李群輝 首都醫科大學(xué)附屬北京佑安醫院
1、HIV感染后的自然過(guò)程
（1）急性感染期
這種急性感染通常發(fā)生在接觸艾滋病病毒后1～2周左右。在急性感染期內， HIV大量復制而CD4細胞急劇下降。結果造成大約50～70%的感染者出現HIV病毒血癥和免疫系統急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。主要表現在全身性以及皮膚、神經(jīng)系統和腸道的癥狀，但輕重不一。
全身癥狀包括：發(fā)熱、咽痛、盜汗、關(guān)節痛、淋巴結腫大和肝脾腫大。皮膚損傷主要表現為皮疹，多為不癢的紅色斑丘疹，偶爾有彌漫性蕁麻疹或水皰疹，皮疹發(fā)生部位多為面部、軀干，重者全身都可出現。
在神經(jīng)系統的損傷：約9%的病人可出現急性HIV腦膜炎，臨床表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，腦脊液檢查中單核細胞增多、蛋白含量增高。上述癥狀持續2～3周后多可自行恢復。但部分病人病程遷延，腦膜炎癥狀反復出現。個(gè)別患者還可表現為末梢神經(jīng)病、脊髓病及格林-巴利綜合征。
胃腸道癥狀：常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍，口腔及食道念珠菌病等。
一般而言，HIV的急性期癥狀持續2～4周左右。但是，大多數感染者的臨床癥狀一般都很輕微和短暫，像感冒或單核細胞增多癥的感染癥狀，經(jīng)過(guò)對癥處理甚至未經(jīng)治療，2至3周后可以恢復正常。因此，臨床上許多人不能肯定真正的急性感染期。
常見(jiàn)癥狀、體征的發(fā)生頻率（不同的研究統計數據有所偏差）：發(fā)熱96%，肌痛54%，肝脾腫大14%，淋巴結腫大74%，頭痛 32%，鵝口瘡12%，咽喉炎70%，腹瀉32% ，神經(jīng)系統癥狀12%，皮疹70%，惡心或嘔吐27% 。
急性感染期意味著(zhù)一定量的病毒進(jìn)入體循環(huán)中的淋巴細胞、單核細胞以及周?chē)馨徒Y，病毒迅速復制和繁殖，病毒量急劇猛增，每毫升血漿中HIV RNA可達10萬(wàn)至100萬(wàn)拷貝(105～106拷貝/ml血漿)，因此急性期在血清中可以發(fā)現相當高水平的HIV抗原。臨床上有不適的表現，抗體也不能被測及，隨即機體的免疫系統迅速產(chǎn)生相應的抗體，由于免疫系統的防衛功能，在短短幾個(gè)星期內，HIV RNA會(huì )降到1千至1萬(wàn)左右(103～104拷貝/ml血漿)，其降低程度與感染者的免疫能力有密切關(guān)系，一般在癥狀出現后的1～2周即可測及抗體。
基于這個(gè)規律，凡是可疑接觸HIV者有上述癥狀出現時(shí)即應到有關(guān)醫院傳染科就診并進(jìn)行下列檢查：病毒載量測定；抗原測定；抗體測定。必要時(shí)做T淋巴細胞亞群：包括CD4和CD8淋巴細胞檢測，以供參考。急性期抗原存在于血清中是很短暫的，一般僅在二周到一個(gè)月內被檢出。因此，有癥狀后應該及時(shí)檢查，有的病人過(guò)了這段時(shí)間去檢查就可能檢測不到抗原；但感染后病毒載量是不可能檢測不到的，由于目前國內相關(guān)醫療機構具備這項檢測條件的不多，而且價(jià)格昂貴，建議有條件的都應檢測；同時(shí)，必須檢查抗體，借此了解機體的反應，一旦抗體出現后就一直存在而不會(huì )消失，這是診斷HIV感染的根本依據。
由于HIV主要侵犯CD4細胞，因此有一部分人在病情一開(kāi)始就會(huì )顯示CD4細胞明顯減少，而同時(shí)CD8細胞增加，醫生不僅要重視CD4細胞的數目，更應該注意CD4/CD8細胞數的比例，有時(shí)CD4細胞數可以在正常范圍，但CD8細胞明顯增加而導致CD4/CD8細胞數目的比例倒置，也提示有HIV的感染。隨著(zhù)抗體的出現，病情穩定，病毒復制明顯減少，CD4細胞數可以在未經(jīng)治療的情況下恢復到正常的范圍，CD4/CD8細胞數目的比例也可以恢復到正常水平，大多數急性感染者的CD4細胞數顯示正常。在急性感染期體內病毒滯留水平的高低直接預示了HIV感染者發(fā)展為AIDS的速度。
(2)無(wú)癥狀期
