這兩天被醫生搶救剪衣褲，父親事后要賠償的事徹底刷屏了。老爺子估計是為兒子花費巨額的醫療費用不滿(mǎn)，但他卻不知道兒子得的叫肺栓塞的病有多兇險。
急性肺栓塞（PE）是我國常見(jiàn)的心血管系統疾病，在美國等西方國家也是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一。PE是內源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見(jiàn)的PE類(lèi)型，指來(lái)自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，占PE的絕大多數，通常所稱(chēng)的PE即指PTE。
肺梗死（PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死
肺血栓栓塞癥(PTE)：來(lái)自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。
深靜脈血栓形成（DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。
PE可以沒(méi)有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現就是猝死，因而很難獲得準確的PE流行病學(xué)資料。根據流行病學(xué)模型估計，2004年總人口為4.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國肺栓塞防治項目對1997年~2008年全國60多家三甲醫院的PE患者進(jìn)行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。
PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現后1小時(shí)內。5－10％PE表現有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗室證據；90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的，0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現慢性血栓栓塞性肺高壓，未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內復發(fā)。
VTE的易患因素包括患者自身因素（多為永久性因素）與環(huán)境因素（多為暫時(shí)性因素）。6周到3個(gè)月內的暫時(shí)性或可逆性危險因素（如外科手術(shù)、創(chuàng )傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發(fā)VTE，但在缺少任何已知危險因素的情況下，PE也可以發(fā)生。
重大創(chuàng )傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節置換、脊髓損傷是VTE的強誘發(fā)因素，腫瘤、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管等也是VTE公認的易患因素。隨著(zhù)研究的深入，新的易患因素被不斷發(fā)現：VTE作為心血管疾病的一部分，與動(dòng)脈疾病尤其動(dòng)脈粥樣硬化有著(zhù)共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿??；3月內發(fā)生過(guò)心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)住院患者VTE風(fēng)險顯著(zhù)增高；體外受精進(jìn)一步增加妊娠相關(guān)VTE的風(fēng)險，尤其妊娠初期3個(gè)月；感染是住院期間VTE的常見(jiàn)誘發(fā)因素，輸血和促紅細胞生成因子也增加VTE風(fēng)險。
癥狀體征：不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸 ，呼吸加快 、心動(dòng)過(guò)速、DVT體征、發(fā)熱 、面色蒼白。
臨床表現
PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來(lái)一定困難，易被漏診。
1. 癥狀：PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見(jiàn)癥狀，多因遠端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表現為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥或主動(dòng)脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內發(fā)生，呈鮮紅色，或數日內發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒(méi)有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現。
2. 體征：主要是呼吸系統和循環(huán)系統體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現一側大腿或小腿周徑較對側增加超過(guò)1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統體征有肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區可出現第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。
PE不僅臨床表現不特異，常規檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動(dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性，許多基層醫院尚不具備檢查條件。
一、一般處理：重癥監護，檢測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化；防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；適當使用鎮靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀；胸痛者予以止痛。
二、呼吸循環(huán)支持治療
1、呼吸支持：經(jīng)鼻導管或面罩吸氧；嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng )機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣（ 注：呼吸末正壓會(huì )降低靜脈回心血量，加重右心衰）；避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血。
2、循環(huán)支持：右心功能不全，心排血量降低
3、溶栓治療是一線(xiàn)治療。
溶栓治療時(shí)間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以?xún)?，癥狀出現48小時(shí)內溶栓獲益
最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。
急性肺栓塞溶栓治療禁忌證
絕對禁忌證：
(1)活動(dòng)性?xún)瘸鲅?/p>
(2)近期自發(fā)性顱內出血。
4、抗凝治療
5、下腔靜脈濾器植入適應證 ：肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發(fā)癥者 ， 充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者
1）吸煙、年齡>40歲
2）手術(shù)時(shí)間>60分鐘
3）先前有DVT或肺栓塞
4）惡性腫瘤、化療病人
5）下肢、下腹、骨盆骨科手術(shù)
6）廣泛多發(fā)損傷，嚴重骨折
7）肥胖、靜脈曲張、糖尿病
8）妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療
9）心衰、心梗、腦卒中
10）長(cháng)時(shí)間制動(dòng)、臥床者，如術(shù)后、偏癱、截癱病人
長(cháng)期臥床的病人是下肢深靜脈血栓形成的高發(fā)人群，故凡是手術(shù)、骨折需臥床者及產(chǎn)后婦女，需采取積極的預防措施，以降低其發(fā)生率。
1）臥床期間要定時(shí)更換體位，每1~2h/次，避免膝下墊枕過(guò)度屈髖，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。
2）臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及趾關(guān)節的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)，必要時(shí)對小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，防止靜脈血栓形成。
3）盡早下床活動(dòng)是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。
4）需長(cháng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。
5）低脂飲食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥膩食品。
6）保持大便通暢，多食纖維素豐富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要時(shí)用開(kāi)塞露、麻仁軟膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。
7）戒煙——煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流。
8）勿使用過(guò)緊衣物：如腰帶、緊張內衣，避免血液瘀滯。
9）應用彈力襪及氣壓治療儀；也可以抬高雙下肢，以利于靜脈回流。
10）高危病人（血液呈高凝狀態(tài)）應適當服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。
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