泵療法中的核心——基礎率設置
基礎率設置是胰島素泵治療的核心，良好的基礎率設置是實(shí)現血糖平穩和生活自由度的關(guān)鍵。
初始劑量設置
在之前的講解中有詳細介紹，不再贅述。
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基礎率的比例
采用基礎胰島素泵治療要選擇一個(gè)合適的基礎率比例。對大多數患者來(lái)說(shuō)，基礎和大劑量的比率是 1:1。
病程在五年之內、偏瘦、喜歡進(jìn)食高碳水化合物飲食的患者可以設置較低的比例，而患者存在胰島素抵抗、喜歡進(jìn)食低碳水化合物飲食等情況下應設置較高的比例。
基礎率的分段
胰島素泵的基礎率設置之所以可以做到接近生理方式的模擬，是因為胰島素泵可以設置 24 段甚至 48 段的基礎率，每段基礎率最小的精度可達到 0.05U/h，這是普通的基礎胰島素模擬不了的，尤其是夜間無(wú)癥狀低血糖或黎明現象明顯的糖尿病患者。
將基礎率設置為一段還是多段患者本身的β細胞功能是非常重要的參數，殘存β細胞功能好的患者可設置為一段，而β細胞功能差或存在內源或外源升糖激素作用的患者應根據血糖波動(dòng)規律靈活設置為多段，基礎率分段多少本質(zhì)是機體升血糖激素等因素的病理生理改變。
部分血糖變化毫無(wú)規律脆性的糖尿病患者可設置為最小的基礎率，有利于減少原來(lái)基礎的干擾，尋找最佳的基礎率。
基礎率分段常用六段法。趙曉龍老師根據工作經(jīng)驗，在六段法的基礎上，摸索出適用于大部分 1 型糖尿病患者的九段法。
九段法使用最重要是：
基于餐后 2 h 跟餐前血糖比調整大劑量：上升在 1.7～3.3 mmol/L 之間比較合適， 若飲食不變，小于 1.7 mmol/L 選擇減少大劑量，大于 3.3 mmol/L 則采用增加大劑量。
餐后 2 h 與下一餐前血糖調整基礎率：血糖應下降到餐前血糖或目標血糖范圍，下降超過(guò) 3.3 mmol/L 或低于目標餐前血糖范圍減少基礎率，再或血糖高于目標血糖范圍或繼續上升增加基礎率，每次基礎率調整可增減 10～20%。
基礎率的精細調整
基礎率調整的原則
首先調整夜間基礎率，比較不同時(shí)間段的血糖值和或動(dòng)態(tài)血糖監測值來(lái)評估夜間控制，根據每個(gè)時(shí)間段（睡前到零點(diǎn)，零點(diǎn)到凌晨 3 點(diǎn)，凌晨 3 點(diǎn)至上午 7 點(diǎn)）的血糖上升或下降模式來(lái)調整基礎率（30 mg/dL, 1.7 mmol/L)。
基礎率開(kāi)始調整的時(shí)間應該設置在血糖上升或下降之前的 1～2 個(gè)小時(shí)，血糖上升增加 10～20% 基礎率，血糖下降減少 10～20% 基礎率。
跳餐實(shí)驗法
分時(shí)間段跳餐，包括早餐到午餐前，午餐到晚餐前，晚餐到睡覺(jué)前，睡覺(jué)前到早晨。
需要注意的是：每次跳餐不打大劑量不進(jìn)餐，同時(shí)保證距上次大劑量注射至少 5 個(gè)小時(shí)，離上次進(jìn)食至少 3 個(gè)小時(shí)。
且要求起始血糖在合理的控制范圍，如 5.6-8.3 mmol/L，注意這一天患者沒(méi)有特別的強體力活動(dòng)，中重度的低血糖和應激。每隔 1-2 h 記錄指尖血糖（或在夜間測 0、4、8 h 血糖）。
圖 3 為跳餐實(shí)驗方法
餐后至餐前法
通過(guò)比較餐后兩小時(shí)的血糖和下一餐前的血糖來(lái)評估基礎輸注速率（僅評估餐后與下一頓餐前的基礎率），餐后 2 小時(shí)的血糖值應比餐前高 30-60 mg/dL(1.7～3.3 mmol/L)，餐后 2 小時(shí)血糖值應穩步下降至下一餐前的目標范圍。
如果血糖值下降超過(guò) 60 mg/dL(3.3 mmol/L) 或低于血糖目標范圍，則降低 10～20% 的基礎輸注率；如果血糖值下降小于 30 mg/dL(1.7 mmol/L) 保持不變或上升，則提高 10～20% 的基礎輸注率。
注意指導患者不要在兩餐之間進(jìn)餐和不要糾正餐后高血糖。
利用動(dòng)態(tài)血糖監測調整基礎率
回顧性血糖監測調整基礎率是在事后回顧，監測過(guò)程血糖結果不會(huì )影響患者的預后。
實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監測有助于及時(shí)調整基礎率，可設置低血糖報警，避免嚴重低血糖導致后續一天的基礎率節律紊，比較適合脆性糖尿病患者。
缺點(diǎn)在于實(shí)時(shí)結果可影響病人情緒和行為，不適合有焦慮情緒的患者。
有些患者實(shí)時(shí)看到血糖會(huì )自動(dòng)采取措施糾正血糖，如過(guò)量進(jìn)餐等，不利于尋找血糖變化規律，此外過(guò)度焦慮的狀態(tài)也會(huì )影響血糖波動(dòng)。
通過(guò)回顧性血糖監測和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監測調整基礎率各有優(yōu)勢，應根據患者情況靈活選擇。
本文僅代表作者個(gè)人觀(guān)點(diǎn)。
本文由復旦大學(xué)附屬華山醫院內分泌科趙曉龍副教授撰寫(xiě)。
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