急性HIV感染后，絕大多數有一個(gè)較長(cháng)的，但每個(gè)個(gè)體又極為不同長(cháng)短的無(wú)癥狀期，多數病人從感染HIV-1到出現臨床癥狀或進(jìn)一步發(fā)展為AIDS的無(wú)癥狀期大約是8-10年左右，有5%左右的HIV-1 感染者沒(méi)有任何臨床癥狀，而且能夠維持正常的免疫狀態(tài)達12年以上，稱(chēng)之為感染HIV-1的長(cháng)期生存者。
HIV在體內長(cháng)期潛伏呈持續感染狀態(tài)，并逃避宿主免疫系統的清除，其機制主要包括：病毒基因整合在宿主細胞染色體內成為前病毒后，宿主細胞可以長(cháng)期靜止，病毒基因組不被轉錄而處于潛伏狀態(tài)。臨床上無(wú)癥狀期的長(cháng)短與感染病毒的數量、型別、感染途徑、機體免疫狀況的個(gè)體差異、營(yíng)養條件及生活習慣等因素有關(guān)。一般認為因受血途徑感染者此期較短(數個(gè)月至5年，平均2年)，性途徑感染者較長(cháng)(6～12年，平均8年)。
在無(wú)癥狀期，HIV在人體內一直維持著(zhù)高度復制平衡狀態(tài)，也就是病毒每天大量的產(chǎn)生，但同時(shí)也大量的被清除，不斷的感染和殺傷T淋巴細胞，也不斷的突變來(lái)逃避免疫系統的追擊；結果在HIV感染者身上會(huì )整體表現出：T淋巴細胞逐漸緩慢下降，有報道平均每年的下降數目為40～60/mm3。血中病毒量基本維持此低水平不變，為相對動(dòng)態(tài)穩定平衡狀態(tài)，但這并不是一個(gè)絕對的靜止的狀態(tài)，而是HIV不斷產(chǎn)生即不斷被清除所得的動(dòng)態(tài)平衡；這種快節奏高速率的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在大量的研究中已多次證實(shí)。遺傳基因快速的突變(3.4×105/bp/復制周期)。從發(fā)病機制的研究來(lái)看，這個(gè)階段是一個(gè)緩慢的CD4細胞的缺陷期， 這個(gè)緩慢的免疫功能損傷使病人潛伏著(zhù)發(fā)生致命性感染的危機。
在無(wú)癥狀期，部分病人可出現持續性淋巴結腫大(PGL)，主要表現為不明原因的淋巴結腫大，臨床上稱(chēng)之為AIDS-related complex (縮寫(xiě)ARC)。這些病人可以維持相當長(cháng)的一段病程，僅限于淋巴結腫大。也有些可以發(fā)展為AIDS。PGL的診斷標準是：除腹股溝部位外有二個(gè)或二個(gè)以上的淋巴結腫大；淋巴結直徑≥1厘米，無(wú)壓痛，無(wú)粘連；持續時(shí)間3個(gè)月以上；除外其他病因。同時(shí)這些無(wú)癥狀感染者是傳播HIV-1感染的最大來(lái)源。
(3) 艾滋病期
在長(cháng)時(shí)間的無(wú)癥狀期或表現為ARC以后，病人可以出現不明原因的漸進(jìn)性消瘦、乏力，繼而發(fā)生“機會(huì )性”感染，大多數表現為卡氏肺囊腫性肺炎或中樞神經(jīng)系統的感染，這是大多數AIDS病人死亡的直接原因。未經(jīng)治療者在進(jìn)入此期后的平均生存期為12～18個(gè)月。大約有35%的AIDS或HIV-1感染者會(huì )出現卡波西氏肉瘤，它是一種紫色的斑塊，可出現于全身皮膚，但常見(jiàn)于四肢，亦可出現于口腔粘膜內，皮損附近的淋巴結亦可累及，局部皮膚損傷可發(fā)展為不易愈合的潰瘍或感染霉菌，偶爾這種斑塊亦可出現于內臟并擴散開(kāi)來(lái)，但卡波西氏肉瘤并不構成HIV-1感染的死因，這類(lèi)病人最后的直接死因仍是感染。還有少數的HIV-1感染者表現為淋巴肉瘤、黑色素瘤等其他惡性腫瘤。
2、HIV感染的三種臨床類(lèi)型
(1) 典型進(jìn)展者
在感染早期，其免疫功能未受損害，但在8～10年內免疫能力逐漸下降，最后發(fā)展成為艾滋病。
(2) 快速進(jìn)展者
這個(gè)群體的CD4細胞計數在2～5年內迅速下降，抗HIV的抗體水平很低，而且該抗體中和HIV的能力也較差，也可能有增強抗體?？焖龠M(jìn)展者中最顯著(zhù)的特征是HIV感染后一直維持較高的病毒載量。
(3) 長(cháng)期存活者(又稱(chēng)長(cháng)期不進(jìn)展者)
這些感染者能維持健康狀態(tài)12年以上，并且CD4細胞計數維持正常。這些長(cháng)期存活者在所有感染者中的比例一般在8～10%，目前最長(cháng)已達17年。這些無(wú)癥狀者可在血友病患者、靜脈吸毒者、異性接觸者和新生兒中發(fā)現。長(cháng)期存活者常常具有如下特征：病毒載量低(血漿和PBMC)、HIV毒株是相對非致病性毒株、針對個(gè)體中現存HIV毒株的抗體不會(huì )加重感染、PBMC產(chǎn)生Ⅰ型細胞因子、CD8細胞抗病毒反應很強。
