微
案例
李大爺近半年有反復發(fā)作的胸悶、暈厥，至地段醫院等多家醫院看病，行頭顱CT及MRI檢查均未見(jiàn)異常，到底是什么問(wèn)題呢?
近兩天又有暈厥發(fā)作一次，于是到附近的上海德濟醫院去就診，醫師經(jīng)詳細的病史采集，體格檢查后考慮暈厥原因為心源性暈厥，予心電圖檢查。檢查結果為：三度房室傳導阻滯。一個(gè)心電圖結果使李大爺的暈厥原因豁然開(kāi)朗。
什么是三度房室傳導阻滯
三度房室傳導阻滯又稱(chēng)完全性房室傳導阻滯，是指由于房室傳導系統某部分的傳導能力異常降低，所有來(lái)自心房的激動(dòng)都不能下傳而引起完全性房室分離。
臨床表現有哪些
三度房室傳導阻滯患者在50歲以上較多，年輕患者中完全性房室傳導阻滯以暫時(shí)性的較多。男性患者較女性多。
三度房室傳導阻滯時(shí)，心房與心室的時(shí)相關(guān)系分離，心房對心室收縮的輔助泵作用喪失，導致心排血量下降。
在先天性完全性房室傳導阻滯中，心室節奏點(diǎn)常在房室束分叉以上，心室率較快，并且能隨著(zhù)體力活動(dòng)而增加。心肌功能較好，心排血量容易增大，所以這類(lèi)患者常無(wú)明顯癥狀。
在后天性完全性房室傳導阻滯患者，大多數在休息時(shí)可無(wú)癥狀，或有心悸感。在體力活動(dòng)時(shí)可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短。
如心室率過(guò)于緩慢，尤其是心臟同時(shí)有明顯的缺血或其他病變，或并發(fā)于廣泛急性心肌梗死或嚴重急性心肌炎者，則癥狀可較重，可出現心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應遲鈍或神志模糊，進(jìn)而發(fā)展為暈厥(發(fā)生率可達60%)、阿-斯綜合征。
如何確診三度房室傳導阻滯
那么做什么檢查能發(fā)現有三度房室傳導阻滯呢？一般行心電圖檢查就能發(fā)現。典型心電圖特點(diǎn)為：
心房(P)與心室(QRS)各自激動(dòng)，互不相干，呈完全性房室分離。P-R間期不固定，心房率快于心室率。
心房節律可以為竇性心律、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。
心室節律可以為房室交接性逸搏心律(QRS波正常)，心室率40～60次/min或室性逸搏心律(QRS寬大畸形)，心室率20～40次/min。心室律一般規則，亦可不規則。
下面是一張典型三度房室傳導阻滯的心電圖圖形：
如何治療三度房室傳導阻滯
三度房室傳導阻滯是一種嚴重而又危險的心律失常，必須及時(shí)積極處理。
一方面積極尋找病因，并針對病因治療，如及時(shí)控制各種感染性疾病、糾正電解質(zhì)紊亂、治療洋地黃藥物中毒、心肌炎、心肌病等原發(fā)病;另一方面針對房室傳導阻滯進(jìn)行治療。
1.應用提高心室率和促進(jìn)傳導的藥物
2.人工心臟起搏治療
安裝永久性起搏器前必須排除由其他可逆性因素導致的心律失常。 可逆性因素包括：電解質(zhì)紊亂、長(cháng)期服用減慢心率藥物、下壁心梗所致的緩慢性心律失常、心肌炎、糖尿病、甲狀腺功能異常、代謝綜合征等。
當這些可逆性因素去除后，房室傳導阻滯往往可以消失。 確定是不可逆因素造成的房室傳導阻滯時(shí)，如高齡、先天性心臟病、心肌炎后遺癥、手術(shù)損傷、外傷等，根據心電圖明確診斷后，可以行起搏器植入治療。
起搏器是一種植入人體的醫用電子儀器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，通過(guò)起搏導線(xiàn)(人工電路)代替發(fā)生故障的人體導線(xiàn)刺激心臟，模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導，維持正常的心臟跳動(dòng)。
籠統來(lái)說(shuō)起搏器可分為單腔、雙腔、三腔起搏器。房室傳導阻滯的病人，如經(jīng)濟條件許可，最好安裝雙腔起搏器，這樣接近正常的心房先收縮、心室后收縮的功能。但如果經(jīng)濟困難，單腔起搏器也能救命。如果合并心衰，可考慮安裝三腔起搏器。
植入永久性起搏器的適應癥包括：
伴有臨床癥狀的任何水平的高度或完全傳導阻滯;
束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室阻滯，有癥狀者;
病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導阻滯，心室率經(jīng)常低于50次/分，有明確臨床癥狀，或是間歇發(fā)生心室率低于40次/分，或由動(dòng)態(tài)心電圖顯示有長(cháng)達3秒的RR間期(房顫患者長(cháng)間歇可放寬至5秒)，雖無(wú)癥狀，也應考慮起搏器植入;
有竇房結功能障礙或/及房室傳導阻滯的患者，因其他情況必須使用減慢心率藥物時(shí)，為保證適當的心室率，應植入起搏器。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是當心率低于某一標準，或心率不是低于該標準但又明顯臨床癥狀(暈厥、乏力、意識喪失等)，需要起搏器治療。
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