壓痛，無(wú)膿性分泌物溢出，沖洗通暢
?結膜：結膜無(wú)充血、水腫及增生，無(wú)乳頭、濾泡及瘢痕，無(wú)解釋、皰疹及義務(wù)，結膜囊未見(jiàn)膿性分泌物
?鞏膜：鞏膜正常，無(wú)黃染、充血、結節、隆起及壓痛
?角膜：直徑約11mm，透明，無(wú)知覺(jué)減退、混濁、浸潤、著(zhù)色及潰瘍
?前房：深度正常，無(wú)變深變淺，無(wú)積血、積膿及異物，閃光（-）
?虹膜：虹膜棕色，紋理清，無(wú)粘連、萎縮及新生血管
?瞳孔：瞳孔圓，直徑約3mm，居中，對光反射存在
?晶狀體：透明，無(wú)混濁及脫位
?玻璃體：透明，無(wú)液化、混濁、積血、積膿
?眼眶：眼眶對稱(chēng)，無(wú)眶緣缺損、壓痛、腫塊、球后膿腫、血腫，無(wú)眶壁骨折
?眼球：飽滿(mǎn)，無(wú)突出、內陷、萎縮，無(wú)內斜、外斜、上下斜，運動(dòng)自如
?眼壓：
?眼底：眼底視盤(pán)邊界清，色淡紅，C/D約0.3，黃斑中心凹反光可見(jiàn)，視網(wǎng)膜及血管未見(jiàn)明顯異常。
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