長(cháng)期存活的相關(guān)因素包括：感染了復制能力較弱的減毒株(nef缺失)；CD8細胞抗病毒反應很強；產(chǎn)生Th1型細胞因子(IL-2、IFN-γ、IL-12)；可檢測到自身毒株的中和抗體；人體強壯；缺失一個(gè)CCR5的等位基因，CD4細胞上CCR5受體的表達降低，影響NSI毒株的播散。
3．艾滋病臨床表現
本病潛伏期較長(cháng)，一般認為2～10年左右可以發(fā)展為艾滋病。HIV侵入人體后可份為四期。
(1) Ⅰ期急性感染
原發(fā)HIV感染后小部分病人可以出現發(fā)熱、全身不適、頭痛、厭食、惡心、肌痛、關(guān)節痛和淋巴結腫大，類(lèi)似血清病的癥狀。此時(shí)血液中可檢出HIV及p24抗原。由于CD8T細胞升高導致CD4/CD8的比例倒置，同時(shí)可出現血小板減少。一般癥狀持續3～14d后自然消失。
(2) Ⅱ期無(wú)癥狀感染
本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來(lái)。臨床上沒(méi)有任何癥狀，但血清中能檢出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體，具有傳染性。此截斷可持續2～10年或更長(cháng)。
(3) Ⅲ期持續性全身淋巴結腫大綜合征(PGL)
主要表現為除腹股溝淋巴結以外，全身其它部位兩處或兩處以上淋巴結腫大。其特點(diǎn)是淋巴結腫大直徑在1cm以上，質(zhì)地柔韌，無(wú)壓痛，無(wú)粘連能自由活動(dòng)?；顧z為淋巴結反應性增生。一般持續腫大3個(gè)月以上，部分患者淋巴結腫大1年后逐步消散，亦由再次腫大者。
(4) Ⅳ期艾滋病
本期可出現5種表現：
體質(zhì)性疾病，即發(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、體重下降，慢性腹瀉和易感冒等癥狀。除全身淋巴結腫大外，可有肝脾腫大。成為艾滋病相關(guān)綜合征(ARS)。
神經(jīng)系統癥狀，出現頭痛、癲癇、進(jìn)行性癡呆、下肢癱瘓等。
嚴重的臨床免疫缺陷，出現各種機會(huì )性病原體感染。包括卡氏肺孢子蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、隱球菌、念珠菌、結核桿菌、鳥(niǎo)分支桿菌、巨細胞病毒、皰疹病毒、EB病毒感染等。
因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。
免疫缺陷并發(fā)的其它疾病，如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎等。
附：美國CDC關(guān)于HIV感染的分類(lèi)
以下是美國疾病控制與預防中心(CDC)關(guān)于HIV感染的分類(lèi)。目前美國CDC與世界衛生組織(WHO)提出的HIV感染的臨床分類(lèi)，分為三大類(lèi)，每類(lèi)根據CD4淋巴細胞計數和總淋巴數又可分為三級。
A類(lèi)包括原發(fā)臨床HIV感染(即急性HIV感染)、無(wú)癥狀HIV感染和持續性全身淋巴結腫大綜合征。
B類(lèi)為HIV相關(guān)細胞免疫缺陷所引起的臨床表現，包括繼發(fā)細菌性肺炎或腦膜炎、咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀白斑，復發(fā)性帶狀皰疹，肺結核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病等。
C類(lèi)包括出現神經(jīng)系統癥狀，各種機會(huì )性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其它疾病。
根據CD4淋巴細胞和總淋巴細胞數的分級為：CD4淋巴細胞>0.5×109/L，總淋巴細胞數>2.0×109/L。CD4淋巴細胞為(0.2～0.49)×109/L，總淋巴細胞數為(1.0～1.9)×109/L。CD4淋巴細胞
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