【南京總醫院腎臟科樂(lè )偉波】
【適用人群】：糖尿病及糖尿病腎病
隨著(zhù)我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展和城市化進(jìn)程的加快，人們的生活方式與飲食習慣均出現顯著(zhù)變化。在此期間，國民的肥胖率也日益增長(cháng)，體力活動(dòng)水平不斷下降。這些因素使得在過(guò)去幾十年中，我國的糖尿病患病率大幅增長(cháng)，據估計目前有 1 億多人患有糖尿病。
糖尿病腎病是糖尿病病人后期最重要的合并癥之一。 由于國人糖尿病日漸增加，糖尿病腎病變也愈來(lái)愈普遍。作為腎臟科醫生，我對糖尿病腎病的最深刻的印象莫過(guò)于一個(gè)55歲左右的男性糖尿病腎病的病人了。大約是在9年前，我在住院部18病區工作，有個(gè)臨床表現為腎病綜合征的病人被確診為糖尿病腎病。此后的2年內這個(gè)病人在18病區內住了6次院。確診時(shí)血肌酐僅比正常值稍高一點(diǎn)，但每次住院時(shí)血肌酐都明顯上升一次，眼睛的視力也越來(lái)越差。最后一次住院已經(jīng)需要透析治療了，眼睛視力也差到幾乎看不清楚東西。我們有個(gè)醫生在總結這個(gè)病例的時(shí)候說(shuō)道 “糖尿病腎病真是以看得見(jiàn)的速度進(jìn)入尿毒癥”。
也許一個(gè)病例并不能說(shuō)明什么，下圖是我們分析的414例糖尿病腎病病人的預后（進(jìn)入尿毒癥的情況）。如下圖所示，確診糖尿病腎病后5年后將有高達61%的病人會(huì )進(jìn)入到尿毒癥期（CKD 5期）。這是一個(gè)多么恐怖的數據，要知道通常而言IgA腎病和狼瘡性腎炎等常見(jiàn)腎病確診后5年進(jìn)入尿毒癥的機會(huì )僅5%左右。
糖尿病腎病進(jìn)入尿毒癥的風(fēng)險。橫坐標顯示確診后的時(shí)間，縱坐標為腎臟生存率（就是沒(méi)有進(jìn)入尿毒癥期病人的比例）。確診時(shí)100%的病人沒(méi)有進(jìn)入到尿毒癥期，5年后僅僅剩下39%的病人沒(méi)有進(jìn)入到尿毒癥期。也就是說(shuō)5年后61%的病人進(jìn)入了尿毒癥期。此處的尿毒癥期指eGFR < 15="">
為什么糖尿病腎病會(huì )以這么快的速度進(jìn)入尿毒癥期？ 本質(zhì)上而言還是因為缺乏有效的治療藥物。糖尿病一旦進(jìn)入到腎病，特別是大量蛋白尿（腎病綜合征）階段，沒(méi)有特別好的藥物能夠逆轉這一病變。盡管我們知道發(fā)現患糖尿病后如果發(fā)現的早，通過(guò)各種方法控制好血糖，可以預防出現糖尿病腎病的并發(fā)癥。我們也知道目前國民大眾對糖尿病等慢性病的觀(guān)念是還是比較落后的。印象中醫學(xué)常識教育在我們國家的九年義務(wù)教育中基本上沒(méi)有。有的病人覺(jué)得糖尿病就是血糖高一點(diǎn)，沒(méi)有什么不舒服，高點(diǎn)就高點(diǎn)，不當回事；還有的病人覺(jué)得一吃上藥就不能停，存在僥幸心理；也有人覺(jué)得天天吃藥麻煩，不愿意服藥，認為等到有不舒服，甚至有了糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥再開(kāi)始服藥也不遲。很多人絕對不知道等出現了癥狀再用藥，大多情況是無(wú)力回天。作為醫生，我們也很無(wú)奈。
好消息是現在我們又多了一個(gè)對付糖尿病和糖尿病腎病的利器：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑。SGLT2抑制劑（達格列凈等藥物）的降血糖原理說(shuō)白了就是讓血糖從尿液中排除體外（如下圖所示）。血液中葡萄糖本來(lái)就能夠自由濾過(guò)腎小球進(jìn)入腎小管的。人體的腎臟的功能之一就是在腎小管回收利用這些葡萄糖。人體回收葡萄糖的辦法就是通過(guò)腎小管細胞表面的鈉-葡萄糖共轉運蛋白來(lái)實(shí)現的。如果用藥物抑制了腎臟的鈉-葡萄糖共轉運蛋白后，葡萄糖就不能被重新吸收入血，就會(huì )從尿液中大量排出，從而達到降低血糖的作用。
鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑的降血糖原理：抑制鈉-葡萄糖共轉運蛋白后，葡萄糖就不能被重新吸收入血，因而從尿液中排出。
更好的消息是2017年3月 阿斯利康中國宣布國家食品藥品監督管理總局正式批準糖尿病治療創(chuàng )新藥“達格列凈片”可作為單藥治療用于2型糖尿病成人患者改善血糖控制。由此達格列凈將成為在我國上市的首個(gè)鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑。最遲6月初我們將開(kāi)始使用這個(gè)藥物。后續一連串的此類(lèi)藥物也將隨之而來(lái)。
降血糖的藥物有很多，為什么樂(lè )醫生會(huì )特別關(guān)注SGLT2抑制劑呢？ 原因很簡(jiǎn)單：SGLT2抑制劑除了能夠降低血糖、降低心血管事件（冠心病、腦卒中等）、降低體重、降低血壓等之外，它還能像ACEI和ARB類(lèi)的降壓藥物一樣延緩糖尿病腎病病人進(jìn)入尿毒癥的速度。至于SGLT2抑制劑對糖尿病腎病的腎臟保護作用及其相關(guān)副作用，哪些情況下能用，哪些情況下不能用，下周再詳談。
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